SOLICITUD DE BENEFICIO FAMILIAR (Por persona Asogurada Directa, 0 su encargads, ‘9n 6250 de discapacidad sovora y pormanente) I PARTE: DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA DIRECTA [Primer apelic (Segundo apellide: |Tipo Identifieacion: Numero de identificacion: 4()Cédula_2()TIM _3()DIMEX __4(_) Pasaporte Fecha de nacimiento: Ea Nacionalidac Dia! Mes. Ao: aos Estado civil o conyugal: 1 ( ) Sottero (a) 3( ) Union de hecho 5( ) Viudora) 2( )Casadola) 4 ( ) Divorciado( a) © (_) Separado con pension alimentaria Lugar de residencia: Provincia Canton: Distrito: ‘Ocupacién u oficio: ‘Medio o lugar para notificaciones (indique el de su preterencla): Teléfono: Correo electronica 1 Fax Correo electronica 2: Direccion exacta: ILPARTE: DEPENDIENTES (POSIBLES A BENEFICIAR) POR LA PERSONA ASEGURADA DIRECTA Parentesco o vineulo | Cendlelon Numero de identificacién | Nombre de la persona dependiente Ill PARTE: INGRESOS Y GASTOS DE LA PERSONA ASEGURADA DIRECTA ‘Monto de ingresos mensuales por: Ingreso bruto (sin rebajos: Total ©. [Sumar todos ls ingrescs como salaries, pensfn aimentaria, renta alguler, ayudas econémicas yotes) (Gastos mensuales (indicar monto): Concepte Monten (concesto Mono er [aimeniacion Pension almentana [Vivenda e ailer eases Services pubices [Ecru Agua, Gas Totoro, Cs Irom Coe) [venicworcombustble Poise seguro Eaveacien [Or aique rota: feIV PARTE: GASTOS INCURRIDOS POR EL ASEGURADO DIRECTO CUANDO LA PERSONA POSIBLE BENEFICIARIA(O) NO CONVIVE CON ESTE BAJO EL MISMO TECHO (Gastos mensuales (indicar monto): cones Monto er ‘concepte Jaumeniacion [Pension aimentana [vivienda @ Alger lbevses Senvicos pobicos Poizas segue \Vehicuoteombustibie Educacion [oto indigue Total: ¢ Contre cone evra ure fas ors COSS pare etuaizar ls inomnaccn aporeda para efectos Oe aseaurameno Firma de la persona Asegurad Direota (© huele digtal en oss0 de no poder fem) rade can motivo de exe tém, rere gue ls datos agai apartados son veraaes y pr fntoaveden USO EXCLUSIVO DE La ccss (Para ser llenado por el funcionario de la CCSS) V PARTE: ANALISIS DE LA SOLICITUD DE BENEFICIO FAMILIAR [Area de Salud [Sector (EBAIS): Nombre de funcionario que recibe Ta solicitu "Nombre del funcionario que resuelve ‘Tolal de Ingrasos mensuales: ¢ [Observaciones (Indicar sustento normative de la resoluclon} “Total de Gastos mensuales: ¢€ Firma de quien resuelve