DIABETES MELLITUS: (DM)

CONCEPTO:

Enfermedad que se caracteriza por un déficit absoluto o relativo de la secreción

de insulina, lo cual implica una deficiencia para metabolizar la glucosa, aumentando
ésta en sangre y apareciendo hiperglucemia (glucemia basal superior a 120 mg/dl.) y
glucosuria, si la glucemia supera 180mg/dl.

La O.M.S. indica que la elevación crónica de la glucemia puede resultar de la acción

de factores genéticos y ambientales, que actuarían a veces de forma conjunta, como:
- antecedentes familiares ( tendencia familiar)
- infecciones
- obesidad
- embarazo
- situaciones de estrés
- otras enfermedades ( por la propia enfermedad o por los tratamientos
farmacológicos utilizados)

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Clásicamente se indican:
- Poliuria: elevación de la cantidad de orina total
- Polidipsia: aumento de la ingesta de agua
- Polifagia: aumento del apetito e ingesta de alimentos

Existen otros signos y síntomas que les acompañan, como la astenia,

adelgazamiento (sobre todo en niños y adolescentes), prurito, partos con recién nacidos
de excesivo peso y tamaño o con fetos muertos.

La DM se divide clásicamente en DM tipo I ó insulinodependiente, y en DM tipo II

ó no insulinodependiente, si bien también permanece el concepto de DM gestacional
(durante el embarazo), y prediabetes, intolerancia a la glucosa, Diabetes esteroidea
(provocada por el tratamiento con corticoides)…

DM tipo I: propia de los niños y jóvenes. Inician su enfermedad de forma brusca y

cuyo tratamiento farmacológico será la administración de insulina.

DM tipo II: aparece en la edad adulta, con un inicio generalmente más lento, y con
algún factor desencadenante, siendo la obesidad uno de los más frecuentes. El
tratamiento farmacológico inicial serán los antidiabéticos orales (ADO) o
hipoglucemiantes (HO).
En la DM concurren tres grandes síndromes:
Síndrome metabólico: donde incluiríamos las manifestaciones clínicas de la
DM: polifagia, poliuria, polidipsia, adelgazamiento, hiperglucemia, glucosuria,
alteración del metabolismo de los lípidos y de las proteínas con cetonurias…
Síndrome Vascular: ANGIOPATIA, patología que causa gran morbi-
mortalidad
Síndrome Neuropático: tanto a nivel central como periférico.
PARAMETROS BIOQUIMICOS A VALORAR:
- GLUCEMIA BASAL, y la realización de perfiles: glucemias antes de la ingesta
de comida (desayuno, comida y cena), y a las dos horas de la ingesta de dichos
alimentos.
- HbA1C : nos da el valor de la media de las glucemias en aproximadamente unas
cuatro semanas, y siempre deberá mantenerse entre 6,5 - 7
- PROTEINAS GLICOSILADAS
- FRUCTOSAMINA
- CUERPOS CETÓNICOS
- EN ORINA: GLUCOSURIAS Y MICROALBUMINURIA

COMPLICACIONES DE LA DM

Complicaciones CRÓNICAS y AGUDAS.

**COMPLICACIONES CRONICAS:

Afectan a los dos grandes síndromes: Vascular y Neuropático, por lo tanto las
clasificaremos en dos grupos Neuropatías y Angiopatías.

*NEUROPATIA:
Es la complicación más frecuente de la DM. Se produce una alteración del
sistema nervioso, exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurológicas van desde la
Polineuropatía, con alteración de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o por la
disminución de la sensibilidad-hipoextesia-, hasta la neuropatía autónoma, con
manifestaciones como la alteración del ritmo cardiaco, hipotensión ortostática,
disfunción eréctil, alteración en la eliminación ( fecal y urinaria)…
Estas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolución de la DM, y a
pesar de que la aparición puede ser en cualquier momento, se ha demostrado que un
buen control metabólico mejora la conducción nerviosa y retrasa la aparición de una
clínica franca.

*ANGIOPATIA:
Cuando afecta a grandes vasos lo denominamos Macroangiopatía, formándose
placas de ateroma en ellos y provocando cuadros que van desde la Enfermedad
Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular , hasta la Enfermedad Vascular Periférica
(por ejemplo la Claudicación intermitente, gangrena…)
Si se afectan pequeños vasos hablaremos de Microangiopatía , que cursa con el
engrosamiento de los vasos de menor calibre, afectando sobre todo al riñón –
Nefropatía diabética, provocando un deterioro progresivo del funcionamiento renal
hasta provocar una insuficiencia renal crónica ; y al globo ocular- Retinopatía
diabética, manifestándose con una pérdida de la agudeza visual.
La unión de la Neuropatía con la Angiopatía provocan la aparición de una
patología que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad propia, como es el PIE
DIABETICO.
Aunque la DM por si sólo es un factor de riesgo en la aparición de las
complicaciones crónicas, existen una serie de factores que pueden acelerar la
manifestación de las mismas, como: la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaco y el
sedentarismo.
 **COMPLICACIONES AGUDAS:

Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA

HIPEROSMOLAR

*HIPOGLUCEMIA:

Descenso de los niveles de glucemia plasmática por debajo del límite inferior
normal (70-100mg/dl), se acompaña de una sintomatología clínica específica y
desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes.

Causas:
- Administración excesiva de insulina o ADO
- Disminución de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida,
vómitos o diarreas después de comer
- Aumento del gasto energético. Ejercicio físico no habitual.
- Estrés, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la acción de la
insulina o ADO.
- Técnica defectuosa en la administración de insulina o aumento de la absorción
en la zona de inyección – por realizar masaje, aplicar calor en la zona…

Signos y síntomas: (debidos a la activación del Sistema nervioso central y del

sistema simpático)
- Inicialmente: Palidez, sudoración, nerviosismo, debilidad, taquicardia, temblor,
palpitaciones, sensación de hambre
- Si no se recupera aparecerá: Cefalea, diplopia, visión borrosa, fatiga, confusión
mental, habla incoherente, convulsiones, coma…

El tratamiento irá encaminado a la prevención en la aparición de esta complicación , si

bien, ante los primeros síntomas una actuación rápida y correcta resolverá la situación.

Tratamiento: si el paciente está consciente se deberá administrar por vía oral

glucosa ( alimentos con azúcares de acción rápida, como la sacarosa o azúcar común) ,
repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos. Posteriormente administrar
alimentos que contengan hidratos de carbono de acción más lenta para mantener los
niveles de glucosa en sangre.
Si el paciente estuviera inconsciente se administraría glucosa intravenosa o glucagón
por vía intramuscular, repitiéndose la administración de éste a los diez minutos si no
cede la hipoglucemia.

Dentro de esta complicación cabe destacar el llamado efecto SOMOGYI:

hipoglucemia nocturna que sufren los pacientes (alrededor de las dos), y que puede
pasar desapercibida, detectando por la mañana hiperglucemia reactiva. El paciente sólo
evidenciará pesadillas nocturnas, gran sudoración y cefalea matinal. Por lo tanto, ante la
aparición de una hiperglucemia manital se tendrá en cuenta estos síntomas para un
correcto ajuste del tratamiento de la DM.
 El efecto SOMOGYI se debe diferenciar del Fenómeno al ALBA, en éste
último existe un aumento de la glucemia a partir de la madrugada (alrededor de las 5 de
la mañana) , pero sin que se produzca hipoglucemia.

*CETOACIDOSIS:

Es una complicación grave, más frecuente en los pacientes con DM tipo I , siendo una
de las primeras manifestaciones de la aparición de la DM en el adulto y la primera
complicación en los niños.
El déficit de insulina da lugar a alteraciones en le metabolismo de los hidratos de
carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y en
orina, con hiperglucemia y acidosis metabólica. Por lo tanto ante una hiperglucemia la
actuación deberá ser rápida, para evitar la aparición de una cetoacidosis diabética.

Causas:
- Infecciones
- Estrés, por cirugía o emocional
- Traumatismos
- Tratamiento con corticoides
- Enfermedades graves
- Descompensación de la DM por tratamiento incorrecto: fármacos/dieta/ejercicio

Signos y síntomas:
- Deshidratación
- Cetonuria e hiperglucemia
- Aliento con olor a acetona (manzanas o almendras dulces)
- Respiración de Kussmaul
- Abdominalgias, nauseas, vómitos
- Enrojecimiento de la piel
- Letargo, coma

Tratamiento: La actuación será rápida (administración de insulina rápida) y

requerirá el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la compensación de las
alteraciones metabólicas que le acompañan.

COMA HIPEROSMOLAR

Complicación grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada.
El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante, segida de
deshidratación y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis. Si continúa el proceso,
provocará la aparición de alteraciones neurológicas, llegando a un estado de coma.
Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hídrica, la presencia de enfermedades que
cursen con fiebre, vómitos, diarrea, traumatismos, cardiopatías...
El tratamiento requerirá ingreso hospitalario (administración de insulina,
rehidratación...), para actuar sobre la causa, y para la normalización de todos los
parámetros.
 TRATAMIENTO DE LA DM

Objetivos terapéuticos:
- Alivio de los síntomas mediante la corrección del trastorno metabólico
- Mejora de la calidad de vida mediante la prevención de las complicaciones
agudas y crónicas.
- Disminución de la morbi-mortalidad
- Tratamiento de las enfermedades intercurrentes a la DM, así como el control de
la hipertensión arterial y de la dislipemia, y la modificación del estilo de vida.

En este capítulo es donde la educación sanitaria juega una importancia

fundamental. El objetivo de la Educación del Diabético es proporcionar el
adiestramiento y la información necesaria para que le capaciten a responsabilizarse
del control de su enfermedad y de esa forma acceder a una vida autónoma, pudiendo
prevenir complicaciones y facilitando la detección precoz de los mismos, en una
palabra, lo que se intenta conseguir es el AUTOCONTROL por parte del diabético.
Contenido de la educación diabetológica:

- Dieta
- Ejercicio físico
- Fármacos: ADO e insulina
- Conocimiento, prevención y actuación en las complicaciones agudas:
hipoglucemia y cetoacidosis, y de las crónicas.
- Higiene y hábitos de vida saludables: en especial el cuidado de los pies, y así
disminuir la posible aparición de las complicaciones crónicas.
- Autoanálisis en sangre (glucómetro) y en orina (tiras reactivas, poco utilizadas)

DIETA:

OBJETIVOS:
• CONSEGUIR UN BUEN ESTADO NUTRICIONAL
• CONTRIBUIR A UN CRONTOL OPTIMO DE LA GLUCEMIA
• CONSEGUIR EL PESO IDEAL
• REDUCIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES

55-60% HIDRATOS DE CARBONO

30-35% GRASAS
12-15% PROTEINAS

DISTRIBUCIÓN:
• Desayuno 20%
• M.mañana 10%
• Comida 25%
• Merienda 10%
• Cena 25%
• Colación nocturna 10%
EJERCICIO FISICO

Disminuye los niveles de glucosa en sangre

Mejora la circulación

Debe ser adecuado y regular

Ejercicios aeróbicos

Realizarlos en compañía

No tomar bebidas alcohólicas

Llevar identificación patología y tratamiento

Llevar algún alimento para prevenir las hipoglucemias

Realizar ejercicio después de las comidas

Evitar inyectarse la insulina en la zona del cuerpo que va a ejercitar

No realizar ejercicio si glucemias superiores a 300mg/dl.

HABITOS

- En los viajes llevar material de autoanálisis , glucosa y medicación en el bolso.

• En coche: descansar cada 2h./10´andando
• En avión: no dejar la medicación en la bodega, control de cambios de
horarios/ajustar pauta
• Llevar placa identificativa
- Cuidados de los pies:
• Lavar con jabón neutro, y secar bien entre los dedos
• Hidratar los pies excepto en los espacios interdigitales
• Zapatos cómodos, anchos, de 2-4 cm de tacón
• No caminar descalzo
• Cortar las uñas de forma recta
• No usar callicidas
- Ducha en vez de baño
- Correcta higiene bucal
- Control de las heridas / riesgo de infección
- Disponer siempre de hidratos de carbono
- Evitar consumo de alcohol (riesgo hipoglucemia)
- No fumar
- Respetar horario de comidas y tratamiento

FARMACOS:

HIPOGLUCEMIANTES ORALES (HO) /(ADO: antidiabéticos orales)

Generalmente es el tratamiento por excelencia en la DM tipo II. Existen diferentes

fármacos encargados de mantener unos niveles adecuados de glucemia.
Consideraciones generales de los HO:
- Se deben administrar antes de las comidas
- Los HO no tienen mayor efecto hipoglucemiante por encima de la dosis máxima
recomendada, únicamente aumentan sus efectos adversos.
 - Hay que tener en cuenta que existen múltiples fármacos que pueden alterar la
acción de los HO.
- Es frecuente el fracaso secundario de los HO, a los 5 años de tratamiento, pero el
paso a insulina deberá hacerse de forma individual.

Clasificación de los HO:

- Sulfonilureas: estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran la
utilización de la insulina en los tejidos. Para poder realizar su acción, tiene que
existir secreción endógena, por lo tanto son ineficaces en la DM tipo I. Alto
riesgo de favorecer las hipoglucemias. No se deben utilizar si existe alteración
renal o enfermedad hepática. No se deben administrar a personas de edad
avanzada, embarazadas o enfermedad grave.

- Biguanidas: METFORMINA. Mejora la utilización periférica de la insulina.

Muy eficaz en pacientes con sobrepeso. No se deben administrar en caso de
insuficiencia cardiaca, renal o hepática, embarazo o lactancia, alcoholismo, tras
administración de contrastes yodados (durante 24-48 h)
- Secretagogos de acción rápida: GLINIDAS Repaglinida y Nateglinida.
Ventajosos para mejorar las glicemias postpandriales, y evitar las hipoglucemias
postpandriales. Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal. Contraindicado
en embarazo o lactancia, e insuficiencia hepática.

- Inhibidores de la α glucosidasa intestinal: ACARBOSA Y MIGLITOL.

Controlan la glucemia postpandrial favoreciendo la absorción de forma lenta de
los carbohidratos. Se deben asociar con insulina o sulfonilureas. Producen
flatulencia y diarreas. Contraindicado en embarazo o lactancia, insuficiencia
renal severa y patología gastrointestinal con alteración de la absorción.

- Tiazolidinedionas: GLITAZONAS: ROSIGLITAZONA y PIOGLITAZONA.

Disminuye la resistencia a la acción de la insulina. No producen hipoglucemias.
Aumenta la captación y el uso de la glucosa en los músculos y el tejido graso. Se
suele utilizar de forma combinada con otros hipoglucemiantes orales. No se
deben administrar en: embarazo o lactancia, insuficiencia cardiaca y hepática.

- Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: SITAGLIPTINA,

VILDAGLIPTINA . Favorece la liberación de insulina pancreática e inhibe la
del glucagón. Baja incidencia de hipoglucemias. Indicada para el tratamiento
combinado con otros HO. Contraindicado en embarazo, lactancia e insuficiencia
renal.

- Análogos del GLP1: EXENATIDA. Inhibe la secreción de insulina, que deja de

estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Vía de
administración parenteral (subcutánea) dos veces al día. Contraindicaciones:
embarazo y lactancia, pancreatitis aguda o crónica.

- COMBINACIONES:

o METFORMINA + ROSIGLITAZONA
o METFORMINA + PIOGLITAZONA
o METFORMINA + VIDAGLIPTINA
 o METFORMINA + SITAGLIPTINA
o GLIMEPIRIDA + ROSIGLITAZONA

INSULINA:

Tratamiento sustitutorio en el caso de déficit de dicha hormona del paciente diabético.

Tratamiento farmacológico único en el caso de la DM tipo I. Aunque también puede ser
tratamiento farmacológico en algunos casos de DM tipo II.
Cuando un paciente con DM I inicia el tratamiento con insulina, el páncreas
inicia un aumento de secreción de dicha hormona, disminuyendo las necesidades de
administración de insulina, a este periodo inicial se le denomina LUNA DE MIEL, pero
la duración de este periodo es de pocos meses, teniendo posteriormente que aumentar
las dosis de insulina progresivamente.

En la actualidad se disponen de muchos tipos de insulinas:

- Según las características farmacocinéticas se pueden clasificar en acción rápida,

intermedia (NPH y NPL), prolongada y mezclas de insulina rápida e intermedia.

- Nivel estructural: algunas tienen la misma estructura que la insulina humana;

otras son el resultado de modificaciones de la misma y se llaman análogos de
insulina, que intentan imitar la secreción de la insulina endógena, consiguiendo
glucemias más estables.

- Administración: principalmente por vía subcutánea, excepto la insulina rápida

(de aspecto transparente, y no lechoso como las demás), que se puede
administrar también por vía intravenosa. También se disponen de diferentes
sistemas de administración que facilitan el manejo de las mismas: jeringa y
aguja, bolígrafos, plumas, bombas de insulina.
Excepto las insulinas rápidas, el resto se deberán agitar antes de su
administración para conseguir una mezcla homogénea. Siempre que se vayan a
mezclar en una misma jeringa insulina rápida con una de acción intermedia, se
deberá cargar primero la insulina rápida y luego la intermedia, para evitar la
contaminación del vial de insulina rápida con la intermedia, ya que luego
podríamos necesitar el vial de insulina rápida para la administración de la
insulina por vía venosa.
Se ha elaborado una insulina cuya forma de administración es la inhalatoria,
pero no está actualmente comercializada en España. Dicha insulina puede
combinarse con las anteriores, teniendo la ventaja de evitar el pinchazo, aunque
también tiene limitaciones, no pudiéndo administrarse en mujeres embarazadas,
pacientes con patologías respiratorias y fumadores. ( Todavía en estudio).
 DISPOSITIVOS ADMON.

 JERINGAS
 BOLIGRAFOS
 PLUMAS
 BOMBAS
 INHALADORES

ADMINISTRACION

TECNICA insulina
subcutánea
• LIMPIEZA DE LA
ZONA
• PLIEGUE
CUTANEO

Zonas de punción:
 ZONAS DE PUNCION

FACTORES QUE MODIFICAN

LA ACCION DE LA INSULINA

 ADELANTAN  RETRASAN
 Masajes y calor  Frío en la zona
en la zona punción
punción  Inyección muy
 Inyección muy superficial
profunda  Tabaco
 Ejercicio en
dicha Ext.

- Conservación: los viales de insulina en nevera (2º-8º), pero se aconseja mantener

la insulina, que se vaya a administrar, 15´ fuera de la nevera para disminuir el
dolor que podría provocar la administración de la insulina fría. Los bolígrafos se
deben mantener a temperatura ambiente (salvo los que no se utilicen, que se
deberán guardar en nevera). Cuando se realicen viajes en mantenerlos en termos
adecuados para su transporte, siempre en el equipaje de mano, y nunca en la
maleta ( en el avión no se dejará en la maleta, pues en la bodega del avión se
puede congelar la insulina y perder su acción ).

La pauta de administración de la insulina: tipo, dosis...se realizará siempre de

forma individual, y valorando las glucemias del paciente, si bien existen protocolos en
el caso de que el paciente diabético vaya a ser intervenido quirúrgicamente. Ejemplo de
pauta preoperatoria: Glucosado 10% + 10 ui de insulina rápida + 20 mEq de K