BECA ESTUDIANTIL

FICHA SOCIO – ECONÓMICA

1. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS: _______________________________________________________

NOMBRES: ____________________________________ EDAD: ___________

C.I./PASAPORTE:___________________ESTADO CIVIL: ____________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:________________________/__________________/_____/____/____/

País ciudad día mes año

DIRECCION DOMICILIARIA: _________________/ ______________________________/ ________________

Ciudad Calle o nombre de Urbanización Número
SECTOR: NORTE ( ) CENTRO ( ) SUR ( )

TELF. DOMICILIO: ____________________________ TELEF. CELULAR.____________________________

E- MAIL: ._______________________________________________________

1.1 REFERENCIAS DE FAMILIAR:

TELF. DOMICILIO DEL FAMILIAR 1.______________________ PARENTESCO 1. ________________________

TELF. DOMICILO DEL FAMILIAR 2.______________________PARENTESCO 2._________________________

2. DATOS ACADEMICOS

CARRERA: ______________________________________ NIVEL ACTUAL: ___________ GRUPO: __________

¿ESTUDIA OTRA CARRERA? SI( ) NO( )_________________________/__________________________

carrera universidad

COLEGIO DEL QUE PROVIENE:

________________________________________________________________
Nombre del colegio
TIPO: FISCAL ( ) PARTICULAR ( )

LUGAR: _________________________AÑO DE GRADUACION: _______NOTA DE GRADUACIÓN: __________

Ciudad o cantón donde está ubicado el colegio

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 3. SITUACIÓN FAMILIAR (personas con quienes vive el estudiante).
Nivel de
Instrucción Nombre del
Parentesco Nombre de la
Estado terminado centro
Nombre y apellidos Edad con el empresa o lugar
civil (primaria, educativo
estudiante donde trabaja
secundaria, donde estudia
superior)

¿Cuántas personas aportan a la economía del hogar ( )

4. SITUACIÓN LABORAL

Trabaja actualmente en relación de dependencia, es decir, afiliado al IESS? si ( ) no ( )

Si su respuesta es SI, complete la siguiente información:
Nombre de la empresa: Dirección:
Teléfono: Cargo que desempeña:
Fecha de inicio laboral: Años o meses laborando:
Si su respuesta es NO, indicar que actividad realiza para generar ingresos y cubrir sus gastos de estudio:
_____________________________________________________________________________________
Alguna de las personas que viven en su casa están afiliadas al IESS si ( ) no ( )
En caso de contestar SI, indique el nombre: _________________________________________________

4.1 DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORÓ ANTERIORMENTE:

Nombre de la empresa: Dirección:

Teléfono: Cargo que desempeñaba:
Fecha de salida: Años o meses laborando:
5. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el estudiante)
VIVIENDA TIPO DE VIVIENDA
a) PROPIA ( ) SI ES PROPIA ¿TIENE INQUILINOS? SI ( ) NO ( ) CASA ( )
¿CUANTOS INQUILINOS TIENE? ( ) DEPARTAMENTO ( )
b) ARRENDADA ( ) VALOR DE ARRIENDO: $_______________ CUARTO ( )
c) CEDIDA ( ) ¿POR QUIEN?:___________________________ OTRO ( )
NUMERO DE DORMITORIOS ( ) ESPECIFIQUE:________________

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SERVICIOS BASICOS DE LA VIVIENDA: AGUA POTABLE ( ) ALCANTARILLADO ( ) ENERGIA ELECTRICA ( )
TELEFONO ( ) INTERNET ( ) T.V PAGADA ( )
6. DATOS ECONÓMICOS
¿QUIEN CUBRE LOS GASTOS DEL ESTUDIANTE?

PADRE ( ) MADRE ( ) CONYUGE ( ) MEDIOS PROPIOS ( ) OTROS FAMILIARES ( )

OTROS: explique: _________________________________________________________________

7. RESUMEN MENSUAL DE INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES:

INGRESO MENSUAL VALOR EGRESO MENSUAL VALOR
DEL ESTUDIANTE
VIVIENDA (arriendo, cuota, préstamo hipotecario)
DEL CONYUGE ALIMENTACION (compras de mercado, refrigerios,
supermercado, comidas afuera)
EDUCACION de los miembros del grupo familiar
DEL PADRE
(pensiones de guardería, primaria, secundaria,
universidad, uniforme, útiles, libros, copias)
DE LA MADRE TRANSPORTE Y MOVILIZACION (buses, taxi, gasolina,
mantenimiento de vehículo propio)
DE OTROS SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de
FAMILIARES enfermeras privadas, seguro médico)
POR ARRIENDO
VESTUARIO (ropa, zapatos)
SERVICIOS BASICOS (agua, luz, teléfono, internet, tv
POR JUBILACION
cable)
POR BONO
TARJETA DE CREDITO (consumo mensual)

OTROS EGRESOS (prestamos, ayudas externas)

OTROS INGRESOS

TOTAL INGRESO MENSUAL TOTAL EGRESO MENSUAL

7.1 SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

¿EXISTE ALGUNA PERSONA EN EL GRUPO FAMILIAR CON ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS? (QUE

DEPENDA ECONÓMICAMENTE DEL ESTUDIANTE Y QUE VIVA EN LA MISMA CASA). SI ( ) NO ( )

CANCER ( ) VIH SIDA ( ) DISCAPACIDAD ( ) Tipo de discapacidad: _________________________________

¿QUIEN LO PADECE? (parentesco) __________________________________________________________

8. ¿REFERENCIAS PERSONALES DEL ESTUDIANTE?

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO TÉLEFONO TELÉFONO

(FAMILIAR, VECINO, DOMICILIO CELULAR
AMIGO)
1.

2.

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3.

9. HAGA UN CROQUIS DE SU VIVIENDA.

Indique puntos de referencia que permita una fácil ubicación del sitio donde usted viva.

Indicar líneas de vehículos de servicio urbano que conducen al sector donde vive.

La información proporcionada está estrictamente apegada a la verdad. Lo declaro:

Guayaquil, a los _______ días del mes de_______________ del 20_____

_____________________________
Firma del estudiante

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