COLOCAR EN LUGAR VISIBLE

Procedimiento/Permiso Requerido: Si
No Supervisor:______________________________
Llama abierta   Fecha: ______/______/______
Bloqueo /Etiquetado  
1. Hubo algún lesionado o un incidente no
Excavación   planeado hoy.
Si _____ No _____ N/A _____
Avisos/Barricadas/letreros   Explique___________________________________
Espacios Confinados   __________________________________________
Maniobras con Grúa   2. Se reporto al área o departamento QHSEC ?
Bloqueo de Líneas Eléctricas   Si _____ No _____ N/A _____
Manejo de Materiales Peligrosos  
Otros (especificar) ____________________   3. Que problemas tuviste con la asignación del
trabajo el día de hoy?
__________________________________________
Operadores Certificados: __________________________________________
Operador de Grúa   4. Que se puede mejorar en el desarrollo del
Operador de Montacargas   trabajo
Operador de Maquinaria   __________________________________________
Operador de Vehículo   __________________________________________
Mecánico/eléctrico competente   5. Comentarios Adicionales:__________________
Personas Competentes (excavaciones, espacios _________________________________________
confinados, )   6. Revisado por:

Otros (especificar)   Gte./Jefe de Servicio:_________________________

Equipos y herramientas Departamento QHSEC:______________________

En buenas condiciones  
Adecuados para el trabajo   Empleados Involucrados Firma
______________________ _____________
Entorno y condiciones ______________________ _____________
Hay espacio suficiente   ______________________ _____________
Orden y aseo   ______________________ _____________
Las condiciones climaticas son ______________________ _____________
Favorables para desarrolar el trabajo.   ______________________ _____________
Iluminación adecuada   ______________________ _____________
Superficie de trabajo adecuada ______________________ _____________
  ______________________ _____________
______________________ _____________
______________________ _____________
______________________ _____________
______________________ _____________
Notas / Comentarios ______________________ _____________
______________________ _____________
__________________________________________ ______________________ _____________
__________________________________________
__________________________________________
 Identificación de Riesgos Potenciales: (De ser
comprobado, Especifique)

Quemadura Térmica
Supervisor: ____________________Fecha: ______
Sustancias Peligrosas
Trabajo/Ubicación: _________________________
Partículas en Ojos
_________________________________________
Sobre Esfuerzo
Ubicación /Proyecto: ………………………
Trabajo/Tarea:______________________________ Trabajo Elevado/Trabajo en Alturas

ATS _________________________________________

Empleados Asignados Firma

Ruido Excesivo

Agotamiento por calor

Asignación
_______________________ _______
_______________________ _______ Electrocución/Descarga Eléctrica
_______________________ _______
_______________________ _______ Caída de Objetos

de Tarea _______________________
_______________________
_______________________
_______
_______
_______
Inhalación de Sustancias Peligrosas

Exposición Ultravioleta

Segura 1
Pasos de la Tarea en General Fuego

Derrames

2 Cortaduras, Abrasión

3 Caídas, Tropiezos, Resbalones

Trabajo por encima de la cabeza

4
Torceduras, Esguinces
5
Caída de Herramientas/Materiales
6
Biológicos
7
Puntos de Pellizco/Atrapamiento
8
Encandilamiento
9 __ Otros Peligros ………………………………….

10

Eliminación del Riesgo Identificado (De ser

. comprobado, Especifique)
 Estación de Lavaojos

Casco

Gafas de Seguridad

Guantes de nitrilo/Traje de Lluvia

Guantes de algodón/carnaza

Caretas/lentes de seguridad

Ayuda/Asistencia

Mascarilla para Polvos

Respirador

Tapones Auditivos

EPP Especializado

Arnés, Línea de Vida/Prevención

Calzado de Seguridad

Herramientas Apropiadas, Cuidadas, con Guardas

y Inspeccionadas

Acordonamiento/Barreras

Contención de Chispas/Desechos

Extintor

Consultar con los expertos en la Materia

Posición Correcta de Trabajo

Orden y Limpieza

Otros (Especificar)