Señor

JUEZ ..........PENAL.........
Ciudad

.............., identificado con la cédula de ciudadanía número ...................., expedida en ...............,

respetuosamente concurro ante su despacho para manifestar que desisto de la querella por mí
instaurada en contra de .............., según el siguiente acuerdo al que hemos llegado:

1.- .............., el aquí querellado, se compromete a pagar al querellante, .............., como reparación
económica de las lesiones causadas en su cuerpo, la suma de doscientos cincuenta mil ($250.000)
pesos moneda legal, la cual será entregada en el momento de la suscripción del presente documento.

2.- Por su parte, el querellante desiste de la querella puesta en conocimiento de la Inspección de

Policía de San Fernando de esta ciudad, en contra de .............., el 7 de julio de ........., la cual fue
radicada con el número .......... y, posteriormente, fue repartida a su despacho. Este desistimiento
comprende todas las conductas punibles en que el querellado hubiera podido incurrir por los hechos
acontecidos el viernes 3 de julio del año en curso, denunciados a través de la referida querella.

3.- El presente desistimiento implica tanto la acción civil que se hubiere podido generar, pues los
daños se entienden reparados con la suma señalada en el numeral primero, y la acción penal que la
querella originó.

Sírvase, señor juez, atender la presente solicitud, que será radicada por la apoderada de la parte
querellada, la doctora ......................, quien se identifica con la cédula de ciudadanía ................
expedida en .................. y es portadora de la tarjeta profesional de abogada número ...........,
expedida por el Consejo Superior de la Judicatura.

Suscribimos el presente documento, a los ....... días del mes de julio de ...........

L.H.F.
C.C.....................

..............
C.C.......................