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Versión: 00
Página: 1/1
Código del Equipo:
Área :
Marca:
Descripción de la actividad : Fecha :
CONDICIONES DE BUEN MAL
CROQUIS GUIA PUNTOS A INSPECCIONAR
ACCESORIOS ESTADO ESTADO
1. Cuenta con la cinta de inspección
mensual.
2. Guarda de Seguridad.
4. Mango o carcaza.
5. El apoyo se encuentra en buen
estado.
6. Interruptor.
7. Tapa de Carbones.
8. Mango Auxiliar.
INSPECCIONADO POR:
Operario del Área: Firma:
Supervisor de Área: Firma:
Supervisor SSMA: Firma:
Instrucciones Específicas:
- Opere este equipo solo si usted está capacitado y autorizado.
- Complete este formato antes de Operar este equipo.
- Utilice los Equipos de Protección Personal, necesarios para la Operación del Equipo.
- Si alguno de los ítems establecidos no cumple los parámetros debe ser retirado, por ningún motivo debe utilizarse hasta su corrección o
reemplazo.
- Mantenga su Área Ordenada.
Firma: Firma: Firma:
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Coordinador SSMA Representante de la Alta Dirección Representante de la Alta Dirección
Fecha: Fecha: Fecha: