VENTILACIÓN MECÁNICA

Dr. Marco Silva

Residente de Anestesiología
Instructor Fundación Salamandra

Dra. Mónica Vargas

Anestesióloga Intensivista
Fundación Valle del Lili

El objetivo de la respiración es proveer oxigeno a las células y eliminar el dióxido de

carbono producido durante el metabolismo celular, para lo cual utiliza los pulmones que
son el sitio donde se realiza el intercambia gaseoso y el sistema circulatorio que se
encarga de transportar estos gases a todo el organismo y de vuelta nuevamente a los
pulmones.

Para poder llevar acabo esta función de intercambio los pulmones se deben realizar un
trabajo conocido como ciclo respiratorio, en el cual gracias a los cambios de presiones y
de volúmenes entre las diferentes cavidades se generan diferencias de gradientes que
permiten que el aire viaje del sitio de mayor presión a uno de menor presión, durante este
ciclo, en un paciente que esta respirando espontáneamente las presiones que se generan
en el tórax son siempre negativas.

A diferencia de la respiración espontánea, en la VM es una maquina la que se encarga

durante la fase inspiratoria de inflar los pulmones mediante la utilización de presión
positiva que obliga al aire a entrar al pulmón, generando en el tórax presiones positivas,
siendo la espiración un fenómeno pasivo dependiente de las características viscolelasticas
de los tejidos.Y aunque es la presión positiva la responsable por los efectos benéficos de
la ventilación mecánica, lo es también por sus efectos adversos, por tanto para utilizar
adecuadamente la VM se requiere un conocimiento tanto de los efectos fisiológicos
benéficos como de los adversos.

Debido a que se requiere de un flujo de gases para que se realice el intercambio gaseoso
se debe tener en cuenta la ecuación del movimiento donde es el gradiente de presiones el
que determina el flujo de aire, y es este quien finalmente produce el cambio de volumen
en el pulmón, por tanto la presión requerida para inflar los pulmones dependerá de la
resistencia, la distensibilidad, el volumen corriente ( Vc ), y el flujo inspiratorio

EFECTOS FISIOLÓGICOS SOBRE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICA

Efectos pulmonares

La presión positiva expande alvéolos que estaban siendo prefundidos, pero no ventilados,
con lo que se disminuye en shunt fisiológico, pero debido al aumento en las presiones de
la vía aérea, empeora el shunt anatómico (porque fuerza la sangre a pasar por el defecto
en vez de la vasculatura pulmonar), si se mantienen presiones inspiratorias mayores que
la presión de apertura se van a expandir alvéolos que estaban colapsados y si se dan
presiones espiratorias mayores que las presiones de cierre se va a prevenir el colapso.

Con respecto a las atelectasias estas pueden ser favorecidas por concentraciones altas de
O2 ( atelectasias por reabsorción), volúmenes ventilatorios bajos, u obstrucción por
secreciones

Otro efecto importante de la ventilación con presiones positivas es el barotrauma y la

lesión pulmonar, que se pueden disminuir manteniendo presiones pico bajas, y
frecuencias respiratorias dentro de límites normales, las cuales al estar alteradas también
pueden variar la concentración sanguínea de CO2 ( hiper o hipoventilación ) y con esta el
pH sanguíneo.

La toxicidad por oxigeno esta determinada principalmente por la concentración y el

tiempo de uso, tradicionalmente FIO2 > 0.6 y duración > 48h

Efectos cardiovasculares

Al haber aumento en la presión torácica hay una disminución en el retorno venoso que
baja la precarga y disminuye el gasto cardiaco, por lo que cuando se utilizan presiones
ventilatorias altas se debe asegurar un volumen vascular adecuado, y si es necesario
vasopresor, para evitar caídas bruscas en el gasto

Efectos renales

Al disminuir el gasto cardiaco disminuye la presión de perfusión renal, disparando

mecanismos compensadores que aumenta la secreción de vasopresina y disminuyen la de
péptido natriurético auricular, estos mecanismos, sumados a la sobrecarga hídrica
frecuente en estos pacientes, a que no hay perdidas por evaporación respiratoria y por
supuesto a la disminución del gasto urinario, se produce retención de líquidos y edemas

Efectos gastrointestinales

A la disminución del gasto se le suma la disminución en el flujo portal, lo que causa

mayor riesgo de ulceras gástricas por estrés.
Si a los pacientes se les da suplencia nutricional se puede producir sobrealimentación que
aumenta el catabolismo produciendo un exceso de CO2, que genera un aumento en los
requerimientos ventilatorios para poder eliminar esta carga extra

Efectos neurológicos

La disminución del retorno venoso aumenta la presión intracraneana, y la disminución

del gasto cardiaco disminuye la presión de perfusión cerebral, lo cual pone en riesgo el
tejido neuronal, sobretodo en pacientes con trauma cráneo encefálico
VENTILADORES Y MODOS VENTILATORIOS

Como todo en la medicina los ventiladores no han sido ajenos a la impresionante y

acelerada evolución tecnológica y científica, que los ha hecho pasar de ser dispositivos
grandes y obsoletos que ventilaban a mediante la generación de presiones negativas
alrededor del tórax, por ventiladores neumáticos en los que la presión necesaria para
ventilar se obtenía de los mismos gases suministrados al paciente, y en los que las
variables de medición y control eran pocas. A los actuales ventiladores de última
tecnología, donde se pueden manejar infinidad de variables, controlar un sinnúmero de
parámetros, además de visualizar las curvas de las distintas variables y hasta tener datos
de monitoria invasiva ( Fig. 1A – 1B ).
Para entender como funcionan los ventiladores actuales hay que tener presente que es un
microprocesador interno el que se encarga del control de las válvulas inspiratorias y
espiratorias, así como de procesar la información proveniente del sistema y controlar las
variables según los valores que se hallan establecido, y es el conocimiento de estas
variables lo que asegura el uso racional de los ventiladores, permitiendo ajustarlos a las
necesidades del paciente

Variables de control

Es el mecanismo que el ventilador utiliza para producir la inspiración al manipular una

variable, la cual se mantiene constante sin importar que las condiciones del pulmón
cambien.

Estas variables pueden ser: volumen, presión flujo o tiempo, y son representadas
mediante curvas que el ventilador genera a partir de su medición

Las curvas originadas pueden tener cuatro formas diferentes: rectangular, exponencial
(creciente o decreciente), sinusoidal, rampa (ascendente o descendente)
Respiración controlada por volumen
La forma de la onda de volumen se mantiene constante (el Vc es constante).
En ciertos pacientes con patologías pulmonares restrictivas el intentar alcanzar estos
valores puede generar baro y volutrauma (SDRA)

Respiración controlada por presión

La forma de la onda de presión se mantiene constante

Respiración controlada por tiempo

Las curvas de presión, volumen y flujo se alteran con los cambios en las características
del pulmón

Variables de fase

Es la forma como el ventilador ejecuta cada una de las fases del ciclo respiratorio
(inspiración y espiración), es decir que estas variables son las encargadas de iniciar,
mantener y terminar cada fase del ciclo

Disparo

Es la variable que permite el inicio de la inspiración, es decir el cambio de espiración a

inspiración
Se puede programar al ventilador para que inicie la inspiración al pasar un determinado
tiempo (disparo por tiempo), o cuando detecte una señal del paciente que puede ser un
cambio en la presión de la vía aérea (disparada por presión, y el nivel de detección se
denomina sensibilidad), o en el flujo (disparada por flujo, tiene la ventaja de imponer
menor trabajo respiratorio)

Limite

Es la variable que detiene la inspiración al ser alcanzada y que nunca puede ser superada
La inspiración puede ser detenida (limitada) al llegar a cierta presión, volumen o flujo

Ciclado

Es la variable que finaliza la inspiración permitiendo la apertura de la válvula espiratoria,

para que de manera pasiva el flujo espiratorio comience
La fase inspiratoria puede terminar una vez se alcanza determinada presión (ciclado por
presión), cuando el flujo ha caído a cierto limite (ciclado por flujo), o cuando ha
transcurrido un tiempo determinado.

No siempre la inspiración termina una vez se alcanza la variable que hace ciclar al
ventilador, a veces se puede programar un lapso de tiempo, donde no hay flujo pero la
válvula espiratoria esta cerrada, esto es lo que se conoce como pausa inspiratoria y se
utiliza para tratar de redistribuir mejor el aire

Variables condicionales

Aquellas manejadas por los algoritmos y los microprocesadores del ventilador

TIPOS DE RESPIRACIÓN

Depende de la distribución del trabajo respiratorio entre el paciente y el ventilador

Mandatoria
Disparada, limitada y ciclada por el ventilador, (todo el trabajo es realizado por este)
Asistida
Disparada por el paciente, pero limitada y ciclada por el ventilador
Espontáneo
El disparo, el limite y el ciclado son dados por el paciente (paciente hace todo el trabajo)

MODOS VENTILATORIOS

Son originados por la interacción entre el paciente y el ventilador, y el tipo de soporte va

a depender de la respuesta que el ventilador tenga frente a los esfuerzos respiratorios

Ventilación mecánica controlada ( CMV )

El ventilador ignora los esfuerzos inspiratorios y realiza todo el trabajo, por lo que se
requiere un paciente bajo sedación profunda y algunas veces relajado
La variable que inicia el ciclo respiratorio (control) puede ser el volumen o la presión
(esta ultima cuando se quiere proteger al pulmón de presiones altas)

Ventilación asisto-controlada ( A/C )

Le permite al paciente iniciar la inspiración, asistiéndolo para alcanzar los límites

establecido, por tanto todas las respiraciones son de la misma magnitud (tanto las
asistidas como las controladas). Si el paciente no tiene esfuerzos inspiratorios, se pueden
proporcionar ventilaciones controladas, tiene como gran ventaja que no requiere
relajación ni niveles altos de sedación
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada ( SIMV )

Provee ventilaciones mandatorias, que se pueden acoplar con los esfuerzos del paciente,
además de permitir respiraciones espontáneas entre ellas
El disparo puede ser por flujo o por presión, el control por presiones o por flujos

Ventilación con presión soporte ( PSV )

El paciente inicia la respiración y el ventilador soporta la presión hasta alcanzar el limite,

terminándola cuando el flujo pico ha caído a < 25%
Permite ayudar a vencer la carga impuesta por el sistema respiratorio por lo que se usa
frecuentemente con la SIMV para soportar las respiraciones espontáneas

Presión positiva continua en la vía aérea ( CPAP )

Consiste en aplicar un nivel constante de presión positiva durante todo el ciclo

respiratorio
Se utiliza frecuentemente e la ventilación mecánica no invasiva, ya que ayuda a disminuir
las atelectasias y a promover la fuerza muscular

PARÁMETROS INICIALES DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Tener formulas de “cocina” que permitan fijar los parámetros ventilatorios iniciales en
todos los pacientes y en todas las condiciones es imposible, ya que para esto se necesita
conocer datos tan importantes como las enfermedades de base y adaptaciones fisiológicas
principalmente pulmonares que el organismo ha producido en respuesta a la injuria. Sin
embargo, si se pueden tener pautas que nos ayuden a orientar, dependiendo de los
objetivos que estemos buscando, los parámetros ventilatorios iniciales

Modo

Hay poca evidencia sobre cual debe ser el modo inicial ideal, pero lo que se debe tener en
cuenta es que se debe proveer un soporte ventilatorio completo, por lo que se requiere un
nivel de sedación que asegure la sincronía del paciente y del ventilador, esto se puede
lograr con modos controlados por volumen o por presión (si se quiere proteger de
presiones altas) y a medida que se logre estabilizar al paciente y conocer su mecánica
pulmonar se puede pasar a modos como el AC o SIMV, garantizando siempre un nivel
de soporte que reduzca al mínimo los esfuerzos respiratorios espontáneos

Volumen y presión

Debido al riesgo de lesión pulmonar que esta directamente relacionado con la presión,
principalmente la presión de meseta, y que estas depende del volumen corriente que se
ajuste (entre 8 y 10 ml/Kg de peso ideal) estos deben fijarse teniendo en mente el
mantener presiones de meseta < 30 cmH2O (por ejemplo las patologías restrictivas se
ventilan con Vc bajos)
Patrones de flujo y tiempos ventilatorios

Se prefieren generalmente flujos de patrón desacelerante que permiten una mejor

distribución del Vc, aunque los patrones cuadrados también son validos
Mas que los tiempos lo que se debe ajustar es una relación Ins : Esp que permita tiempos
inspiratorios y espiratorios adecuados evitando el atrapamiento aéreo

Frecuencia

Depende del volumen corriente escogido, la mecánica pulmonar del paciente (patrones
restrictivos u obstructivos) y del objetivo del PaCO2

Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) y PEEP

La FIO2 se debe fijar inicialmente en el máximo e ir disminuyendo dependiendo de la

oximetria y los gases arteriales. La PEEP se puede fijar inicialmente en 5 cmH2O para
compensar la perdida en la capacidad funcional residual, pero teniendo cuidado con las
alteraciones hemodinámicas que esto pueda originar, frente a las cuales se debe
descontinuar.

CURVAS RESPIRATORIAS DE LOS DIFERENTES MODOS VENTILATORIOS

CMV ASISTO-
ASISTO-CONTROLADO
ASISTO-CONTROLADO

Volumen +
+
Mandatoria Mandatoria Asistidas

-
 SIMV PSV
+ Presió
Presión
Mandatoria
sincró
sincrónica +
Mandatoria

- -

Espontá
Espontánea

CPAP
Presió
Presión
+