AGRICOLA PILILEN

LTDA.
CUESTIONARIO PREVENTIVO COVID-19

CHECK LIST COVID-19 PREVENTIVO: ESTE DOCUMENTO ES REQUISITO OBLIGATORIO PARA EL

INGRESO DE TODA PERSONA EXTERNA AL PREDIO, Y ES OBLIGACIÓN SER COMPLETADO CADA 15
DÍAS POR TODO EL PERSONAL INTERNO DE LA EMPRESA Y CONTRATISTAS PERMANENTES.

NOMBRE COMPLETO:

RUT: N° TELÉFONO:

EDAD: LUGAR DE TRABAJO:

Soy Soy Soy Voy a Soy

trabajador: _____ contratista: _____ visita: ______ Patio de ______ proveedor/ ______
ventas: Transportista
:
1. ¿Por qué razón necesita ingresar a las dependencias de Agrícola Pililén? (Responda con una X)

2. ¿Ha viajado al extranjero en los últimos 14 días? Sí: ________ No: ________

3. Usted ha estado en contacto directo con:

A. Personas diagnosticadas con COVID-19 Sí:________ No:________

B. Personas que se hayan realizado el examen para determinar la presencia
de COVID-19 Sí:________ No:________
C. Personas que han estado en contacto estrecho con una persona
diagnosticada con COVID-19 (*) Sí:________ No:________

(*) Contacto estrecho, es aquel sostenido por una persona, con otra confirmada con COVID-19, entre 2 días
antes del inicio de síntomas y 14 días después del inicio de síntomas del enfermo.
4. Desde el día 23 de marzo hasta hoy ¿Ha tenido inicio de cualquiera de estos síntomas?

Tos seca Sí:________ No:________

Fiebre mayor a 37,8° C Sí:________ No:________
Dificultad para respirar Sí:________ No:________
Dolor muscular y garganta Sí:________ No:________
Pérdida del olfato o gusto Sí:________ No:________

5. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo?

A. Mayor de 60 años Sí:________ No:________
B. Hipertenso Sí:________ No:________
C. Diabetes Sí:________ No:________
D. Cardiopatía Sí:________ No:________
E. Patología Pulmonar Sí:________ No:________
F. Patología Hepática Sí:________ No:________

Confirmo que lo indicado en este cuestionario es real y puede ser utilizado para informar a la Autoridad
Sanitaria en caso de que yo tuviera síntomas de infección respiratoria aguda (COVID-19).

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