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Declaración Jurada COVID-19

PROTOCOLO DE COVID-19

CUESTIONARIO

1• ¿ESTUVO EN CONTACTO CON ALGUN CASO SOSPECHOSO?


SI NO TAL VEZ
2• ¿HA TENIDO FIEBRE?
SI NO
3• ¿TIENE O TUVO TOS, DOLOR DE GARGANTA, FALTA DE AIRE O DIFICULTAD RESPIRATORIA?
SI NO
4• ¿CREE QUE TUVO DIFICULTAD EN EL OSFALTO O EN EL GUSTO?
SI NO

TEMPERATURA:

FIRMA:

ACLARACION:

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