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Jf.CCXB)f.9.1.<B)f. -JfU)f.:Nc;f.'vP.LIC}f.
¡Pomacocfza paraíso esconauío áe fos atufes... acogeáora y calurosa!
"Año de la Universalización de la Salud"

ACTA DE SUPERVISIÓN
Expediente N° 004-2020-MGCS-SGDSSP/MDP

1. DATOS GENERALES
NOMBRE O
DENOMINACIÓN
SOCIAL DEL
ADMINISTRADO A.NDILE llJi\ lt.MA (ju1s pf RUC/DNI Jis 387'2qq

UNIDAD FISCALIZABLE i\'�rv DA

HUANCAVELICA ACOBAMBA POMACOCHA

DIRECCION Y/O
REFERENCIA fw· -10 Of t,6DST0

ACTIVIDAD O FUNCION ETAPA

DESARROLLADA 6:inE¡:!.uO �PE-MC.H) I\J
X i REGULAR 1 I LON

TIPO DE SUPERVISION i ESPECIAL 1 ORIENTATIVA Si ESTADO l>Ctl\J>0,<10

INICIO CIERRE
FECHA ·zq t1"<i20?.o < q/72/2020

HORA q:3bO.ro q: '-lo C\.'rl'I

EQUIPO GPS CODIGO h::.2231gG--ca,' 1 MARCA (;.i,.,"flrtllJ SISTEMA 1�<:"S �'i

2. HECHOS O FUNCIONES VERIFICADAS

Presunto incumplimiento Subsanado

Obligación:
0120U\JAN2íl. 11<.lNIUQ/lL N O"'li-'Zo<O- r'OP/A.' ó'2ot'tJ.nt..:Z/l Q\JEAPPJJOOA 1::-Lll.E-6 l>ftf:?JTO bt:
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l'=L 6i=N-C-J1Aoo1Z or: tz.ifs,0 • s rtuPJ cipl'�té'> oc-'3E .ze-,,1..1'Zf\1J. A SE¿,r,e6Au . oi: s...- P-'tS l o.;o:.
<;;C>t..,\'.JCl- o� A<.A.>!;'2'PO f,5u5"> �p¡zf1C-;,l;-t\lS7,c..l).5 'j el '-SO(;,,cf\s, t ,- [-t. ce:.¡z:..,.-, :;
O& pAuL•Tt>fl -5-,J vfhO t2P><-L\J i/

Descripción:
- EL t!Or,.I H'ííl-flOo AruD,t..."<:,NA L\t,j'> �"�pe ISO '-'lc-NTA C..of\) \..O� ,l"Ll"\o � Ni'-C.!é-S(l/U<::,.i,. 'f'll r-11 1','f\. {3"C"T\>P.
5l::"e>4Z-c'bl-'-u<> '" Oé;(l..i?""S•llut::>� 5'o ,oos-, �o 013s,p..,-,,�,SEo U 11uotL<::> lll No1>-n11,,uo oe1. S2E6LAl"'éNTO
b'E-L PE.c..t.>-c:ro U::-c.1sLll.·nvo N"--r.2'18, 1E)I VE-Gt:s.-,01v '"'''E;b17-PL piSa.eS,ouc.; ::,o1.,q:)cs,

Requerimiento de subsanación:

Información para análisis de riesgo:

Medios probatorios:
 :MV:J{ICJ(P}f.LI<D}fJD <DJSPRJ']Jf_L <JYF. ro:M)f.COCJ{Jf.
Jf.COBJf.;M.(BJf. -Ji'U}f.J{Cft'VFLICft
¡(J'omacoclia paraíso esconaufo áe fos aruks. . . acogeáora y caíurosa!
"Año de la Universalización de la Salud"

3. COMPONENTES SUPERVISADOS
N
º
Componentes de la unidad fiscalizable
1--�-'--�-----'��������������-+-�������������----j
Coordenadas Altitud
Longitud Latitud
1
2
3

4. OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO

- ,D.p<:>-yo �E í-'AG-i-.1! Pt"'-" t,.UNtL,PAl.-•P/\o (.c,f.l Bot..SA.S ¡nns11c.¡,.5 {)/>!?/\ /1-c<=•D e,::, $01...q::,t..!,
�(2-f>lll'JlLo.S 'I 111.1 12--bt'Nl<-o..s,

S. OTROS ASPECTOS