Instituto Tecnológico de Oaxaca

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

“2020, Año de Leona Vicario, Benemérita Madre de la Patria”

REG-8510-05 Rev.01

TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICO CAMPUS (1)

FORMATO DE SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL

Lugar (2) Fecha: (3)

C. (4) AT’N: C. (5)

Jefe (a) de la Div. de Estudios Profesionales Coord. de la Carrera de (6)

NOMBRE DEL PROYECTO: (7)

OPCION ELEGIDA: (8)

Banco de Proyectos Propuesta propia Trabajador

PERIODO PROYECTADO: Número de

(9) Residentes (10)

Datos de la empresa:
Nombre:
(11)
Giro, Ramo: Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) R.F.C.
o Sector: (12) Público ( ) Privado ( ) (13)
Domicilio: (14)

Colonia: (15) (16) (17)

C. P E-mail
Ciudad: (18) Teléfono (19)
( num celular)
Misión de la (20)
Empresa:

Nombre del Titular de la (21) Puesto: (22)

empresa:
Nombre del (la) Asesor (a) (23) Puesto: (24)
Externo (a):
Nombre de la persona que firmará el (25) Puesto: (26)
acuerdo de trabajo. Estudiante-
Escuela-Empresa

Datos del Residente:

Av. Ing. Víctor Bravo Ahuja #125 esq.clz Tecnológico.C.P.68030.Oaxaca, Oax.

Tels. (951)5015016. e-mail: jefatura.division@itoaxaca.edu.mx
Página oficial: www.oaxaca.tecnm.mx Número de Registro: RPrIL-072
 Instituto Tecnológico de Oaxaca
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

“2020, Año de Leona Vicario, Benemérita Madre de la Patria”

REG-8510-05 Rev.01

Nombre: (27)

Carrera: (28) No. de control: (29)

Domicilio: (30)

E-mail: (31) Para Seguridad IMSS ( ) ISSSTE ( )

Social acudir
OTROS( )
No. : (32)

Ciudad: (33) Teléfono: (34)

(num celular)

________________(35)_______________
Firma del estudiante

Av. Ing. Víctor Bravo Ahuja #125 esq.clz Tecnológico.C.P.68030.Oaxaca, Oax.

Tels. (951)5015016. e-mail: jefatura.division@itoaxaca.edu.mx
Página oficial: www.oaxaca.tecnm.mx Número de Registro: RPrIL-072
 Instituto Tecnológico de Oaxaca
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

“2020, Año de Leona Vicario, Benemérita Madre de la Patria”

REG-8510-05 Rev.01

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
1. Anotar el nombre del Instituto Tecnológico
2. Anotar el nombre de la ciudad o población y estado donde se encuentra ubicado el Instituto Tecnológico
3. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
4. Anotar el nombre del Jefe de la División de Estudios Profesionales.
5. Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que solicita la Residencia
Profesional.
6. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
7. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
8. Marcar con una “X” según corresponda.
9. Anotar el periodo en el que se desarrollará la residencia profesional.
10. Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
11. Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al estudiante como residente.
12. Anotar el giro, ramo o sector de la empresa.
13. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
14. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
15. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
16. Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
17. Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.
18. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
19. Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
20. Anotar la misión de la empresa.
21. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.
22. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
23. Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor externo.
24. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor externo.
25. Anotar el nombre de la persona que firmará el acuerdo de trabajo.
26. Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará el acuerdo de trabajo. Estudiante- Escuela-Empresa.
27. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
28. Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
29. Anotar el número de control del estudiante.
30. Anotar el domicilio del estudiante.
31. Anotar el correo electrónico del estudiante.
32. Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y número.
33. Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
34. Anotar el número de teléfono del estudiante.
35. Firma del estudiante.

Av. Ing. Víctor Bravo Ahuja #125 esq.clz Tecnológico.C.P.68030.Oaxaca, Oax.

Tels. (951)5015016. e-mail: jefatura.division@itoaxaca.edu.mx
Página oficial: www.oaxaca.tecnm.mx Número de Registro: RPrIL-072