[Lugar y Fecha]

Apoderado: [Nombre de apoderado(s)]

P R E S E N T E.-

Por medio del presente, otorgo(amos) a la(s) persona(s) que se menciona(n)

arriba un Poder Especial, tan amplio y suficiente para que, conjunta o
separadamente, comparezca(n) ante cualquier persona moral, dependencia,
institución pública o privada, compañía, organismo desconcentrado o autoridad ya
sea del orden municipal, estatal o federal, con el fin de que realice(n) en mi nombre
y representación lo siguiente: [Escribe el objeto del poder. Ejemplo: “Realice la
cancelación de mi línea telefónica cuyo número es XXXXXX, registrada a nombre del
suscrito mandante”].

Asimismo, queda(n) ampliamente facultado(s) el(los) apoderado(s) para

suscribir, entregar y recibir cualquier documento necesario para llevar a cabo el
objeto del presente Poder Especial.

Atentamente,

Nombre y Firma de Mandante: __________________________________________

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Nombre y Firma de Testigo Nombre y Firma de Testigo