FAME BIOLÓGICOS

ANTI TNF

Los inhibidores del TNF, o anti-TNF, fueron los primeros fármacos biológicos en
desarrollarse, siendo los que cuentan con mayor experiencia clínica y de los que se
dispone de más información, por lo que suelen constituir los primeros fármacos
biológicos indicados en todas las guías de práctica clínica de Reumatología. Se han
mostrado más eficaces en el tratamiento de las enfermedades reumatológicas que en
otras indicaciones (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, de Behçet, etc.). Aunque en
los ECA realizados su perfil de eficacia y seguridad es bueno, en la práctica clínica los
fracasos primarios y secundarios afectan al 30-50% de los pacientes tratados,
especialmente aquellos con enfermedades de larga duración; por lo que comenzaron a
investigarse otros productos biológicos alternativos, enfocados a actuar en otras dianaxs
terapéuticas

Etanercept: Es una proteína de fusión recombinante que actúa como un receptor

señuelo, al unirse a la porción soluble del TNF y bloquear la unión a su receptor. La
dosis recomendada es 25 mg/2 veces/semana, ó 50 mg/semana por su corta vida media
(3-6 días) (26,10). Puede administrarse en monoterapia o en combinación con
metotrexato, que proporciona mejores resultados que la monoterapia con metotrexato o
con etanercept (2,10). Hay que tener en cuenta que el uso combinado con sulfasalazina
puede inducir una disminución estadísticamente significativa de glóbulos blancos

Infliximab: Este anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico fue el primer biológico en

comercializarse. Se administra en perfusión IV a dosis de 3 mg/kg (en Artritis
Reumatoide) ó 5 mg/kg (en Artritis Psoríatica y Espondiloartritis Axial), al inicio del
tratamiento, luego en las semanas 2 y 6, y posteriormente cada 8 semanas. En caso de
ineficacia en Artritis Reumatoide, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 7,5
mg/kg cada 8 semanas (6) y algunos autores mencionan hasta 10 mg/kg

Adalimumab: Fue el primer anticuerpo monoclonal anti-TNF totalmente humano.

Tiene una vida media de 13 días, por lo que precisa administrarse cada 2 semanas,
mediante inyección única de 40 mg (ó 20 mg, en pacientes con menos de 30 kg de peso)
por vía subcutánea. Ha sido aprobado para numerosas condiciones debido a su eficacia
clínica en varias enfermedades reumatológicas (2,6).
Golimumab: Este anticuerpo monoclonal humano forma x|complejos estables de gran
afinidad con las dos formas bioactivas del TNF impidiendo la unión a sus receptores
(2). Se administra a dosis de 50 mg el mismo día de cada mes, pudiendo aumentar la
dosis hasta 100 mg mensuales en pacientes con peso corporal superior a 100 kg,
siempre teniendo en cuenta el aumento de riesgo de ciertas reacciones adversas graves.
Debe administrarse de forma concomitante con metotrexato en AR, y solo o en
combinación con metotrexato en AP

Certolizumab: Este anti-TNF está formado por el fragmento Fab’ de un anticuerpo

monoclonal humanizado unido a dos moléculas de polietilenglicol (pegilación), proceso
que retrasa la eliminación de esta proteína, prolongando su vida media
(aproximadamente a 14 días) (2). Se administra una dosis de carga de 400 mg en las
semanas 0, 2 y 4; pasando luego a la dosis de mantenimiento recomendada: 200 mg/2
semanas o 400 mg/4 semanas. No se ha detectado interacción con la administración
concomitante de metotrexato, corticoesteroides, AINE o analgésicos (6). Por su perfil de
seguridad, se considera primera alternativa en embarazo y lactancia

INTERLUQUINAS

Anakinra: Este fármaco es una proteína de fusión, antagonista del receptor de IL-2, que
tiene una vida media muy corta (4-6 horas), por lo que debe ser administrado 1 vez al
día. Fue incialmente aprobado para AR (combinado con metotrexato) y ha mostrado
utilidad en la AR juvenil y en otros trastornos autoinflamatorios (2,6). No se
recomienda su uso conjunto con etanercept u otros anti-TNF, ya que no aumenta el
beneficio clínico, pero presenta mayor incidencia de infecciones graves (

Tocilizumab: Este antagonista, que se une a la membrana soluble del receptor de IL-6,
está aprobado para el tratamiento (con o sin metotrexato) de adultos con AR activa de
moderada a grave. Su eficacia y seguridad está establecida a corto y a largo plazo, en
pacientes con AR inicial o establecida, estando indicado como terapia biológica de
primera o segunda línea, en casos que responden inadecuadamente o que son
intolerantes a tratamientos previos con al menos un FAME convencional o anti-TNF.
En los ensayos clínicos y en la práctica diaria, induce una mejoría rápida y sostenida,
tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico y también en términos de calidad
de vida. Su perfil de seguridad es comparable al de otros inmunomoduladores y presenta
bajo riesgo de inmunogenicidad
Sarilumab (Kevzara®). Se dirige específicamente a los receptores de IL-6 solubles
unidos a la membrana. Mejora la actividad de los pacientes con AR que responden de
forma inadecuada al metotrexato y a los anti-TNF. En el ensayo MONARCH se mostró
superior a adalimumab en monoterapia (índice de respuesta ACR20, del 71,1% frente a
58,4%), mejorando la actividad clínica de la AR en pacientes que no pueden continuar
con metotrexato. Con un perfil de seguridad similar a otros FAME biológicos, puede
considerarse una opción de tratamiento en pacientes con respuesta inadecuada a FAME
convencionales o anti-TNF

Ustekinumab (Stelara®). Actúa uniéndose específicamente a la subunidad p40 del

receptor de IL-12 e IL-23, inhibiendo así las vías de señalización de los linfocitos T
helper 17 (Th17). Está indicado para el tratamiento de la AP cuando han fallado los
AINE y los FAME convencionales, y como alternativa o después del fracaso de los anti-
TNF. Su indicación se basa en dos ECA (PSUMMIT 1 y 2) en pacientes con AP en los
que mostró un perfil de eficacia/seguridad similar al observado en psoriasis.

xekizumab (Taltz®). Actúa bloqueando la IL-17 y ha mostrado ser muy útil en

psoriasis en placas de moderada a grave, en monoterapia o asociado a metotrexato. La
EMA lo aprobó en 2018 para el tratamiento de la AP (10), basándose en los resultados
obtenidos en los ensayos SPIRIT, tanto en pacientes naive, como en tratados
previamente con FAME convencionales o anti-TNF, logrando respuestas ACR20 (57%)
similares a las de adalimumab (un brazo comparador de uno de los estudios), ambas
muy superiores al placebo. Las mejoras sobre las placas de psoriais fueron clínicamente
relevantes

Secukinumab (Cosentyx®). Este anticuerpo monoclonal totalmente humano neutraliza

selectivamente la IL-17A interrumpiendo la cascada inflamatoria. Desempeña una
función clave en la patogenia de la AP, EA y psoriasis en placas, ya que se concentra en
las zonas lesionadas: tejido sinovial en AP, articulaciones facetarias de médula ósea en
la EA y placas de la piel en psoriasis (6,10). Está indicado en monoterapia o en
combinación con metotrexato para el tratamiento de la AP activa que no ha respondido
adecuadamente a tratamientos previos con FAME, como se observó en los ensayos
FUTURE en los que la mayoría de los pacientes también presentaban psoriasis activa
(16). Los estudios MEASURE frente a placebo, mostraron la eficacia y seguridad en
pacientes con EA moderada que no responden adecuadamente al tratamiento
convencional (17). Su eficacia y perfil de seguridad satisfactorio a medio y largo plazo,
sugieren que pueden tener un impacto significativo en las líneas de tratamiento de estas
enfermedades

ANTÍGENOS CD

Rituximab (MabThera®; Rixathon®; Truxima®). Este anticuerpo monoclonal

quimérico, dirigido contra la molécula CD20 de los linfocitos B humanos, fue
desarrollado inicialmente para el tratamiento de linfomas no hodgkinianos y
posteriormente aprobado para el tratamiento de AR y la granulomatosis con
poliangeítis. Fuera de indicación, también se utiliza en: LES, esclerosis sistémica y
síndrome de Sjögren (2,10). Dada su extensa utilización en terapéutica, es el único
monoclonal que no pertenece a los anti-TNF con biosimilares registrados. Su vida
media es de 21 días y se administra en infusiones IV, precisando premedicación con
metilprednisolona IV; y, eventualmente, paracetamol y antihistamínicos orales.

Abatacept (Orencia®). Los ligandos CD80 y CD86 de las células presentadoras de

antígeno (CPA o APC, en inglés) permiten la activación del CD28, un receptor
coestimulador presente en los linfocitos T; y el abatacept actúa inhibiendo este
mecanismo. Esta proteína de fusión recombinante totalmente humana está aprobada
para pacientes con AR altamente activa y progresiva que no hayan recibido previamente
metotrexato o que hayan respondido de manera inadecuada al tratamiento anterior con
al menos un FAME convencional (inlcuyendo metotrexato) o anti-TNF.

SALES DE ORO

En su forma elemental, el oro se ha empleado durante siglos como antiprurítico para

aliviar la comezón de las manos. Robert Koch observó en 1890 que el oro inhibía in
vitro al Mycobacterium tuberculosis. Posteriormente, se empleo en artritis y lupus
eritematoso, que en ese tiempo eran padecimientos considerados como manifestaciones
tuberculosas, pero en realidad no había relación.2 Las observaciones de Jacques
Forestier, publicadas en 1929, fueron en gran parte responsables de estimular el interés
en la crisoterapia.3

Se han utilizado las sales de oro en el tratamiento de la artritis desde 1930 en Europa y
en los 10 años posteriores en los Estados Unidos. En esa década, a pesar de que los
datos en la literatura médica cubrían más de 5000 casos, los científicos y especialistas se
encontraron con la dificultad de evaluar la eficiencia de la terapéutica con oro en
términos cuantitativos y cualitativos dada la dificultad de medir la biodisponibilidad de
las sales de oro en el organismo.

A finales del siglo XIX la teoría más aceptada sobre la causa de la artritis reumatoide
(AR) era que se trataba de una infección tuberculosaAunque sabemos actualmente que
estas enfermedades se deben a alteraciones de los sistemas de defensa inmunitaria y no
a infecciones, el uso de sales de oro se ha mantenido dados los buenos resultados que
empíricamente se observan en los pacientes reumáticos. La forma de acción de las sales
de oro todavía no está completamente dilucidada. Sin embargo se sabe que producen
una inhibición de la función de los linfocitos y macrófagos, unas células clave en el
proceso inflamatorio. Su “desactivación” y la disminución de los mediadores de la
inflamación producidas por estas células se muestra beneficiosa en las enfermedades
inflamatorias crónicas, como la Artritis Reumatoide o en la Artritis psoriásica.

AUROTIOMALATO (Myochrysine)

Contraindicaciones

Aurotiomalato sódico

Hipersensibilidad, trastornos renales o hepáticos graves, discrasias sanguíneas,

antecedentes de agranulocitosis, diátesis hemorrágica, historial de trastornos
hematológicos o de médula ósea, debilitación grave, s. de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, enterocolitis necrotizante, fibrosis pulmonar, enf. hepática, enf. renal,
urticaria, dermatitis exfoliativa o eczema, y en niños < 3 años.

Reacciones adversas

Dermatitis exfoliativa, urticaria, eritema nodoso, erupciones liqueniformes, alopecia,

prurito, proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis con hematuria, hepatitis,
ictericia colestática o no.

Dosis

Adultos: Inicialmente 10 mg por vía intramuscular (preferentemente en los glúteos)

durante la primera semana, aumentando la dosis a 25 mg en la segunda semana y a 25—
50 mg la tercera semana y las iguientes hasta que se observa mejoría clínica o síntomas
de toxicidad o se ha alcanzado una dosis acumulada de 1 g. Si n io se consigue ninguna
mejora, el paciente no responde al tratamiento y este debe ser discontinuado. También
puede proseguirse el tratameinto durante 10 semanas más con dosis de 25 a 50
mg/semana o, finalmente, se pueden ir aumentando las dosis de 10 en 10 mg por
semana hasta alcanzar una dosis máxima de 100 mg/inyección. Las dosis de
mantenimiento son de 25 a 50 mg cada dos semanas durante ciclos de 2 a 20 semanas.
Si el enfermos se mantiene estable, pueden administarse dosis de 25 a 50 mg cada tres
semaans de forma indefinida.

Niños: 10 mg intramusculares durante la primera semana, aumentando las mismas en 1

mg/kg hasta un máximo de 50 mg/dosis, espaciando las dosis igual que en el caso de los
adultos.

AUROTIOGLUCOSA (Solganal)

CONTRAINDICACIONES

La aurotioglucosa está contraindicada en pacientes que hayan experimentado

recientemente un tratamiento con radiación. También está contraindicada en pacientes
con historia de desórdenes inducidos por oro como dermatitis exfoliativa, fibrosis
pulmonar, enterocolitis necrosante o reacciones anafilácticas o pacientes que hayan
experimentado reacciones tóxicas a sales de oro o a otros metales pesados.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentes después de la administración de sales de oro

parenterales son de tipo mucocutáneo y varían desde un rash eritematoso hasta una
dermatitis exfoliativa, pasando por urticaria, eritema nodoso, rash maculopapular, rash
ampolloso, lesiones vesiculares y liquenosas y decoloración de la piel. En algún caso,
también se ha descrito una pigmentación azul de la piel debido a la precipitación de
sales de oro.

DOSIS

• Adultos: 10 mg por vía i.m. inicialmente, seguidos de dos dosis de 25 mg a

intervalos de una semana. A partir de la tercera semana las dosis se pueden
aumentar a 50 mg semanales hasta unas dosis totales de 0.8 a 1.0 g. Si se
consigue una mejoría antes de llegar a estas cantidades, las dosis pueden
reducirse. Las dosis de mantenimiento pueden ser de 25 a 50 mg
administrados indefinidamente a intervalos de 3-4 semanas.
 • Niños: 0.25 mg/kg la primera semana. Las dosis de aumentan a razón de 0.25
mg/kg semanales hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 0.75—1 mg/kg
una vez por semana (dosis máxima: 25 mg/dosis). Se administra el fármaco
semanalmente durante 20 semanas y luego el tratamiento se prosigue a razón
de una dosis cada 2-4 semanas.
• Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices para la
administración de aurotioglucosa en estos pacientes. No obstante, no parece
ser que sean necesarios reajustes en las dosis

Algunos autores defienden la necesidad de mantener una dosis de mantenimiento –25-

50 mg mensuales- de por vida. Más recientemente, en los años 70, se introdujo una
nueva presentación de sales de oro que pueden administrarse por vía oral, denominada
auranofin (el nombre comercial original es Ridaura®). Tiene la ventaja de que no
precisa inyectarse, y se administra dos veces al día en tabletas de 3 mg. El auranofin es
mejor tolerado que las sales de oro intramusculares, si bien tiende a producir diarrea
como efecto secundario leve en un alto porcentaje de los pacientes. Por otra parte, es
menos eficaz que el tratamiento intramuscular, por lo que suele reservarse para
pacientes con artritis de menor severidad y en tratamientos combinados con otros
fármacos antirreumáticos.

AURANOFIN (RIDAURA)

EFECTOS ADVERSOS

• Signos de reacción alérgica tales como sarpullido; urticaria; picazón; piel

enrojecida, hinchada, con ampollas o descamada, con o sin fiebre; sibilancia;
opresión en el pecho o la garganta; problemas para respirar, tragar o hablar;
ronquera inusual; o hinchazón de la boca, el rostro, los labios, la lengua o la
garganta.
• Signos de problemas renales como la incapacidad de orinar, cambios en la
cantidad de orina, sangre en la orina o un aumento de peso importante.
• Materia fecal oscura, negra o con sangre.
• Vomitar sangre o vómito que parece granos de café.
• Irritación cutánea.
• Cambios en la visión, dolor en el ojo o irritación ocular grave

DOSIS
Adultos: La dosis usual de 6 mg al día. Esta dosis puede administrarse en una sola toma,
dos comprimidos de 3 mg con el desayuno. También puede administrarse en dos tomas,
un comprimido con el desayuno y otro con la cena.

Para los pacientes que no han manifestado una respuesta satisfactoria a la terapia con 6
mg/día después de 4 - 6 meses, la dosis diaria podrá aumentarse a 9 mg/día
administrando un comprimido de "RIDAURA" tres veces al día con las tres comidas
principales. No se ha estudiado la seguridad del medicamento a dosis que exceden los 9
mg diarios.

No se ha valorado el uso de "RIDAURA" en la artritis reumatoide juvenil, y por lo

tanto, no se puede recomendar su uso en niños.

CONTRAINDICACIONES

Antecedentes de toxicidad significativa, a las sales de oro parenterales, "RIDAURA" u

otros metales pesados. "RIDAURA" no deberá prescribirse a los pacientes con
enfermedad renal progresiva hepática grave o historial de hepatitis infecciosa, ni a los
que posean un historial de toxicidad de médula ósea, discrasias sanguíneas, diátesis
hemorrágica o hayan sido sometidos recientemente a radioterapia.