NIVEL LUGAR DE CIRCUNFERENCIA LACTANCIA EXAMEN DE TIPO DE RIESGO DE TIPO DE

EDUCATIVO ATENCIÓN PUEBLO INDÍGENA / ETNIAS DISCAPACIDAD, TIPO CEFÁLICA MATERNA

Nº GESTAS
MAMAS LA EMBARAZADA DIAGNÓSTICO
1. Inicial 1. Consultorio 1. Akawaio 14. Gayón 26. Piapoco (Chase) 39. Wayúu (Guajiro) 1. Mentales 1. Normal 1. Materna 1ra hora (iniciación) 1. Nulípara Realizado: 1. Bajo Riesgo 1. Caso Sospechoso
2. Primaria 2. Hogar 2. Añú (Paraujano) 15. Guanono 27. Piaroa (Wotjuja) 40. Yabarana 2. Visuales 2. Materna Exclusiva 1. Si 2. No 2. Alto Riesgo
2. Microcefalia 2. I Gesta 2. Caso Probable
3. Secundaria 3. Salud Escolar 3. Arawak (Lokono) 16. Hoti 28. Puinave 41. Yanomami (Shiriana, 3. Auditivas 3. Materna + Biberon Resultado:
4. Ayamán 17. Inga 29. Pumé (Yaruro) Guaica,Waika) 3. Macrocefalia 3. II Gestas 3. Caso Confirmado
4. Técnico Medio (Escuela) 4. Dolor 4. Materna + Complementaria 3. Normal
5. Baniva 18. Japreria 30. Putumayo 42. Yek´uana (Makiritare) 4. III Gestas 4. No Aplica
5. Educación 4. Salud laboral 5. Voz y habla 5. Solo con Formula 4. Con alteración
Especial (Trabajo)
6. Baré 19. Jivi (Guajibo, Amorua, Sikwani) 31. Sáliva 43. Yeral (Flengatu)
6. Cardiovascular y Respiratorio 6. Solo Complentaria 5. IV Gestas y +
7. Barí 20. Kari´ña 32. Sanemá (Sanuma) 44. Yukpa CITOLOGÍA
6. Universitaria 5. Círculo de 8. Catmensa 21. Kuiba 33. Sape 45. Blanco ó Criollo 7. Hematológica e Inmunológica PUERPERIO
7. Ninguno Embarazadas 8. Genitourinaria y Reproductora (PESQUISA)
9. Chaima 22. Kurripako (Baniwa,Wakuénai) 34. Timoto Cuicas 46. Afrodescendiente
6. Círculo de 10. Chiriana 23. Mako 35. Tomusa 47. Mestizo 9. Digestivo, metabólico y endocrino Realizadas: 1. Inmediato < 24 horas
Abuelos 11. Cubeo 24. Mapoyo (Wanai) 36. Uruak (Arutani) 48. Otros 10. Neuro músculo-esqueléticos 1. >3 años realizada 2. Mediato < 40 dias
7. Otros 12. Cumanagoto 25. Pemón (Taurepan, Arekuna, 37. Warao 11. Piel y otras estructuras 2. <3 años realizada
13. Eñepá (Panare) Kamarakoto) 38. Warekena 3. Tomada Normal
4. Tomada Alterada
Resultado:
5. Normal
6. Con alteración

1. Fecha: 12 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 14.1 14.2 15.1 15.2 15.3 15.4 16.1 16.2 17 18 19 20
DÍa_________ Mes__________ Año____________

CITOLOGÍA REALIZADA/ RESULTADO (PESQUISA)

EXAMEN DE MAMAS REALIZADO/ RESULTADO
REFERENCIA (R) / CONTRAREFERENCIA(C)

EMBARAZADA POR SEMANA GESTACIÓN

2. Establecimiento de Salud:
Sistema de

TIPO DE RIESGO DE LA EMBARAZADA

Información de

EMBARAZADAS SEGÚN N° GESTAS

LACTANCIA MATERNA EN <2 AÑO
Salud 3. Nombre del Médico ó Profesional:

SEXO/EDAD

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

DIAGNÓSTICO
CONDUCTA SEGUIDA Y/O

DISCAPACIDAD, SEGÚN TIPO

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
4. Nombre Enfermera o Auxiliar:
(ver lista de código de
TRATAMIENTO

PUEBLO INDÍGENA / ÉTNIA

diagnósticos priorizados)
SIS 02 EPI 10

TIPO DE DIAGNÓSTICO
5. Lugar de Atención:

SANO SÍ (1) NO (2)

6. ASIC: TIPO DE CONSULTA SEÑALE:

PUERPERIO
REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (P=Primera) - ENTREGADO (E)

MUERTE
(S=Sucesiva) ó (X=Asociado) - CANTIDAD

TALLA
7. 8. 9. 10. 11.

PESO
Dirección de la Residencia - PRESENTACIÓN
Fecha de F M
NºC C.I. (V, E, I) Nombres y Apellidos
Nacimiento (Comunidad, Calle, N° casa, Teléfono)

10

11

12
 1. Fecha: 12 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 14.1 14.2 15.1 15.2 15.3 15.4 16.1 16.2 17 18 19 20

CITOLOGÍA REALIZADA/ RESULTADO (PESQUISA)

DÍa_________ Mes__________ Año____________

EXAMEN DE MAMAS REALIZADO/ RESULTADO

REFERENCIA (R) / CONTRAREFERENCIA(C)

EMBARAZADA POR SEMANA GESTACIÓN

2. Establecimiento de Salud:
Sistema de

TIPO DE RIESGO DE LA EMBARAZADA

Información de

EMBARAZADAS SEGÚN N° GESTAS

LACTANCIA MATERNA EN <2 AÑO
Salud 3. Nombre del Médico ó Profesional:

SEXO/EDAD

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

DIAGNÓSTICO
CONDUCTA SEGUIDA Y/O

DISCAPACIDAD, SEGÚN TIPO

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
4. Nombre Enfermera o Auxiliar:
(ver lista de código de
TRATAMIENTO

PUEBLO INDÍGENA / ÉTNIA

diagnósticos priorizados)
SIS 02 EPI 10

TIPO DE DIAGNÓSTICO
5. Lugar de Atención:

SANO SÍ (1) NO (2)

6. ASIC: TIPO DE CONSULTA SEÑALE:

PUERPERIO
REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (P=Primera) - ENTREGADO (E)

MUERTE
(S=Sucesiva) ó (X=Asociado) - CANTIDAD

TALLA
7. 8. 9. 10. 11.

PESO
Dirección de la Residencia - PRESENTACIÓN
Fecha de F M
NºC C.I. (V, E, I) Nombres y Apellidos
Nacimiento (Comunidad, Calle, N° casa, Teléfono)

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