UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

DIRECCIÓN DE POSGRADO

DIPLOMADO EN:
“EDUCACIÓN SUPERIOR BASADA EN COMPETENCIAS PARA
CIENCIAS Y TECNOLOGÍA”
11MA. VERSIÓN

FORMULARIO DE REGISTRO Y COMPROMISO

I. IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE

Apellidos Paterno: ROMAN Materno: SALAZAR

Nombres: CRISTHIAN ALVARO C.I.: 4445189 CBBA Estado civil: SOLTERO

Fecha de nacimiento: 31 DE JULIO DE 1993 Lugar Nacimiento: GERMAN JORDAN, CLIZA

Nacionalidad: BOLIVIANO Sexo: M F Ciudad: COCHABAMBA

Teléfono Fijo : 4531065 Celular: 75935690 Dirección: C/AURELIO MELEAN #776

E-mail: alkatraz_sarc@hotmail.es

Empresa: Dirección:

Ciudad: Teléfono:

II. FORMACIÓN UNIVERSITARIA Y/O POSGRADUAL

TITULO Ó GRADO
UNIVERSIDAD CARRERA AÑO
OBTENIDO
UMSS ING. ELECTROMECANICA EGRESADO 1-2020

III. COMPROMISO
Mediante la presente, postulo al programa de Diplomado en “EDUCACIÓN SUPERIOR BASADA EN
COMPETENCIAS PARA CIENCIAS Y TECNOLOGÍA” con la organización, sus requisitos y reglamentación
académica –administrativa. Por lo tanto, me comprometo a cumplir con la asistencia y participación académica
del Programa.
Certifico también, que la información transcrita es verdadera y completa.

Firma y aclaración de la firma del postulante Cochabamba 12 De AGOSTO del 2020