NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CS MONTERREY

DATOS DEL PROFESIONAL QUE LLENA LA INFORMACIÓN: DR. WINER ALAVA

CODIGO DEL MSP: 1312581406
Dec-20
NIVEL DE ATENCION

N° de Historia Clinica o Cédula de Identidad

PROVINCIA

CANTÓN

Nro
1 1 2 3 4
36 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

37 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

38 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

39 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

40 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

41 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

42 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

43 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

44 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

45 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

46 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

47 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

48 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

49 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

50 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

51 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

52 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

53 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

54 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

55 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

56 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

57 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

58 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

59 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

60 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

61 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

62 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

63 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

64 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

65 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

66 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

67 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

68 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

69 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

70 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

71 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

72 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

73 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

74 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

75 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

76 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

77 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

78 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

79 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

80 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

81 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

82 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

83 LA CONCORDIA PRIMER NIVEL

84
85
86
FECHA DE ENVIO DE ENVÍO DE LA MATRIZ:_________________________________________________________

FIRMA :_____________________________________________________
 MINISTER
DIRECCIÓN NAC

TAMZAJE DEL NEURODESARRO

.

HERAMIE
Sexo TAMIZAJE GRUPO ETARIO
DENVER

Subsecuente
APELLIDOS Y NOMBRE

NORMAL
Primera vez
Hombre

Mujer
<1A 1-3 A 4 - 4 A 11
MESES

5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
 0 0 0 0 1 0 0 0

_____________________________________
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES

AJE DEL NEURODESARROLLO PARA NIÑOS MENORES A CINCO AÑOS

HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN
REFERENCIA A ESTIMULACION RECIBE ATENCIÓN EN ESTIMULACIÓ
TEMPRANA TEMPRANA
DENVER NPED OTROS
NEUROMOTO
ANORMAL

NORMAL
NO PASA
DUDOSO

RETRASO
PASA

NOMBRE DE LA UNIDAD A
NO SI SI NO
R

LA QUE FUE REFERIDO

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0
ECIBE ATENCIÓN EN ESTIMULACIÓN EVOLUCIÓN DATOS DE CONTACTO DEL USUARIO
TEMPRANA

# DE
NIÑOS/AS # DE DUDOSO NORMAL N° TELEFONO
REFERIDOS ATENCION PASA A PASA A NOMBRES Y APELLIDO COVENCIONAL O
DE OTROS ES NORMAL DUDOSO CELULAR
E.S

25 26 27 28 29 30
 INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA MATRIZ DE NEURODESARROLLO

1 la matriz no debe ser modificada, por nigún concepto

2
La matriz debe ser llenada con todos los datos que se solicita, de forma diaria por el profesional a cargo de las evaluaciones ,en cada
establecimiento de salud.
3 Cada establecimiento de salud debe enviar la matriz el 02 de cada mes a su distrito.

4 El distrito debe consolidar la información de forma detallada, tal como la envian desde los establecimientos, en la misma matriz.
5 El consolidado de cada distrito debe enviar hasta el 05 de cada mes a la coordinación zonal.
El responsable de discapacidades de la zona debe consolidar la información enviada por los distritos, de forma detallada, con todos los
6 datos que se requieren en la matriz.
7 La coordinación zonal deberá enviar la matriz a la Dirección hasta el 07 de cada mes
7 insertar filas en la matriz si llegara a faltar.

EN FORMA CLARA Y LETRA LEGIBLE

DATOS GENERALES Debe ser llenado por la coordinación zonal

1 Coordinación zonal 1
2 nombre del responsable zonal de discapacidades Ps. Jeniffer Morejón

ESTABLECIM
1 Digitar los datos requeridos, el nombre del establecimiento completo sin iniciales.

PROVINCIA

DISTRITO

NOMBRE
CANTÓN
NIVEL DE ATENCION

IENTO
DEL
Imbabura 10D01 Cotacachi Asdrubal de la Torre 2do

2 Digitar el numero de cédula o la historia clínica del niño o niña, en el caso de que no tenga cedúla de identidad. Sin embargo es obligación
del profesional orientar e indicar a la madre del niño para que obtenga la cedula de identidad N° de Cédula de
Identidad Historia
Clinica

1718431404.00

3 Digitar el apellido y nombre del menor que esta siendo evaluado

APELLIDOS Y
NOMBRE

JUANITA PEREZ

4 Colocar el número UNO (1) según corresponda el sexo del menor hombre mujer
1
1
5 Colocar número UNO (1) en la celda que corresponda si el tamizaje es por primera vez o subsecuente TAMIZAJE
PROMERA VEZ SUBSECUENTE
1

6
Colocar el número UNO (1) en la celda que corresponda de acuerdo a la edad que tenga el niño, recuerde que el tamizaje de
neurodesarrollo es para niños menores a 5 años de edad, por eso la última celda de grupo etario es hasta los 4 años 11 meses de edad. GRUPO ETAREO

< A 1 AÑO 1 a 3 AÑOS 4 - 4 A 11 MESES

1
1 1

7
Colocar el número UNO (1) en la celda que corresponda al resultado de la evaluación de la herramienta que utiliza , mientras salga la HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN
Dispocición de la utilización del test de denver II.
DENVER NPED OTROS

ANORMA
NORMAL

NORMAL
NO PASA

NEUROM
DUDOSO

RETRASO

OTOR
PASA
L
1
1
1

8 Si el niño/a tiene un resultado DUDOSO //NO PASA / RETRASO NEURO MOTOR a la evaluación,debe ser referido a un Establecimiento
donde cuenten con el servicio de estimulación temprana, o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación
temprana. REFERENCIA A ESTIMULACION TEMPRANA O
TERCER NIVEL
De no tener el servicio en un lugar cercano a donde referir, se debe dar indicaciones de ejercicios de estimulación a la madre para que los
realice en casa para una posterior evaluación.
Si el niño tiene un resultado ANORMAL o un retraso muy evidente deberá ser referido a un tercer nivel de atención CRIE, para un
diagnóstico definitivo. NOMBRE DE LA
NO SI UNIDAD A LA QUE
FUE REFERIDO

1 CRIE CUENCA
1

9 Si el niño/a fue referido es importante registrar si eta recibiendo atención en estimulación temprana o no , en el establecimiento al que
fue referido ,o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación temprana.
RECIBE ATENCIÓN EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA

En el caso de que la unidad cuente con un servicio de estimulación temprana es necesario colocar el # de niños/as que el establecimiento
ha recibido de otras unidades y colocar el total de atenciones realizadas en el mes.

# DE NIÑOS/AS
# DE
SI NO REFERIDOS DE
ATENCIONES
OTROS E.S
 1
1 15 60

10 Si el niño/a tiene un resultado DUDOSO /NO PASA / RETRASO NEURO MOTOR a la evaluación,debe ser referido a un Establecimiento donde
cuenten con el servicio de estimulación temprana, o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación temprana.
EVOLUCIÓN

Después de las atenciones recibidas por el servicio de estimulación temprana con el respectivo seguimiento, se raelizará una evaluación
posterior conforme lo indica el Modelo de gestión y se logrará visualizar si el niño esta alcanzando los hitos del desarroolo o al contrario . DUDOSO PASA A NORMAL NORMAL PASA A DUDOSO

2 1

11
Es importante llenar los datos de contacto del representante del usuario (niño/a), para realizar el seguimiento de los casos con posibles DATOS DE CONTACTO DEL
retrasos en el desarrollo USUARIO

NOMBRES Y N° TELEFONO
COVENCIONAL
APELLIDO O CELULAR

12 Llenar los datos del profesional responsable de la evaluación de los establecimientos de salud
DATOS DEL PROFESIONAL QUE LLENA LA
INFORMACIÓN

DEL MSP
CODIGO
NOMBRES Y
APELLIDOS PROFESIÓN

MARIA BARREIRO PSICOLOGA 0