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MI PLAN FAMILIAR DE EMERGENCIA

Formato de Llenado Rápido

DATOS GENERALES
Fecha de elaboración: 2 de diciembre 2020

Lugar de elaboración: Distrito Cayna / Prov. Ambo/ Departamento Huánuco

Familia (apellidos): MALPARTIDA ESPINOZA

Nombre (del Jefe(a) de familia): ENCARNACIÓN MALPARTIDA DIEGO

Niños(as): 1
Joven: 2
Nº de miembros que la integran: Adulto: 2
Adulto 2
Mayor:
Total: 7
Domicilio BARRIO SAN PEDRO - JR. EUGENIO FLORES

Referencia (entre que vialidades): CERCA A LA COMISARIA DE CA YNA

Form: 002-LlenPFam/SPC/07/12 Pág. 1

1. ELABORO MAPA DE MI COMUNIDAD INCLUDI MI VIVIENDA
Identifico rutas de evacuación y zona segura externa

N
D

Forrn: 002-LlenPFarn/SPC/07/12 Pág.2

Reviso y Detecto los Riesgos Internos: Marca con una X Según el caso.
Detección de Peligros
Si No
Elntos. V
Cables expuestos (colgando de paredes, techos o pelados)
Caja de Fusibles (sin tapa, mal sujetada, con cables en lugar de fusibles)
x
e: y
'º·-o·-o(1)
Contactos (sin tapa, sobrecargados de aparatos eléctricos)
><
(1)~ Medidor (roto o con otra anomalía)
~o V
.... •CI) Mufa (doblada o fracturada del bajante, etc.)
1/)-
><
-e: w No Breaks (sin tapa, o con cables expuestos)
Soquets (agrietados, sin sujeción)
y
./
Cisternas (sin tapa, con fugas o sin servicio)
e: Fugas de Agua (en llaves, tuberías, tinaco, caja de taza, etc.)
~
:2 -~ Fugas de Agua de Drenaje (tubería, pichanchas, registros, etc.) ><
o (1)
(1) ....
~.... 'e: Letrinas o Fosas Sépticas
><
1/) (1)
e: (/) Registros Sanitarios (sin tapa, fracturados o azolvados) )<
Calentadores "Boiler" (no funciona correctamente, con fugas de gas, corroído o
picados)
Cilindros Portátiles para Gas L.P. (corroídos o picados, con fugas, o mal colocados
<
1/)
(1)
en su base, sin manera! "válvula o llave", confinados "encerrados en cuartos", con
material combustible encima (bolsas de plástico, trapos, basura, etc.) <
-.L'
(9 Conexiones (con fugas, tuercas barridas y/o cuerdas)
(1) '><
"O
Estufa (pilotos tapados o con fugas) ...,,('
e: Mangueras Flexibles "Coflex" (caducados, rotos de la malla de protección, etc.)
'º·¡:; Mangueras Flexibles de Plástico (prohibidos, altamente peligros) K
(1)
y
Regulador de Gas (golpeado, con fugas, etc.)
~....
1/) Tanques Estacionarios para Gas L.P. (corroídos o picados, con fugas, colocados s,(
e:
a nivel del piso)
.V
Tuberías (no anclada Correctamente, golpeada, sin pintura, etc.)
y
Tubo Pictel (mal doblado, fracturado o con fugas)
V-
Válvulas (caducadas, con fugas, etc.)
~
Cornisas que puedan desprenderse y caer
,><
Escalinatas (resbalosas, sin cinta antiderrapante o sin pasamanos, etc.)
X-
Filtraciones o Goteras
1/) Muebles que obstaculicen entradas, pasillos y salidas ><
.......
o
o Muebles u objetos que puedan caer, deslizarse o desprenderse (por efectos de ><
sismos o vientos fuertes )
Sustancias peligrosas que puedan derramarse y contaminar (insecticidas, y.
solventes, blanqueadores, otros productos químicos) ;;,<
Ventanales con cristales que puedan astillarse y caer

Form: 002-LlenP Fam/SPC/07 /12 Pág.3

2. DETECTO Y REDUZCO
Elaboro un Croquis sencillo de mi Casa e identifica vulnerabilidades y zonas seguras

Form: 002-LlenP Fam/SPC/07/12 Pág.4

Analizo y Detecto los Riesgos Externos: Marca con una X según el caso.

Fenómeno
Detección de Peligros Si No
Perturbador
Agrietamiento de Suelo 7--
Derrumbes ./.._
Hundimiento de Suelo 7--
Geológicos
Sismos x
Socavación de Suelo 7<-..
Vulcanismos (caída de ceniza) --;,,{_
Ciclones Tropicales (Tormentas Tropicales y/o
Huracanes) ;<.__
Granizadas ~
Inundación Fluvial (ríos, arroyos, lagunas, etc) ;,1--.
Lluvias Torrenciales y Trombas ¡<.
Mareas de Tormenta (por oleaje del mar) ><
Hidrometeorológicos Nevadas -;,(

Niebla ',,(
Sequías K
Temperaturas Extremas (bajas o altas temperaturas
"golpes de calor") ?<--
Tormentas Eléctricas IX ;(__
Vientos Fuertes (nortes o suradas) l"< ;><_
Accidentes Aéreos x
Accidentes Marítimos (en el mar, ríos, lagunas, etc.) ~
Accidentes Terrestres ;<
Sociorganizativos
Actos de Sabotaje o Terrorismo
Concentraciones Masivas de Población (carnavales,
><
desfiles, ferias, fiestas patronales, otros) 7'
Interrupción de Servicios Vitales (de agua, luz, o
telefonía) ?<

Form: 002-LlenPFam/SPC/07/12 Pág.5

Descripción de actividades que programé y realicé para Reducir el Riesgo a partir de la
detección en el Análisis de Riesgos (Internos y Externos).

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Form: 002-LlenPFam/SPC/07/12
Pág.6
Analizo y Detecto los Recursos Disponibles en un perímetro de 500 metros: Marca con
una X según el caso.
Si No
Recursos
Descripción ..,e__
Centros de Salud .,(
Salud Hospitales (públicos y privados)
<_
Jurisdicción Sanitaria
~
Bomberos
x
Cruz Roja
Policía (federal, estatal, municipal) -/.
Instituciones de J
Protección Civil
y
Emergencia Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA)
/
Secretaría de Marina (SEM AR)
~
Tránsito y Transporte (Delegación)
)C:....._
Brigadas
~
Grupos Voluntarios Cruz Ambar
Comisión Nacional de Emergencias
;<
Arquitecto(s)
Enfermeros( as) ><
y
Técnicos y 1 ngeniero( s)
V'
P rofesionistas Médico(s)
Rescatista ( s)
--/.
Técnico(s) en Urgencias Médicas (TUM) ~
-,(
Albergue(s)
Otros "?<.
Refugio(s) Temporal(es)

F orm: 002-LlenP F am/SPC/07 /12 Pág. 7

3. ORGANIZO Y REALIZO PERIÓDICAMENTE SIMULACROS CON MI FAMILIA

Pasos a seguir para realizar un simulacro:

• Imagino algunas situaciones de emergencias probables en el hogar o nuestra

localidad a partir del Análisis de Riesgos previo y las describo:

Emergencias Hipótesis de emergencias y eventos adversos o imprevistos

Fecha y hora programada:
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J,..._'- ~ e, j J 7 J ?,~ ;,,- J 'l ,'dl~ ,
leu ~~ Íe-« / ,.i_...,{~(,.,.. Fn
V 1

Incendio

Fecha y hora programada:

Inundación

Fecha y hora programada:

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1
Sismo

Fecha y hora programada:

Otro

Form 002-LlenPFam/SPC/07/12 Pág.8

 • Asigno responsabilidades a cada miembro de mi familia.

Nombre del responsable o

Actividad corresponsable (en su ausencia).
Elaboración del Directorio Telefónico para
Casos de Emergencia
Emitir la Señal de Alerta (altavoz,
1cSH~L VtlL (\.1;e_1.,L b., f1<"\C"l{
campanas, silbatos, etc.)
Interrupción inmediata de actividades.

Desconectar aparatos eléctricos, cierre de las ] "til'__ L ,\¡\ n\. ~et\ V, <h. é~f,<\.t?Q..
llaves del agua y gas.

Dirigir la de Evacuación +\elle'."- L. M tl.lQo (~-. c\ú C';;f,~ l.L~

Designación del (los) Punto(s) de Reunión v,~!3\T\.\~- [ ".:::,f ~ '('Is:::, '2 L{:lci..dl ~
Responsable(s) de revisar que no falte r
t., \\Ce r rtLl.ú.u~ f{o.\ \]t~ ~l.i..{,, O\~~
nadie y que todos estén bien
Responsable de Evacuar a niños \)-< q \ <\.L u bSfd\.CcCl e "'tú.d. ~°'
Responsable de Evacuar a persona adulta ,~ $M.fl 11 O.t\-1- vU E,s 1 yU.. l

Responsables de Evacuar a la Mascota

(\ov '.\ l. Mú.lfc..1 h d.q e~ \ z
Responsable de Mochila de Emergencia \-\_ Levt L Ho\~et, H ~ ,~c.e.
Analizamos y Evaluamos

Otras

Form: 002-LlenPFam/SPC/07/12 Pág.9

~-===--~~====--_,__.-=----~
="' ---_-_-_-_-_-_-_-_-_=_-_-_-_-_~_-_-_---=. ~---~

DIRECTORIO TELEFÓNICO PARA CASOS DE EMERGENCIA

Nº TELEFÓNICO
INSTITUCIÓN
C\. ~ (, \ '!. 2. '3 {'S o
r~~ q '6'8 -~-:\-5 'i 1-q
t-5 :¡;,t......1.10

Form: 002-LlenPFam/SPC/07/12 Pág. 10