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1. DATOS GENERALES
NOMBRE:
Rospilloso Miranda Cecilia Carola
C.I.: 785246 Ch.
Documento de identidad:
7513238 Ch.
D) COMBUSTIBLES
F) LUBRICANTES
Conexión de alcantarillado SI NO
SI NO
SI NO
X
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
2.9 DECLARACIÓN J U R A D A
El suscrito: Cecilia Carola Rospilloso Miranda como Representante Legal de la Unidad Industrial que
se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la
responsabilidad sobre la misma.
Otro (especificar)
Industrial
SI NO X
4. LICENCIAS
CATEGORIZACIÓN FINAL: