Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 as Para Regreso al Trabajo Declaracion Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y comprometo a responder con la verdad. Empresa: _MAXLIM OPERACIONES SRL Ru: 20600001397 Apellidos y nombi Gahan Gagan Chadiago ‘Area de Trabaj parC Gregg d DNI: HS 85 WIM Fotocheck: Direccién: ff sam anloao 346. Numero (celular): 750077 aS. Fecha de nacimiento: 2¢- oy - £@ Edad: 34 - En los Gitimos catorce 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: 1, Sensacion de alza térmica o fiebre si | NO 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar [x 3. Dolor de garganta 4. Congestién 0 secrecién nasal 5. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 6. Pérdida del olfato 0 pérdida del gusto 7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea 8. Dolor u opresion el pecho 9. Desorientacién o confusién 10. Coloracién azul en los labios 11, Esté tomando alguna medicacién (detalle cual o cudles): 12 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 xl> RAB R REAR Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte. He sidg informado que de omitir 0 declarar informacién falsa puedo perjudicar la salud de mi s compafieros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades de que correspondan Fecha: 62 /of/ 202 rime: Sah31.de agosio da 2020 Pagina 53 de 9 Revisn:S Document VANHS-PLA, or PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION ¥ CONTROL DE COVID-19 DE MINERA VANACOCHA ANEXO 1 Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 Para Regreso al Trabajo L Declaracién Jurada He recibido explicaciin del objetivo de esta evaluacion y me comprometo con la verdad. Empresa o Entidad Publica RUC: 20 60700713974. Maio _ofeaacio'nes 2 Bibe _ ‘Apellidas y Nombres: Cachay Grgfuin- GanLago » Area de Trabajo: . DNI: : allie o’ Geneaaler nS ES YItG» Direceién: Namero: (Celular) En los titimos 14 dias calendario ha tenido alguno de les sintomas aie Cs 1 NO 7 siguientes: ts NO | 1. Sensaci6n de alza térmica o fiebre. x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. * 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa. i | | jt « | 4. Contacto con persona(s) con un caso contirmado de COVID- | | | | | [os | | x w: 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales). Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o declarar informacion falsa puede perjudicar la salud de mi comparieros de trabajo, y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha:e#o1/ 2024. es Firma [ESTE DOCUMENTO NO ESTA CONTROLADO EN FORMATO FISICO.