Etica y medicina coordinado por Francisco Vilardell ESPASA * UNIVERSIDAD.HISTORIA DE LA ETICA MEDICA POR DIEGO GRACIA GUILLEN storia dels Meiina, Universal Complatense de Madi Moderador: FRANCISCO JAVIER GARCIA CONDE Catedcitico de Mediins Preside ‘cameo de mmr de Cate dei te de La Real Academis de Masicin de Valencia. eal Academia Nacional de Madina de MadsesINTRODUCCION En fo que sigue, nos proponemos anatizar las mentalidades que se han suvedido en el tiempo en el mbito de la ética médica, Vamos a proceder, pues. al estudio de las grandes estructuras morales propias de la medicina ‘oveidental, Para ello, nos ocuparemes de la evolucidn historica de los “aprineipios» que informan los cédigos de ética médica, y no de las snor- mas» de actuacion ni de los chechoy: morales concretos. No porque la historia de éstos no sea importante, sino porque esa historia puntual es ulterior, y debe reservarse para el analisis de cada hecho moral concreto: contracepeién, aborto, eutanasia, ete Asi planteadas las cosas. dividiré mi exposici6n en tres partes, corres pondientes 3 los tres principios de ta ética médica: el principio de «bene ficencia», el de «autonomiam y el de «ustician LA TRADICION MEDICA Y EL CRITERIO DEL BIEN DEL ENFERMO. BL PATERNALISMO MEDICO Al menos desde los tiempos de Herddoto. las relaciones humanas se dividen en tres categorias: las monirquecas, las oligirquicas 0 aristocraticas y las democritticas. Por mas que parezca exclusivamente ldgica 0 formal. esta clasificacién es también, de algin modo, genética 0 cronoldgica. De hecho. las relaciones entre los hombres. tanto en el orden individual como en el social y politico, comienzan siendo monarquicas (recordemos la fa milia patriarcal clisica), y sélo con et paso del tiempo evolucionan, poco 2 poco, hacia la democracia, También puede decirse que las primeras son telaciones infantiles ¢ inmaduras, en tanto que las segundas son relaciones de tipo mis maduro y adulto. Lo misrio que en los demas aspectos de las relaciones humanas, esa evolucién de un tipo a otro se ha dado en el caso de las relaciones médicas.28 ETICA Y MED NA Tradicionalmente, el médico se ha visto a si mismo como un pequenio patriarca que ejerce dominio sobre sus pacientes y exige de éstos obediencia y sumisién, Todavia a finales del siglo xix, uno de los maximos clinicos alemanes de la época, Ernst Schwenninger, se atrevia a describir su ejercicio profesional con estas palabras. que Lain Entralgo ha considerado como la definicion quintaesenciada del «médico-robinson»: «Soy un hombre que esti a solas con otro hombre, como en una isla desierta.» Esta soledad Puede justificarse por motivos altruistas y elevados, la guarda del secreto Profesional. la defensa del pudor, etc.: pero puede interpretarse también como la biisqueda de la situacion mas favorable para el establecimiento de unas relaciones impositivas y autoritarias del tipo poderoso-desposeido © firme-enfermo, relaciones siempre verticales y asimétricas. Decia Aristateles que el régimen peor es el resultante de «la perversion del régimen mejor y mis divino: ahora bien, la monarquia, 0 lo es ini camente de nombre, o se funda necesariamente en la gran superioridad del que reina; de modo que Ia tirania, siendo la peor perversion, es la mils distante de una constituciém (Pol., 1.289 a+b). Como se ve. el régimen monarquico se halla siempre fluctuante entre dos formas extremas: el pat- ternalismo y la titania, La sociedad doméstica constituye. como es obvia. 4a forma paradigmitica de la monarquia paternalista, Asi lo entiende y lo expone Aristételes: «El gobierno de los hijos, de la mujer y de la casa, que Hamamos administracién doméstica, o persigue el interés de los gober- nados o un interés comin a ambas partes, pero esencialmente el de los gobernados, como vemos también en las demas artes, por ejemplo, la me- dicina y la gimnasia, aun cuando accidentalmente puedian perseguir el in- terés de los mismos que las ejercen» (Pol., 1.278 b-1.279 a). Cuando el miédico actita del modo mas excelso y divino posible, como monarea p: ternal, tratard a sus siibditos, los enfermos, como seres pasivos a los que se procura el bien como a nifios: tal es la esencia del paternalismo, una constante a todo lo largo de la historia de la medicina, El texto de Aris toteles demuesira bien cémo las relaciones del padre con los demas miem- bros de la familia han sido no s6lo paternates. sino paternalistas (el padre, como gobernante que monopoliza el poder, y los otros miembros, como siibditos obedientes y sumisos), y cémo las relaciones médicas han imitado, en el mejor de los casos, ese modelo. Porque cuando el médico, sin re. nunciar a su papel de monarca, olvida el mas divino de los paradigmas, 1 del padre.'cae en el peor de los procederes posibles, el del tirano, Siem el primer caso se hace del enfermo un hijo, en ese segundo se le convierte en esclavo. El esclavo lo es siempre de un amo que le utiliza en Provecho propio. Oigamos de nuevo a Aristateles: «El gobierno del amo, HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 29 aunque en verdad la conveniencia del esclavo y del amo por naturaleza es la misma, no deja por eso de ejercerse, sin embargo, segin la conveniencia del amo, y s6lo accidentalmente segin la del esclavo; pues si el esclavo perece no puede subsistir el sefiorio del amon Pol., 1.278 b). En ka inten- cidn, las relaciones médicas han solido ser paternalistas. La cruda realidad ha estado con cierta frecuencia mas cercana a la tirania. y el médico ha buscado su propia conveniencia, y silo accidentalmente ia det enfermo. utilizndole en tanto que es el elemento indispensable para su propia sub: sistencia como seitor y amo. Lo descrito no refleja s6lo una situacién de hecho. sino tambien de derecho. El enfermo es como el niiio 6 el esclavo, un irresponsable. un ser incapaz de moralidad. La enfermedad, repite con frecuencia Aristoteles hace del enfermo un sujeto incapaz de prudencia (phrénesis). perturbin- dole cl juicio moral. El enfermo tiene una moralidad disminuict 0 nuk En Grecia es frecuente pensar que s6lo el kalds, es decir. el hombre sano y bello, puede ser agathds, bueno, Le fealdad y la enfermedad son com- pafieras naturales de la matdad: de dende el caracter «inmorab» del sujeto enfermo, Eriximaco, el médico del Banguete platénico, considera que es feo para un médico todo intento de curar lo que por naturaleza es malo (Symp., 186 B-C). La misma ides se repite bajo diferentes formas en los eseritos del Corpus Hippocraticum, y recibe formulacién sistemitica en el pequeiio tratado galénico Quod aniini mores corporis temperamenta se quantur. Es importante analizar con alguna mayor detencidn estos conceptos. La cultura griega, como es bien sabido. fue profundamente «isiolégican, Ellos, los griegos, fueron los grandes inventores del término phisis, na- turaleza, y sobre él construyeron uns magni cultura, matriz de todo el desarrollo posterior de la cultura occidental, Naturaleza significa lo que nace o brota. La cultura griega es, por ello, profundamente biologicista. Las cosas naturales, en tanto que naturales, estin de algin modo vivas. Por eso, su naturalismo fue mis ufisiolégicoy que «fisico», y estuvo mis influenciado por la cicncia médica que por la fisica propiamente tal. La naturaleza es para el griego un magno késmos. un conjunto ordenado de cosas. Cada cosa tiene st lugar, el llamado «lugar natural». Y como a la naturaleza pertenecen, como propiedsdes formales, Ia verdad. la bondad y Ia belleza, lo natural, en cuanto tal, es verdadero, bueno y bello. Aqui hos interesa la segunda de esas caracteristicas. Ia de lo bueno. Bueno es para un griego aquello que ocupa su lugar en el ordo naturae, lo ordenado. Su concepto de la ética es, pues, rigurosamente naturalista. La cultura moderna nos ha ensefiado a entender Io moral como Lo opuesto a lo fisico.30 ETICA Y MEDICINA, el reino de lo libre frente al de lo necesario. En la cultura griega las cosas xo son asi, 0 al menos no son del todo asi. Lo moral no es la antitesis de lo fisico, sino un modo suyo. Por eso es un error traducir la palabra évhos por ética, como si viniera a significar lo mismo que hoy entendemos por €tica 0 moral. No es asi: éthos no significa en el rigor de los términos ética, sino el «orden natural» de la vida humana, el ajustamiento de la vida a sw ‘orden natural, Por eso. las mejores traducciones latinas para évhos fueron forma sitae, regula vitae 0 regimen sanitatis, Esta tltima es una expresion procedente del vocabulario médico, que. por ello, demuestra bien hasta qué punto la ética griega es afisiologicay o, si se prefiere, hasta qué punto esti «medicalizadan, Del mismo modo que éthos no significa ética © moral, sino régimen de Vida, los otros términos bisicos del vocabulario moral griego tampoco tienen el sentido que generatmente les damos. Asi. el término areié no significa tanto «vittud» moral como avirtuosidad» técnica. La arené de un Cirujano no consiste en que sea moralmente bueno, sino en que sepa set buen cirujano. es decir. cirujano virtuoso. De nuevo se ve el sentido pro- fundamente «fisicon del vocabulario ético griego. Lo mismo cube decir de la palabra «vicion. que no signified originariamente vicio moral, sino vi- cio fisico (Jo cual permite que en nuestros idiomas se siga hablando del vicio de una puerta o de los vicios del lenguaje). Y, en fin, la palabra con que se designa Ia virtud general. dikaiosine. tampoco significa «justiciim en el sentido moderno, sino mis bien «ajustamiento» al orden de la nae turaleza. Justo es lo ajustado al orden natural, no lo equitativo 0 lo igus litario, En conclusién, pues, podemos decir que la ética griega es riguro- samente naturalista 0 fisiolbgica. También es, por ello. estrictamente mé- dica. Veamos como. La ética fisiolégica griega tiene tres notas muy peculiares. Fue, en pri- met lugar, una ética «atistocrétican (de ahi la insistencia de Nietzsche. en la Genealogia de ta moral, de emparentar lingiisticamente areté, virtud, v aristeia, superioridad). Fue, también, una ética «uvenib» (solo los jévenes podian ser, en el rigor de los términos. buenos. EI nifio y el viejo son bioldgica y éticamente imperfectos. Sélo el joven es realmente virtuoso. Tal es la razon de que el término andreia, fortaleza, la virtud propia del Joven, pasara a significar la virtud sin mas, al igual que sucedio en latin. donde virtus,sirtud, procede de vir, el varén fuerte. Benveniste, por lo de- ils, Ilamé fa atencién hace ya afios sobre los términos aion griego y juvenis Iatino, ambos procedentes de la raiz indocuropea aiw-, que significa «ple- nitud de la fuerza vital». La juventud es el e6n, la plenitud, no solo fisica sino también moral). HISTORIA DE LA ETICA MEDICA a Buenos, en el sentido estricto de la palabra, no pueden set en la tra dicibn socratica mas que los aristécratas y los jévenes. Hay una tercera caracteristica, en cierto modo derivada de las anteriores: tampoco pueden set buenos més que los sanos. Ademis de «aristocritica» y «juvenil», ka Gtica griega es formalmente «saludabler. Sélo los sanos pueden ser buenos. Estas tres notas se hallan perfectamente recogidas en los siguientes versos del poeta Siménides, que cita Platén en la Reptblica: Tener salud es lo primero y mejor para el hombre mortal lo segundo, haber nacido hermoso de cuerpo: lo tercero, tener dinero ganado honestamente: lo cuarto, disfrutar de la jusentud con los amigos. Esos versos tienen un contenido estrictamente moral: salud y hermosura, dinero y excelencia, y juventud, son las tres cosas que hacen a un hombre naturalmente bueno. De ellas, me ineresa insistir en la primera. la salud Para la tradicién socratica s6lo las personas sanas pueden ser buenas. Es la famosa «paradoja socriticay, que tan frecuentemente aparece en los didlogos de Platén: los seres humaros apetecen naturalmente el bien, » una vez apetecido no pueden dejar de buscarlo; por tanto, las personas no hacen e! mal més que por desconocimiento 0 por locura, por ignorancis © por enfermedad. La salud es una propiedad natural. y la enfermedad, algo preternatural o contranatural, De ahi que la enfermedad perturbe ki capacidad de juicio y desvie al hombre del bien, El enfermo no es solo un incapacitado fisico; sino también moral. Ahora se comprender’ por qué la consigna del paternalismo médicb. Si el enfermo es un in-firmus, un sujeto falto de firmeza, no sélo fisica 0 biolégica, sino también moral. es obvio que con él debe actuarse como con un nifio pequeio; por tanto, realizando funciones de padre. El paternalismo médico no es una aberta. cin moral; todo lo contratio, es el {nico modo natural de actuar con les ‘enfermos. Este paternalism es perfectamente constatable en tos escritos hhipo- ctiticos, al menos en los tardios, El médico debe querer e! mayor bien del enfermo, pero sin contar con su voluntad, ya que el enfermo carece por principio de autonomia moral. Léase, desde esta perspectiva. el siguiente texto del escrito hipocratico Sobre lo decencia Haz todo esto (el diagnéstico y tratamiento det enfermo) con ccalma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuacibn, la ma yoria de las cosas, Dale las ardenes oportunas con amabilidad y dul Zura, y distrae su atencidn; repréndele a veces estricta y severamente,2 TIA Y MEDICINA pero otras, animale con solicitud y habilidad, sin mastrarle nada de Jo que le va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden a ‘otros médicos por causa de esa declaracidn, antes mencionada. del ronéstico sobre su presente y futuro (cap. 16). Del mismo talante es este otro texto, procedente del caj del citado libro: 1uloséptimo El médico debe hacer patente una cierta vivacidad, pues tna ac: titud grave le hace inaccesible tanto a los sanos como a los enfermos, Y debe estar muy pendiente de si mismo, sin exhibir demasiado su persona ni dar a Los profunos mas explicaciones que fas estrictamente nevesarias, pues eso suele ser forzosamente una incitacidn a enjuiciar cl tratamiento, Y ninguna de estas cosas deben hacerse de manera Hamativa ni ostentosamente. Piensa en todo esto para tenerlo pre- Parado de antemano, a fin de tener recursos cuando lo nevesites: de ‘otro modo, siempre se va a estar en apuros cuando surja la necesidad, La actitud del médico hipocritico es claramente «paternalista», en el sentido de que considera a los enfermos como incapacitados morales, y. Por tanto, como personas que no pueden ni deben decidir sobre su propia enfermedad, Ahora bien, ese paternalismo tiene otra faceta, que quizi con- Viniera denominar maternal o maternalista: es el exquisito euidado por hacer soportable, levadera y hasta grata la enfermedad, He aqui un texto antolégico del libro de las Epidemias (VI. 4,7) Gratificaciones (Ahdrites) para los enfermos, por ejemplo, aseo en la preparacion de sus bebidas, sus alimentos y lo que se ofrece a sus ojos: suavidad en lo que esta en contacto con su cuerpo. Otras, euyo efecto no es muy nocivo o puede ser Ficilmente reparado, por ejemplo, la administracion de cosas frias en aquellos casos en que ello es pre= ciso. Otras gratificaciones son las visitas. las conversuciones, el porte los vestidos —todo ello en atencidn a los enfermos— el pelo. las utias, los olores, El autor hipocritico utiliza al comienzo de ese texto el término kitiris. que significa lo gratuito, lo amable, el favor, la benevolencia, la eracia Esto es lo que le ha permitido a Karl Deichgraber acufiar para los médicos de la tradicién hipocritica el titulo de medicus gratiosus. Con ello alude a esta faceta del paternalismo que antes hemos llamado actitud maternal Pero el término puede y debe tomarse también en otro sentido, La expe- Fiencia de la gracia es el niicleo y fundamento de toda vivencia religiosi, ISTORIA DE LA BTICA MEDICA R Y en Ia actitud del médico con el enfermo ven los hipocriticos algo reli- zios0. De hecho, conciben al médico como una especie de sacerdote, co- rnocedor de los reconditos secretos de la naturaleza y de los arcanos de la vida, y dispensador de gracias, gracias de curacion y, en tltimo caso, de cuidado. Para comprobar este caracter sacerdotal del médico hipocratico rho hay mas que seguir leyendo el tratado Sobre fa decencia. En su capitulo ‘quinto se encuentra la famosa sentencia, ietrds gar phildsophos isétheos, el meédico que ademas es amante de la stbiduria se asemeja a los dioses. Es tuna declaracién tipicamente «sacerdotal»: e! médico prudente y sabio es como un sacerdote que se halla en contacto con la divinidad. Por es0 se le exigen las virtudes morales propias de un sacerdote. He aqui el texto completo: Por lo tanto, recogiendo cada uno de los puntos anteriormente dichos, hay que conducir la sabiduria a la medicina y la medicina a la sabiduria, Pues ef médico jlésofo es semejante a un dios. ya que no hay mucha diferencia entee ambas cosas. En efecto. también en ka rmedicina estin todas las cosas que se dan en la sabiduria: despren: dimiento, modestia, pundonor, dignidad, prestigio. juicio. calma. pacidad de réplica, integridad, lenguaje sentencioso. conocimiento de To que es itil y necesario para la vida. rechazo de la impureza. ale jiamiento de toda supersticidn, excelencia divina. De hecho. tienen es- tas cualidades en contraposicin a la intemperancia, la vulgaridad. ls codicia, el ansia, la rapifa, la desvergienza. Pues es0 es conocimiento de las cosas que vienen a tu encuentro y utilizacion de fo que guard: relacion con la amistad, al igual que com los hijos y con la propiedad En consecuencia, a la medicina le esti asociada una cierta sabidurie. porque tambien esas cosus las tiene en su mayoria el médieo, El médico no es un sacerdote en el sentido estricto 0 teol6gico de ka pa labra, pero participa de un cierto stcerdocio snoscolozico y sociolbivo. Como el sacerdote. esti en contacto con el mundo de los dioses. Por eso. el capitulo sexto comienza asi De hecho, también en ta mente del médico el conocimiento del _mundlo de los dioses esta estrechamente vinculado a la medicina: pues cen las afecciones en general, y especialmente en los accidentes, ln disina se encuentra. en fa mayor parte de los casos. en un posivion de favor por parte de los dioses. Liegados a este punto, estamos ya en condiciones de definir el purer- nnalism hipocratico por tres actitudes.que podemos lamar «paternal» limM4 ETICA ¥ MEDICINA Pidiendo que el paciente decida sobre su propia enfermedad), «maternal» (haciendo lo mas grata posible la enfermedad al enfermo) y «sacerdotaly (actuando como mediador con la divinidad y teniendo poder sobre la vida y la muerte, es decir, sobre el horizonte de las ultimidades). Con esto no queremos decir, como Freud. que todo sacerdacio y toda vivencia religios haya de ser siempre paternalista, pero de lo que no cabe duda es de que en toda la cultura antigua y medieval hubo un paternalismo sacerdotal, © un sacerdocio paternalista. De hecho, habia un sacerdocio, el sacerdocio doméstico, que ejercia el padre de familia. Es un sacerdocio de caricter elemental o genérico, que luego se especifica en tres grandes funciones, la Propiamente sacerdotal, la real y la médica. No en vano esa naturaleza ‘ordenada que llamamos késmos y que esti sometida a la divinidad o tiene cariecter divino, posee tres érdencs, el orden del macrocosmos, cuyo re- presentante es el sacerdote; el orden del mesocosmos o de la pélis, con el rey 0 el gobernante como maxima autoridad, es decir, como representante de la divinidad y personaje de algiin modo divino; y el orden de! micro- cosmos, el cuerpo humano, reservado al médico, En toda la cultura anti- gua, el gobernante y el médico tienen siempre mucho de sacerdotes. Ello explica que los tratados de formacién sacerdotal sean muy similares a los de formacién de principes. y ambos a los de educacién de los médicos. Ello explica también que los consejos hipocraticos sobre las condiciones fisicas y morales que han de adornar a los médicos. de caracter tipicamente sacerdotal, hayan tenido una perdurable influencia no slo en la formacion de los profesionales de la salud, sino también en la de los sacerdotes y los principes. El texto a que me estoy refiriendo constituye el capitulo primero del escrito Sobre el médico, y dice as: La prestancia del médico reside en que tenga buen color y sea robusto en su apariencia, de acuerdo con su complexidn natural. Pues la mayoria de la gente opina que quienes no tienen su cuerpo en bue= ‘nos condiciones no se cuidan bien de los ajenos. En segundo lugar, {que presente un aspecto ascado, con un atuendo respetable, y per fumado con ungientos de buen aroma, que no ofrezcan un olor sos ppechoso en ningiin sentido. Porque todo esto resulta ser agradable a los pacientes. En cuanto a su espiritu, el inteligente debe observar estos consejos: fho sdlo el ser callado, sino, ademés, muy ordenado en st vivir, pucs so tiene magnificos efectos en su reputacidn, y que sti carécter sea cl de una persona de bien, mostrindose serio y afectuoso con todos. ues el ser precipitado y efusivo suscita menosprecio, aunque pueda ser muy ati HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 8 Que haga su examen con cierto aire de superioridad. Pues esto. cuando se presenta en raras ocasiones ante unas mismas personas. &s apreciado. En cuanto su porte, muéstrese preocupado en su rostro, pero sin amargura, Porque, de lo contrario, parecer’ soberbio e inhumane: y el que es propenso a la risa y demasiado alegre es considerado gro Sero. ¥ esto debe evitarse al maximo. Sea justo en cualquier irato. ya «que la justicia le serd de gran ayuda. Pues lis relaciones entre el médivo ¥¥ sus pacientes no son algo dz poca monta, Puesto que ellos mismos Se ponen en manos de los medicos, y a cualquier hora Frecuentan 3 -mujeres, muchachas jévenes, 7 pasan junto 2 objetos de mucho valor, Por lo tanto, han de conservar su conitol ante todo eso. Asi debe. pues, estar dispuesto el médico en alma y cuerpo. Este es el paternalismo médico que ha informado la medicina oeciden- tal desde el siglo v a. C. hasta nuestros dias. De una forma u otra, todos los autores repiten los mismos esquemas: el enfermo es un ser humane carente de autonomia ¢ incapaz, por ello, de decisién moral, Hay un afo: rismo hipocritico, el primero. que dice as La vida es breve; el arte, ectenso; [a ovasidn, fugaz: la experiencia insegura: el juicio, dificil, Es preciso no solo disponerse 2 hacer lo debido uno mismo, sino aderais (que coluboren) el enfermio. los que le asisten, y las cireunstancias externas. Las cinco sentencias de la primers parte, generalmente conocidas con el nombre de protoaforismo, han citculado solas a todo lo largo de li cultura occidental, convirtiéndose e1 continuo objeto de comentario, ‘Cuundo Séneca redacta su De brevitate vitae, esta dialogando con el pro- toaforismo hipocritico. Y tras él tantos y tantos mas, . La segunda parte del primer aforismo es menos conocida por el piiblico fen general, aunque no asi por los méicos. Recuérdese que el libro hipo- eratico de los Aforismos fue un indiscutido libro de texto en las escuclas y universidades durante mas de diez siglos, Esto explica por qué abundan tanto los comentarios a los Aforismos. El mis famoso es. sin duda. el de Galeno. Como el texto dice que para el buen éxito de la enfermedad no s6lo €s preciso que el médico actiie de modo adecuado. sino tambien que colaboren el enfermo, los familiares y las circunstancias exteriores. parece logico pensar que en los comentarios a este pirrato se puede ver si la colaboracién que piden de parte det peciente es la de un nifio sin capacidad de decisién o la de una persona adulta y responsable. Parece. pues, que éste ¢s un buen texto para medir de alguna manera el grado de paterna.36 ETICA Y MEDICINA lismo de los médicos autores de los comentarios. Pues bien, de ser esto asi, hay que concluir que el paternalismo de Galeno es sumamente elevado. Cuando Gateno Hlega en st comentario al punto de la colaboracién det enfermo, Ia interpreta asi Es necesario no omitir nada que sea provechoso para el enfermo: ademas, es nzcesario que el enfermo obedezca al médico y que no sei indulgente con su propia voluntad (K XVII/2, 356) En su brevedad, este texto condensa perfectamente esa mezcla de mater nalismo y paternalismo que caracteriza toda la medicina clisica, Hay que dar al paciente todo aquello que puede serle grato o apetecible. pero no debe dejarsele opinar en las cuestiones tocantes al tratamiento médico. Un ‘gran cirujano medieval, Henri de Mondeville, quiere hacer participes a los despreciados cirujanos de esti noble tradicién, y les aconseja: Que reconforten a las pacientes con buenas palabras, y que con- desciendan u obedezcan sus justas demandas, si no diffcuitan el tr1- tamiento de a enfermedad... Los pacientes deben, en todo fo que concierne a sus enfermedades. obedecer a los cirujanos: no deben opo- nnerse a sus operaciones o a sus consejos, pues esto. ademés. desagrada alos cirujanos y los hace indiferentes. y la operacion se tora mis peligrosa (ed. E. Nicaise, Paris: Alean, 1893, pigs. 91 y 92) Los moralistas bajomedievales opinan exactamente igual que los mé- dicos. y offecen, desde fuera de la profesion, argumentos que corroboran y justifican esa doctrina, Un personaje tan influyente en la moral catélica ‘como San Antonio de Florencia pudo escribir: Si un hombre enfermo rechaza las medicinas que se le dan, el ‘médico a que é1 0 sus parientes han llamado puede tratarle en contra de su voluntad, del mismo modo que un hombre debe ser arroja do contra su voluntad de una casa que esti a punto de derrumbarse. (Cit. por Darrel Amundsen, «The Physician's Obligation to Prolong Life: A Medical Duty without Classical Roots», en Hastings Center Report, 8, agosto de 1987, 28.) El medicus gratiosus hipocritico y galénico, paternal y maternal a la vez, va a secularizarse en el transcurso de la modernidad, pero no por ello va a perder su identidad moral, Un hombre como Thomas Percival, ejem- plo paradigmatico de médico secularizado ilustrado, ofrece en su Medical HISTORIA DE LA ETICA MEDICA a7 Ethics el nuevo rostro, secular y moderno, de la ética médica, pero sigue fiel al paradigma paternal y maternal del medicns gratiosus. Su maxima es condescension with authority (condescendencia con autoridad). La razon de Ia condescendencia esta en que el paciente puede empeorar de su en- fermedad si sus decisiones y preferencias individuales son «autoritaria- mente anuladas». Pero por este mismo motivo puede y debe mentirsele siempre que haya una raz6n médica para hacerlo, A este respecto. Percival cita la opinién a favor del engafio de Puffendort, y la opinién en contra dde Samuel Johnson, y concluye afirmindo la necesidad y conveniencia de la informacién completa y honesta, silvo en los casos «verdaderamente graves», en los que el superior derecho del paciente «a ser protegido contra todo lo que pueda ser pernicioso para é», deje sin efecto el derecho det enfermo a la verdad. Naturalmente, por pernicioso se entiende aqui todo quello que de una manera u otra pueda considerarse opuesto al bien objetivo del paciente. Esta doctrina pasa integramente al Cédigo de la American Medical Association del aiio 1847, y tras él a la mayor parte de los cédigos nacio- nales de ética médica. El articulo prinero del citado cédigo expresa per- fectamente la doctrina del medicus gratiosus en su version percivalisna. He I contenido de ese articulo: El médico no séto debe hallarse siempre dispuesto a atender las demandas de los pacientes, sino que su mente debe adem hallarse imbuida de la grandeza de su misién y la responsabilidad en ls que hhabitualmente incurre en su desempeiio. Estas obligaciones son de las ‘mas profundas y duraderas, porque no bay otro tribunal que el de ki propia conciencia que decida is penas por descuido o negligencia, El imédico debe de ser. por ello, ninistro del enfermo, convencido de la importancia de su trabajo, y eonsciente de que el alivio, la salud ¥ las vidas de aquellos encomendatos a su cuidado, dependen de sti hae bilidad, atencién y fidelidad. Deben procurar, ademas, en su sersivio. unit la ternura con ta firme=a y ta condescendencia con kt uuroricea (ronderness with firmness, and condescension with authority).2 modo que muevan la mente de sus pacientes a la gratitud, el respeto ¥ kt La mezela de paternalismo y maternalismo del pirrafo citado es a todas luces evidente. La ternura, la indulgencia, la delicadeza que deben informar cl acto médico son incompatibles con la concesidn de una autonomia toral al enfermo. De ahi el texto del articulo 438 (..) no debe descuidar el procurar regularmente, en los ‘momentos adecuados, notificar a los amigos del paciente de las si- tuaciones de peligro, cuando éstas existen; y aun al propio paciente, cuando esto es absolutamente necesario. Pero esto éltimo produce tanta alarma euando lo hace el médico, que debe renunciar a hacerlo cuando exista otra persona de suficiente juicio y delicadeza eapaz de cefectuarlo (..) La vida de una persona enfermi puede resultar acor- tada no sélo por los actos, sino tambign por las palabras y las ac tudes del médico. Es, por ello, un sagrado deber suyo el guardarse cuidadosamente a este respecto, evitando todas aquellas cosas que puedan desonimar al paciente y deprimir su espiritu Estos dos pirrafos del c6digo ético de la AMA de 1847 estin copiados. casi a la letra, del libro de Percival, en concreto del primer pirrafo del capitulo primero, y del parrafo tercero del segundo capitulo (efr. Works Literary, Moral and Medical of Thomas Percival, vol. M, Londres, 1807. riginas 373 y 391). A partir de ahi, han tenido una enorme influencia en los diferentes cédigos nacionales que se han ido elaborando en los paises ceuropeos en la segunda mitad del siglo Xx y las primeras décadas del actual En consecuencia pues. bien puede decirse que ti tradicién médica, desde los hipocriticos hasta la actualidad. ha defendido siempre un criterio ético mug determinado. cl de beneficencia. Fl objetivo de la actuacién médica cs el bien del enfermo, Un bien que se ha interpretady siempre de mode muy peculiar. a la ver paternalista y maternalista. La relacion ética ideal ha sido a todo lo largo de la historia de la medicina, In det padre y la madre con sus hijos menores de edad, Al enfermo se le ha negado siempre su cardcter adulto y la capacidad de decisién. En razén det principio de beneficencia. se conculeaba su autonomia. ¢Hasta qué punto es esto justo y permisible? ,No es necesario reorientar toda la ética médica, haciéndola girar sobre el principio de autonomia? Tal ha sido el objetivo de la segunda de las tradiciones, la juridica. Veimoslo, LA TRADICION JURIDICA Y EL CRITERIO DE AUTONOMIA, LOS DERECHOS DEL EXFERMO Los origenes del principio de autonomia se confunden con los del de- recho y Ia ética modernos. En su base esti un cambio drastico en la idea de lo que es la «naturalezan, Si de la ética médica griega dijimos que era profundamente naturalista, de la moderna hemos de afirmar que se define por oposicién al orden natural. El orden moral es el opuesto del orden HISTORIA DE LA ETICA MEDICA x» natural. Si para cl hombre antiguo todo, incluido el orden moral y politico. era naturaleza, el hombre moderno contrapone de modo cada vez mis radical y explicito lo moral alo fisico, liberando asi las estructura sociales yy politicas del rigido necesitarismo griego. Es significativo que un conocide cronista americano, et padre José de Acosta, titule su relato Historia mu: tural y moral de las Indias (1590), y que Francisco Suarez escriba su gran tratado De legibus pocos aiios despuss (1612). en el mismo medio intelec: tual, La eritica nominalista a la doctrina de la realidad de los universes obliga a otorgar al individuo la maxima realidad fisica, y a entender la comunidad politica como término de un acto moral especifico, el contrato social. Con este espiritu escribe Lock: sus Dos tratados sobre el gobierne civil (1690), espléndida justificacién intelectual del liberalismo y la de mocracia. Consecuente con sus postulados empiristas. Locke no intent dar una definicion metafisica de la neturaleza humana. al modo de Aris- toteles, sino simplemente describir la «historia natural» del hombre. Esta historia tiene dos fuses fundamentales, la del «estado de naturaleza» y ln del wcontrato social», El primero, escribe Locke al comienzo de su se gundo tratado, «sel estado en que se encuentran naturalmente los hombres. a saber tun estado de completa ibertad para ordenar sus actos y para dispones ‘de sus propiedades y de sus personas como mejor les parezca, dentro de los limites de la ley natural, sin necesidad de pedir permiso y sin depender de la voluntad de otra persona, El estado natural es el reino de la plena libertad y de la soberana indivi- dualidad; es también un estado de igualdad, En él hay ung ley natural por la que se gobierna. y esa ley obliga a todos. La razén, que coincide con Ia ley, enseiia a cuantos seres humanos quie~ ren consultarla que, siendo igaales ¢ independientes, nadie debe dartar a otfo en su vida. salud, libertad o posesiones. Para pasar del estado de naturaleza a la sociedad civil hace falta Ta esti- pulacion de un contrato social, por el que los individuos renuncian al poder de ejecutar la ley natural, concediéndeselo a la comunidad. Se trata de una cesién condicionada, y siempre revisable. Cuando no sucede asi. dice Locke, «podemos decir que (los hombres) siguen viviendo en el estado de naturalezay. Esto es lo que. para Locke, acontece en las monarquias ab- solutas, que tanto gustaban a Aristételes:40 ETICA Y MEDICINA, Resulta, pues, evidente que la monarquia absoluta, ala que ciertas personas consideran como el jinico gobierno del mundo, es, en rea- lidad, incompatible con la sociedad civil, y, por ello, no puede ni si: quiera considerarse como una forma de poder civil Tanta es la modernidad de tos planteamientos de Locke, que sus ideas estin detris de las Leyes Fundamentales de Carolina (1669), de la Re- voluci6n inglesa de 1688, de la Declaracién de Independencia de los Es- tados Unidos (1776) y de la Declaracién de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea Nacional Francesa (1789), La enumeracin de derechos humanos que hace Locke en uno de los parrafos citados: derecho a la vida, derecho a la salud. derecho a la libertad y derecho a las posesiones 0 derecho de propiedad. constituye el primer catdilogo de derechos humanos, Entre ellos esti el derecho a la salud. Pro- yectando sobre Locke categorias que son muy posteriores a él. eabria pen- sar que por salud debe entenderse asistencia médica o sanitaria, Nada mis errénco. Como todos los demas derechos humanos enunciados por Locke. este de la salud es un derecho de los llamados «individuales» o «negativos» Individuales, porque su realizacion depende jinica y exclusivamente de la iniciativa de los individuos, como sucede en los actos de hablar, escribir, reunirse o asociarse, razén por la cual los derechos a la libertad de expre- sion, @ la libertad de reunion y a la libertad de asociacién son tambisn individuates: y negativos, porque no necesitan que nadie los legisle. y, por tanto, son reivindicables ya antes de su inclusidn en los cédigos legales. Como es obvio, &stos son los derechos que deben informar las leyes fun- damentales, las constituciones, razén por la que estin en el origen del derecho constitucional moderno. El derecho a Ia salud es, pues, un derecho individual, no un derecho social, No significa, por ello, derecho a la asistencia sanitaria organizada por el Estado, sino sélo derecho a la integridad personal, es decir, a que nadie atente violentamente contra la vida o salud de otro. En el «estado de naturalezim este derecho. obviamente, no puede llegar mas alla. Pero ‘cuando se organiza la vida civil mediante el contrato social. entonces puede aspirarse a algo mis, a que el Estado proteja el maximo bien, que es lit vida y la integridad, del mismo modo que protege los otros bienes. kas propiedadds, Este amplio sistema de proteccién de la vida, la integridad fisica y las propiedades se efectiia mediante el aparato policial y los tri- bunales de justicia. La salud, pues, se confunde con el derecho a la inte- sridad, y en altima instancia con el derecho a la vida. Asi se comprende que en [a Declaracién de Independencia de los Estados Unidos solo se HISTORIA DE LA ETICA MEDICA a haga referencia a alos inalienables derechos a la vida. la libertad y la bi queda de la felicidad», y que la Declaracién de los Derechos del Ciudadano de la Asamblea Nacional Francesa sustituya el término «salud» por la palabra wseguridad> y diga: «La finalidad de toda asociacién politica es In conservacidn de los derechos naturales ¢ imprescindibles del hombre. Estos derechos son Ia libertad, la propiedad. la seguridad y la resistencia a la opresion.» El derecho a la salud o a la integridad es. en realidad, el primero de los derechos de los pacientes. Su primario derecho es, en efecto, no padecer enfermedad sin causa o injustificadamente, En cuanto negative, es el de recho a no estar enfermo sin causa. Como todos los dems derechos defendidos por el liberalismo. se basa en et principio de autonomia, que, de acuerdo con Locke, podemos definir asi: todo ser humano posee. en prin cipio, completa libertad pura ordenar sus actos y para disponer de sus propiedades y de su persona de acuerdo con su voluntad, dentro de los limites de la ley natural, sin que su decisi6n pueda depender de la voluntac de ninguna otra persona. Este principio de autonomia revoluciona muy pronto la vida polities y moral de Europa, Si todos los hombres tienen unos derechos civiles y politicos iguales, Ia vida politica ya no puede establecerse sobre las bases mondrquicas y autoritarias establecidas por Platén en a Repiiblica, sino que debe organizarse con criterivs democratives y participatives. Los de~ rechos son de todos y cada uno de los seres humanos. ¥ la vida politica consiste en la delegacién de unas ciertas funciones legisiativas. ejecutivas y judiciales en sujetos determinados. Todas las revoluciones democraticas ‘modernas se realizaron desde esta nuzva ideologia Pero no sélo cambia el orden politico, también el moral. Es obvio. yt que la moral y la politica son dos aspectos distintos del mundo de las costumbres humanas. La moral antigua consider siempre el amor a it individualidad y a la autonomia como un vicio, Ilamado egoismo. Desde Ia nueva perspectiva de la autonomia, el egoismo empieza a aparecer como una virtud. Este es un camino que se recorre entre Hobbes y Mandeville Para Hobbes, como es bien sabido, el hombre es un animal egoista. Esta es la constatacién de un hecho. y de un hecho moralmente negativo, Si no €s por coaccidn, el ser humano es incapaz de realizar actos virtuosos. Por su naturaleza, el hombre ¢s un lobo para e! hombre. De ahi la funcién de la politica, moderar las tendencias egoistas de los hombres y hacer po- sible la vida moral. Ahora bien. va a replicar pronto Shaftesbury. la po- litica s6lo es posible porque ef hombre tiene previamente un «sentido mo- raly que le dota de una inclinacién muutural a la sociabilidad. El egoismo42 ETICA Y MEDICINA s un cardcter innato de la naturaleza humana; pero junto a él hay otra tendencia, también natural, hacia el altruismo y la vida moral. El hombre es egoista, viene a concluir Shaftesbury, pero no un lobo para el hombre. Ademas de egoista, el hombre es altruista y moral Pronto un médico holandés afincado en Londres, Mandeville, tercié en Ia polémica. El hombre es un ser egoista, pero ese ezoismo no sélo no produce la «ley de fa jungla», sino que tiene como conseeuencia la apa- Ficion del «orden social». La moral no surge de la represidn del egoismo. sino de su inteligente wtilizacién, El egoismo es el motor de la vida eco- némica, social, politica, cultura y moral. Si damos en denominar virtud a lo opuesto al egoismo, hemos de decir que todo sentimiento espontineo del hombre es egoista, ya que de los impulsos naturales no brotan acciones virtuosas. Pero lo sorprendente es que esos vicios naturales, individuatles © privados, producen consecuencias generales 0 piiblicas buenas. De ahi que su libro La fibula de las abejas, publicado en el aio 1714, se subtitule: Los vicios privados hacen la prosperidad piiblica En Adam Smith, el padre de la economia liberal, culmina este proceso de reivindicacién del egoismo. En sus obras, tanto econémicas como mo. rales, defiende el egoismo como la base de la vidu individual. Claro que ro es tan ingenuo como para pensar que el egoismo de cada uno produzca la felicidad de todos. En esto se aparta claramente de Mandeville. Por encima de la vida natural del hombre esta su vida moral, que na se halla regida por el principio del egoismo, sino por el de la simpatia, El senti- miento de simpatia no es contradictorio del egoismo, sino sti natural com- plemento, El egoismo sin la simpatia no da la felicidad, y la simpatia sin el egoismo es imposible. La simpatia establece la atmésfera de humanidad, compasién y buen sentido en un mundo que, queramosto 0 no, ha de estar regido en sus estructuras basicas por el egoismo. La simpatia es el senti- miento altruista y desinteresado que necesita toda vida humana para ser auténticamente tal. Por eso es imprescindible, Asi expuestas las bases del sistema de Adam Smith, las consecuencias surgen a raudales. En relacién a la medicina, algunas son enormemente criticas. Es verdad que el ejercicio elisico de la medicina ha solido efcc- tuarse con simpatia y compasién, por tanto con el segundo de los principios de Adam Smith, pero no conforme al primero, Cada persona es un sujcto auténomo, que debe ditigir por si mismo su vida y sus intereses, aun los relacionados con su salud. El cuidado de la salud no tiene por qué obedecer a principios distintos a los que se utilizan para el cuidado de los demas tipos de propiedades, En consecuencia, Adam Smith piensa que el mercado sanitario alcanzard su punto éptimo cuando se liberalice y comience a HISTORIA DE LA ETICA MEDICA B regirse por el libre juego de la oferta y la demands. El monopolio es mal para la salud de los hombres. Y del mismo modo que Adam Smith lucha contra los monopolios puramente mercantiles, denuncia también el mo- nopolio sanitario. El paciente, segiin Smith, debe tener lalibertad de elegir su propio médico, y cualquiera deberia poder ejercer la medicina, como puede poner un comercio de ultramatinos, También en medicina debian respetarse las leyes del libre mercado, Ante tales afirmaciones de Adam Smith, no puede extraiiar que el eminerte médico William Cullen replicara que en medicina «ninguna de las razones aducidas para provocar la com- petencia tiene ninguna fuerza», dada la importancia de Ja vida y la salud para los hombres y para la sociedad, Durante el siglo x1x los médicos estar, por lo general, del lado de Callen, en tanto que Los mas renombrados daran la razén a Adam Smith, Hubo momentos en que pudo parecer que iban a ganar estos iiltimos: pero las experiencias de liberalizacién del mercado sanitario fueron siempre fugaces. y consiguieron ser controladas por los médicos, que repetian una y otra vez os mismos argumentos de su colega William Culen, {A pesar de todo esto, algo queda del espiritu fiberal. Para comprobario. no hay mas que abrir las Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1772), de John Gregory. Gregory es un profesional profunda- mente imbuido por las ideas de Adam Smith. La medicina es la nica profesion que se sustrae a las reglas del laisse=faire, con gran perjuicio para los enfermos y para la sociedad teda. El monopolismo es malo y debe sustituirse por el libre mercado, Ya sabemos que esta opinion no triunf. Pero seria un error deducit de ello que los principios liberales fracasaron al ser aplicados a la medicina, En mi opinion, lo que sucede es que triunfan por una via distinta a la descrita. Si el espiritu liberal no es capaz de dar al traste con el mono- polismo de la profesién médica, st sovava, lentamente, los seculates fun- damentos del paternalismo. A partir de ahora. al enfermo se le iré con- siderando, poco @ poco, como un ser adulto, auténomo, libre de tomar decisiones sobre su propio cuerpo, es decir, sobre su salud y su vida. Frente al paternalismo del médico, empieza a cobrar fuerza la auutonomia de! en- fermo. El enfermo es quien, en iltima instancia. debe decidir sobre su vida y su cuerpo. Como dice Gregory, «todos los hombres tienen derecho a hablar cuando se trata de su salud y de su vidav. Es un derecho humano primario, que Gregory conoce perfectamente, Todo ser humano es auté: nomo, y el enfermo también. No es Gregory el inico ilustrado que piensa asi, Junto a élestin Thomas Young, Benjamin Rush, y entre los franceses, Condorcet, Mirabeau y Cabanis. Benjamin Rush, eminente médico ¥ po- conomistas44 ETICA Y MEDICINA litico norteamericano de la época de la Independencia, convirtié el auto- nomismo y la democracia no s6lo en consigna politica, sino también en consigna médica: «EI pueblo manda aqui en medicina tanto como en po- litica», decia, En su discurso sobre The Vices and Virtues of Physicians (1801), Rush considera que la informacion es un deber primario del mé- dico, Por eso pide a sus colegas «el despojo de todo misterio e impostura, y vestir el conocimiento médico con un vestido tan simple e inteligible, que pueda resultar obvio pata las mentes mas obtusas». El enfermo es quien debe decidir, pero a base de la informacion que le proporciona el médico. Tales la doctrina que elaboran los fildsofos, los economistas y tos médicos del periodo de la Hustracién, Poco a poco, el viejo paternalismo va siendo sustituido por otra mentalidad en ta cual se empieza a considerar a los enfermos como personas adultas En este proceso han tenido una excepcional importancia las decisiones judiviales. De acuerdo con ellas, en el desarrolio del principio de autonomia pueden distinguirse cuando menos cuatro fases 0 petiodos: primefo, en el que se define la figura juridica de la malpractica (malpractice): segundo, el dominado por la idea de agresion (battery) como intervencion en el cuerpo del enfermo sin permiso suyo: tercero, en el que se define el con- cepto y la figura del consentimiento informado (informed consent); y cuarto y Ultimo, en el que el principio de autonomia del enfermo da lugar al surgimiento de tos codigos de derechos de los pacientes. Veimostos. 1) La malprictica, lesion det derecho ala salud, El respeto a ta au- tonomia y a la propiedad del enfermo sobre su propio cuerpo va a recibir tun importante respaldo por parte de las leyes penales. cuando empiezan «a tpiiearse los delitos de «negligencia» y «malprictica». Estos delitos que- dun perfectamente tipificados en los cédigos del siglo xix. En vez de set Dios quien juzga las actuaciones de fos médicos, empiezan a hacerlo los hombres. Los tribunales de justicia inician la salvaguarda y custodia del derecho de los hombres a su salud mediante el castigo de las actuaciones negligentes o erréneas. En el mbito de la préctica propiamente médica. diagnéstica y terapéutica, el sentido de tal actitud era ficilmente com= prensible, pero no asi en cirugia. Es bien sabido que en la era prelisteriana de la cirugia el riesgo de cualquier tipo de actuacién quirdrgica era enorme: tanto, que resultabu muy dificil tildar cualquier tipo de aetuacion de ne- ligente 0 errénea. Esto permite entender por qué, como ha comprobado Martin S, Pernick en el derecho norteamericano, en la segunda mitad del siglo XIX se exige el consentimiento del paciente para la realizacién de las operaciones quirtrgicas realmente graves peligrosas. De hecho, aunque tun cirujano juzgata que una operacién era esencial para salvar la vida. HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 45 ésta no podia realizarse sin el consentimiento del paciente. Hay varios testimonios de cirujanos norteamericanos de esta época, en los que se mez- cla la frustracién con la resignacién. Sin duda esa amplia capacidad de decisién del paciente estaba relacionaca con el enorme riesgo de las priic- ticas quirirgicas. En medicina interna, donde la peligrosidad era mucho menor, [a autonomia individual se subordiné las mas de las veces a las valoraciones médicas, y las decisiones de los pacientes slo se tuvieron en cuenta cuando no resultaban perjudiciales para su salud. Esto explica por qué los actos médicos sélo se consideraban punibles en los casos de ne- sligencia 0 malpractica. Hay un buen ntimero de sentencias judiciales del siglo XIX anglosajén que asi lo demuestran, 2) La agresién, o intervencién en el cuerpo de otro sin su permiso. Es ficil comprender que la proteccién jutidica del derecho a la salud, enten- dido como derecho a la integridad pesonal, no quedaba suficientemente protegido con las figuras juridicas de a negligencia y la malprictica. Era preciso dar un paso mis. y exigir el consentimiento del enfermo a toda actuacién sobre su propio cuerpo. Cualquier tipo de intervencién sobre un cuerpo distinto del propio realizada sin consentimiento, cae dentro de la figura juridica conocida con el nombrede agresion (battery). Desde finales del siglo x1x, la common dow inglesa considera que toda intervencion mé- dica en ta que el sanitario acta sobre el cuerpo del paciente sin su con- sentimiento, puede constituir una agresion técnica (eft. William L. Prosser. Handbook of the Lav of Torts, 4." ed., West Publishing Company. St. Paul, Minnesota, 1971, 10,36; 32,165; esp. 18,102 y 32,165). La naturaleza del consentimiento requerido para evitar el riesgo de agresion no estaba muy detallada. La ley no se preocupaba de la calidad de la comprensién por parte del paciente de aquello sobre lo que debia consentir, ni tampoco imponia al médizo la obligacién de revelar algo mais que el nombre de Ia enfermedad y la descripcidn superficial de fo que se fuera a hacer (cfr. Alan Meisel, «The Expansion of Liability for Medical Accidents. From Negligence to Strict Liability by Way of Informed Con- sent», en Neb. L. Rer., 51, 1977, 80-81). Se trataba. pues. de un consen- timiento muy superficial, otorgado mediante palabras, acciones 0 de modo implicito en la propia conducta del paciente (cfr. Annotation, 76 ALR 562. 566-570, 1932 feollecting eases], y 139 ALR 1370, 1374-1375: [eollecting cases]) ‘Varias de las sentencias de los tribunales norteamericanos fueron de- finiendo en los afios de la primera guerra mundial el sentido del delito de agresion técnica por parte det médico. La mis famosa de ellas es la que en 1914 dio a conocer el juez Cardozo en el caso Schloendorff contra la46 ETICA Y MEDICINA, Society of New York Hospital. Se trataba de una mujer, a la que en contra de su voluntad explicita se le habia extirpado un tumor fibroso abdominal En la sentencia decia el juez Cardozo que: Cada ser humano adulto tiene derecho a determinar fo que debe hhacerse con su propio cuerpo: y un cirujano que realiza una inter- vencidn sin el consentimiento de su paciente comete una agresiéin de ccuyas consecuencias es responsable. De este modo, la ley norteamericana reconocia el «derecho del paciente a le autodeterminacin» (patient's rigeh of self-determination). Con todo. no debe olvidarse que: «) la citada sentencia no determinaba la cantidad de informacién que un paciente debia recibir para ejercitar su derecho de autodeterminacion; y h) el juez Cardozo exculpé al médico del delito de negligencia que se le imputaba Otra sentencia de la misma época, la de Hunter contra Burrough (1918), establecié el principio de que el médico debia compensar a su pa- ciente por los datos © posibles consecuencias negativas derivadas de la prescripeién de un remedio. A partir de esa fecha se hicieron eada vez mis, Irecuentes las sentencias contra médicos (cn particular cirujanos) por tras- pasar en sus intervenciones los limites del consentimiento otorgado por el enfermo (casos de 1932), 0 transgredir tna prohibicién especifica efectuada por el paciente (sentencias de 1922, 1924 y 1929). 3) Elestablecimiento del principio del consentimiento informado. El tér- mino informed consent fue usado por vez primera en 1957 en el estado de California, en el caso Salgo contra el Leland Stanford Jr. University Board of Trustees. De especial importancia fue el caso Nathanson contra Kline, resvelto por el Tribunal Supremo de Kansas el afio 1960. Se trataba de una mujer, @ Ia que tras una mastectomia radical se le habia aplicado cobaltoterapia en toda la zona de invasion del cancer. La radioterapia provocé graves quemaduras en el pecho, la piel y el cartilago de la mujer. que demandé al médico por no haber sido informada por éste de tales consecuencias. La sentencia del tribunal establecié que los médicos deben revelar las consecuencias de sus intervenciones sobre los cuerpos de los pacientes, y que las estimaciones de estos tiltimos no pueden ser sustituidas por los juicios, sin duda competentes, de los médicos. El médico, pues, no puede decidir por el paciente, ni aun para proteger los mejores intereses, de éste. El'derecho angloamericano se basa en el principio de la completa autonomia de las personas (Anglo-American law starts with the premise of thorough-going self-determination). Como se lee en otra sentencia del ano 1980 en Oklahoma, Scott contra Bradford, each man is considered 10 he his own master. HISTORIA DE LA ETICA MEDICA a Este periodo se cierra con otra sentencia famosa. la del tribunal de Los ‘Angeles en el caso Berkey contra Ancerson. En 1961, Bernand Berkey empieza a tener molestias cervicales, que el doctor Frank M. Anderson no acaba de localizar. A fin de comprobar si la médula espinal esta lesionada, sugirié al paciente la realizacién de una mielografia. Ignorante de la téc nica, el sefior Berkey le pregunté al doctor Anderson si se usemejaban a jus electromiografias a las que ya se habia sometido. Como respuesta, éste le describié el procedimiento, diciendole que provoca algunas molestias fisicas, ya que es preciso estar echado sobre una especie de cama fria, que ‘se mueve en varias direcciones a fin de fotograliar la médula espinal desde diferentes angulos. Le asegurd que se le pondria anestesia local, a fin de cevitar cualquier tipo de dolor. El sefior Berkey fue al hospital a hacerse la mielografia sin mis co- nocimientos que los citados. El encargado de realizarsela fue el doctor Robert E. Rickenberg. Primero experimenté algunos pequefios pinchazos superficiales en la region lumbar. Después sintio un dolor tremendo, pro- fundisimo e insoportable, que inmediatamente se le propag6 al costado y 11a pierna izquierdos. Al expresar su dolor. se le aseguré que le desay receria en veinticuatro horas, A pesar de lo cual, la impotencia funcional Je continuaba semanas después, raz6n ror la cual st le diagnosticé de «pie ‘caidor. Como consecuencia de ello, el sefior Berkey denuncio al doctor Anderson, por no informarle a tiempo de la posibilidad de padcecr tanto dolor y tanta impotencia funcional. También demandd al doctor Ricken- berg. por negligencia en la realizacion de la mielografia. El tribunal de apelacion de California acepté ambas denuncias en los siguientes terminos: Con respecto al doctor Anderson. ls cuestidn es saber si obtuvo el consentimiento informado de su paciente antes de ordenar la mic- lografia y, si no lo hizo, qué datios fueron consecuencia directa de ello; ¥ con respecto al doctor Rickenberg, si hubo negligencia en li realizacin de la mielografia, y, de ser asi. si la lesiGn sufrida fue consecuencia directa de ello. Si el doctor Anderson hubiera mandado la mielografia sin el consenti- miento de su paciente, el delito seria de agresién: si, por el contrario. so- licité su consentimiento, pero dando para ello una informacion incorrect © insuficiente, el delito es de negligencic. La negtigencia en la informacion es tan grave como la negligencia en la actuacion, y obliga al demandado a reparar los daiios sufridos por cl demandante. ya sean éstos consecuencia de una negligencia técnica posterior 0 no, De ahi que el texto de la sen- tencia diga:48 ETICA Y MEDICINA, La relacin entre el médico y su paciente es fiduciaria, y como todas las relaciones de esa indole, impone un deber de revelacin com- pleta, Si al demandante se le dijo que una mielografia era algo por lo gue no habia que preocuparse y que lo mis molesto de ella era estar ‘en una mesa fria que se inclinaba, el jurado podria haber lepado x Ja conclusién de que, dados los hechos, dicha afirmacion fue verda. deramente engafiosa. La téenica esquematizada por los doctores in- dudablemente suponia mucho mis, tanto en riesgos como en mo- lestias Ante este tipo de imputacion. el de que deberia haber dado a su paciente informacién completa del método exploratorio, el doctor Anderson replica que la informacién nunca puede ser completa, motivo por el cual al médico solo puede exigirsele una informacion razonable, entendiendo por tal aque: Ila que el comiin de fos médicos daria en situaciones parecidas. Y como el riesgo de lesi6n medular y pie caido es minimo, no parece que pueda ser considerado elemento 0 parte de la «informacion razonablen. Pero el tribunal no acepté este punto de vista. Su idea es que debe ser objeto de informacién todo aquello que pueda influir significativamente en la deci sion de una persona. y que de conocerse pudiera llevar a ésta a reetificar su actitud previa ante la prueba. El criterio para juzgar lo que debe re- velarse 0 no. no es, pues, el de la comunidad cientifica, sino el de lt «per sona razonableo. El demandado Anderson sigue manteniendo que debe demostrarse {a existencia en la comunidad {médica) det requisito de que se le ad- vierta al paciente que de la téenica empleada pueden inferirse con- secuencias excepeionales y remotas. Ha simplificado excesivamente ki situaciOn, La cuestién es mucho més amplia: no se trata de si él de- beria haber informado al demandante de que la mielografia podria producirle una caida del pie. sino de saber si el médico le habia in- Tormado suficientemente sobre el tipo de prucba que es una mielo- srafia, de forma que e! demandado pudiese decidir inteligenteme si queria que se la hiciesen. Si no lo hizo, el doctor Anderson s responsable de todos los dafios sufridos por el demandante durante el proceso de realizacién de la mielografia, tanto si fueran conse- cuencia de una negligencia (téenica) como sino. Lo que hay que revelar al paciente no es, pues, lo que la comunidad médica considera razonable, sino lo que necesita una persona razonable para efec- tuar un juicio con pleno conocimiento de caust. Si el conocimiento de HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 49 ciertos detalles fuera tan importante que le permitiera cambiar de opi cso debe ser revelado, De abi que el tribunal dijera que: El deber de revelar de un médico no depende de ta practica ha- bitual de Ia comunidad médica, sino que viene impuesto por la ley (..), Mantener Io conteario permitiria que la profesién médica determinase sus propias resporsabilidades con los pacientes en una ‘euastign de considerable inter’s pliblico, Como consccuencia de todo esto, el doctor Anderson fue considerado cul- pable de negligencia, Es un delito no tan grave como el de agresion. ya que en éste se actita sobre el cuerpo de una persona sin consentimiento suyo, lo cual supone una intencionalicad incorrecta, en tanto que ka ne- sligencia no precisa intencionalidad. 4). El paciente como persona razonable, » la apariciin de los cbdigos de derechos de tos enfermos. El caso Berkey supuso la culminacion del desarrollo doctrinal del principio del consentimiento informado, Hasta en- tonces se consideraba que la informacion a suministrar debia quedar al criterio razonable del médico. Ahora, por el contrario, se afirm que el canon no ¢s el médico sino el enfermo, y que por tanto debe proporcionarse a éste tanta informacion como sea nevesaria para que realice una opcién enable. una ve7 informado de todas las salternativas posibles. En posicién anterior, que en el caso Berkey representa el doctor Anderson. queda un resto de paternalismo: el medico selecciona kt informacion de acuerdo con el criterio del mayor bien del enfermo, La actitud del juez de ese caso y del propio Berkey es. por el contrario, completamente auto- nomista: el criterio para juzgar cudndo una informacién es suficiente o no, esti en saber si de conocer lo no revelido uns persona razonable hubiera podido cambiar su decisién o no, Esto significa que el consentimiento in- Formado es un derecho del paciente y un deber del médico, El consenti- imiento informado es el primero y principal de los derechos de los pacientes, No es un azar que los cédizos de derechos de los pacientes comenzaran a surgir en esos mismos afios, es decir, en torno a 1970. Todo comenzé en 1969. cuando una organizacién privada norteame- ricana, la Comision Conjunta de Acreditacion de Hospitales. procedio la revision de su reglamento. y permitio que las asociaciones de consu- midores. en particular la National Welfare Rights Organization, presentara Propuestas coneretas. Esta organizacién elabord en junio de 1970 un do- ‘cumento con 26 peticiones cancretas. que suele considerarse como et pri- mer cédigo de derechos de los enfermos, Comenzé a £80 proceso50 ETICA Y MEDICINA de negociacién, al cabo del cual un cierto namero de propuestas concretias fueron incluidas en el nuevo reglamento de la CCAH. En el preimbulo se definia ademis a los pacientes como «onsumidores de servicios sunita. rios». Y. en fin, se afirmaba taxativamente que en caso de incumplimiento de las citadas normas y lesibn moral o fisica det paciente, un jurado podria sancionar al director del establecimiento por negligencia EI siguiente paso se da en 1973, cuando la Asociacién Americana de Hospitales aprobd su Carta de Derechos del Paciente (Patient's Bill uf Rights). Por mas que st contenido fuera parcial y ambiguo, su influencia ha sido enorme, sobre todo desde que. en 1974, el Departamento Federal de Salud, Educacién y Bienestar recomendara «a los hospitales y demi centros sanitarios la adopeién del eédigo de derechos del enfermo, asi como su distribucién, en la forma que les pareciera mas efeetiva, a todos los pacientes que ingresaran en sus establecimientos», A pesar de lo cual, tuna encuesta Hevada a cabo por kt Asociacién Americana de Hospitales a finales de 1975 demostraba que solo et 30 por 100 de los hospitales habian adoptado las recomendaciones del cédigo. y menos del 10 por 100 lo ha bian distribuido entre sus pacientes. Se aducia como motivo el aumento de la vulnerabilidad legal de la institucién, Ademas, muchos hospitales consideraban que el cédigo habia exacerbado los problemas para cuya solucién fue originariamente compuesto, ‘A partir de 1975. los cédigos empiezan a ser recomendados por or- ganizaciones internacionales. En enero de 1976, la Asamblea Parlamen- taria del Consejo de Europa aprobé un documento elaborado por ka Co- mision de Salud y Asuntos Sociales. en el que se invita a los gobiernos de los dieciocho estados miembros a tomar las medidas necesarias a fin de ue los pacientes sean aliviados de sus sufrimientos, estén completamente informados sobre sus dolencias y sobre los tratamientos previstos, y tengain la posibilidad de prepararse psicoldgicamente a la muerte. Ademis. el do- cumento invita a crear dos comisiones nacionales distintas: una wencargack de establecer unas normas éticas para el tratamiento de los moribundos. de determinar principios médicos orientativos en el uso de medidas espe- ciales para prolongar la vida y de examinar la situacién de los médicos en la hipotesis de sanciones previstas por las leyes civiles y penales, cuando han renunciado a tomar medidas artificiales para prolongar el proceso de Ja muerte en los enfermos en estado de agonia ya iniciada y cuya vida no pudiera llegar a salvarse con los actuales conocimientos médicos, o bien cuando hubieran intervenido con la adopcién de ciertas medidas desti- nadas, primordiaimente, a aliviar los sufrimientos susceptibles de ejercer un efecto secundario en el proceso de la muerte». La segunda comision HISTORIA DE LA ETICA MEDICA, sl tendrla por objeto cexaminar las demandas presentadas contra el personal médico por errores o negligencias profesionales. y ello sin atentar contra la independencia de los tribunales ordinarios». Finalmente, et documento recomienda a sus dieciocho miembros armonizar los eritetios relativos a Jos derechos de los enfermos y moribundos. En los considerandos que preceden a las recomendaciones, el documento enumera los siguientes d rechos basicos de los enfermos: el derecho al consentimiento informado, los derechos «a la dignidad y a la integridad. asi como también a la in- formacién y al tratamiento adecuados, y el derecho a suftir lo menos posible. Este movimiento de derechos de los enfermos ha entrado en Espaita con algiin retraso, El Real Decreto 2082, de 28 de agosto de 1978, contenia tuna relacién de derechos de los enfermos, que fue declarada nul por sen- tencia del Tribunal Supremo, Con fecha 1 de octubre de 1984. et Instituto Nacional de la Salud puso en marcha un plan de humanizacién de la aten- cién sanitaria, Su objetivo basico era la implantacién de una Carta de Derechos y Deberes del Paciente. Esta carta, muy reformada, ha pasado’ a formar parte de la Ley General de Sanidad, publicada en el BOE el 29 de abril de 1986, Con la aparicion de los cédigos de derechos de los enfermos en torno al principio del consentimiento informado, el desarrollo del principio de autonomia Hera a su mixima expresion. Poco a poco. mediante la pro- agresiva definiciOn de las figuras juridicas de la malpractica. la agresién y la negligencia. el paciente va recobrando su propia autonomia. secuestrada durante siglos y siglos por el paternalismo médico. El principio del con- sentimiento informado es la expresién maxima de esa recuperacion de la autonomia. Pero con esto no acaban los problemas. Es un hecho com- probado que cuando la autonomia se leva al extremo. conduce a aberr ciones no menores que las del paternalismo beneficentista. Lo que el pit- ternalismo es a 1a beneficencia, lo es a la autonomia el anarquismo. El bien comin exige poner coto a la decisidn libre de los individuos. Por eso, con sélo el principio de autonomia tanpoco puede constituirse una ética coherente. La razon esti a veces del lido de la beneficencia, y no de la autonomia. Y muchas veces se halla entre ambos principios. entre la pura beneficencia y la pura autonomia. De ahi la necesidad de un tercer prin- cipio que, cual nuevo Salomén, medie entre ambos. Este principio es el de la justicia. He aqui el tema de nuestra tercera parte: el principio moral de la justicia2 BTICA ¥ MEDICINA LA TRADICION POLITICA Y EL CRITERIO DE JUSTICIA: CONFLICTO DE VALORES Y ORDEN LEXICOGRAFICO Desde el tiempo de los griegos se acepta sin discusion que el objetivo de Ia ciencia politica es el logro de la justicia. La virtud del politico es ésta, dar a cada uno lo suyo. Lo cual no significa que su preocupacién hayar de limitarse a la tutela de los «bienes individuales», ya que por encima de ellos hay un bien cualitativamente distinto y superior, el llamado «bien comiin, que es el objetive més propio de ta actividad politica. Et bien comin no se confunde con ningiin bien individual, ni aun con la suma de todos ellos. Aristételes dice taxativamente en su Politica que el ser humano necesita de los dems para poder vivir, y por tanto es incapaz de valerse por si mismo, carece de autosuficiencia, Sélo la polis es autosuliciente en si misma. Por eso tiene una realidad que es de algiin modo anterior i la suma de las partes que la componen, que son, naturalmente, sus habitantes, EL bien individual de éstos no solo no se identifica con el bien comin de la ciudad, sino que de alain modo es anterior a ellos. Es el propio orden natural el que exige que ademas de bienes individuales haya bien comin, Para la filosofia griega éste es tan natural como aquéllos. Pot eso la virlud que ordena las cosas al bien comiin, la justicia, no tiene en Grecia un sentido primariamente moral sino fisico, el «ajustamiento» al recto orden de la naturateza. Para toula lt politologta antigua, justicia es ajustamiento al orden de la naturaleza. Las cosas no comenzaron a cambiar, segiin ya sabemos, hasta los ini cios de In modernidad, Es entonces cuando empieza a contraponerse el orden moral al fisico, afitmando la condicién supranatural o libre de aguil La naturaleza esti ajustada, pero carece de justicia. Solo el hombre puede ser justo, y ello por su inteligencia y su libertad. Poniendo en ejervicio ambas potencias, el hombre puede establecer un «contrato socials, cuyo objeto es precisamente la consecucién de la justia. Asi las cosas, es obvio que la justicia no puede ir en contra de los derechos civiles y politicos que. como dice Locke, son anteriores al contrato social y fundamento suyo. La funcién de la justicia no es otra que la de proteger los derechos humanios bisicos. nada mas, Claro que Locke y todos sus secuaces posteriores saben que con esto no desaparccen todos ios problemas sociales, ni se combitle de modo adecuado la miseria, etc. Pero, como vimos al estudiar a Adam Smith, esto no es ya cuestion de estricta justicia, sino de simpatia y has- (a de caridad. La simpatia y la caridad son esenciales al orden social: tanto, que sin ellas éste no seria posible, Pero seria un error confundirlas con Ia justicia, Hay cosas, muchas, que el hombre debe hacer, pero no | | HISTORIA DE LA ETICA MEDICA, 5 por raz6n de justicia, Asi piensa el liberalismo radical de los siglos xvit y xvinl En el siglo x1x aparece una nueva corriente de pensamiento, e! socia- lismo. Si para el liberalismo la justicia slo esté relacionada con el desii- rrollo y la proteccién de los derechos cviles y politicos, el socialismo piensa que ademas de éstos, hay otros derechos humanos, los llamados derechos humanos econdmicos, sociales y culturales. Se les denomina también «de- rechos humanos de segunda generacisn», para distinguitlos de los civiles y politicos, 0 «derechos humanos de srimera generacién». Para convertir on Iey estos altimos se hizo la revolucién francesa de 1789: para conseguir los otros, se lanzaron los protetarios & las calles de las diferentes ciudades europeas de 1848. La primera fue una «revalucién democritican: la se- gunda, una «tevolucién social». Lo que ésta reivindieaba era el estable- cimiento de una segunda tabla de derechos humanos, que no slo deben de ser protegidos «negativamente» por el Estado (como sucede con los derechos civiles y politicos, que el Estado sélo debe proteger evitando que alguien los conculque), sino «positivamenten, Esto quiete decir que tales derechos s6lo puede dotarlos de contenido positivo el propio Estado. en cuanto representante del conjunto de la sociedad. La prioridad que el pen- samiento socialista concede al conjunto de la sociedad sobre el individu. hace al Estado especialmente apto para alumbrar ese conjunto de derechos humanos que, no por azar, se conoce con el nombre de derechos sociales el derecho a la educacién, a la vivienca, al trabajo, al subsidio de desem- pleo, el paro, a la jubilacién, a la asistencia sanitaria, etc, Por mis que todos estos scan derechos humanos, no tienen realidad mas que si se la ‘conceden los estados en sus respectivos ordenamientos juridicos, ni pueden ser exigidos més que en los términos que marque la ley. Al menos, asi es como las democracias liberales han solido interpretarlos. Los paises so- cialistas, como es obvio. niegan la pretendida distincién entre derechos individuales y derechos sociales, y cons deran que éstos son. como aquellos. inmediata y directamente exigibles. Los derechos civiles sin derechos so- ciales son meras formas sin contenido, Por eso la literatura socialista suele denominar a los primeros «derechos formales» y a los segundos «derechos reales», Es significativo que la primera Constitucién que recoge algunos de- echos sociales fuera promulgada en 1848, el atio de la gran revolucion social europea. Se trata de la Constittcién francesa de est Fecha. en que aparecen mencionados el derecho a la educacion, a la asistencia social y cl derecho al trabajo,34 ETICA Y MEDICINA Lu Repiiblica dabe proteger al ciudadano en su persona, Famili, religion, propiedad. trabajo y poner al alcance de todos la instruccion indispensable para todos los hombres: por medio de una asistencia Fraternal, debe ascgurar la existencia de los cuidadanos necesitados, ya sea procurindoles trabajo dentro de sus recursos. ya sea ayudando, ewando caracen de familia, a aquellos que no esti en situacion de trabajar. Pero el derecho a la asistencia sanitaria no entra a formar parte de los textos constitucionales hasta bien entrado nuestro siglo. Como es bien su- ido. en 1883 habia establecido el canciller Bismarck en Alemania un sis tema de seguro médico conocido con el nombre de Krankenkassen. Este importantisimo logro social pas6 tras la primera guerra mundial a la Cons tiwucion de Weimar de 1919, cuyo articulo 161 decia asi: A fin de conservar la salud y la capacidad laboral, proteger la maternidad y remediar en lo posible las pérdidas ec nadas por la vejez, i enfermedad y otras contingencias de la vida, el Estado crear un amplio sistema de seguros con el competente eon ceurso de los asegurados. Este competente concurso de los asegurados consistia en la cotizacion obli- gatoria de todos los trabajadores con parte de su salario. El sistema alemin de seguro médico es. bisicamente, un seguro de trabajadores. que se nutre de las cotizaciones de los obreros y los patronos, mis una cierta ayuda de! Estado, Estas caracteristicas bisicas del modelo alemin (financiacién me- diante aportaciones privadas y cobertura a los trabajadores y sus familits) son las que han informado todos los posteriores seguros obligatorios de enfermedad establecidos en los paises curopeos occidentales, Espaiia in- luida. Los modelos de seguro de enfermedad que han prevalecido en los paises curopeos orientales. gobernados por regimenes marxistas, proceden todos del modelo ruso. Desde el tiempo de los zares existia en Rusia un sistema de seguro médico conocido con el nombre de =enstsvo (1867). La revo- lucidn rusa de 1918 potencid aiin mis su cobertura y efectividad, convit- tigndolo en pieza fundamental det nuevo orden socialista, El articulo 120 de la Cohstitucién rusa de 1936 dice: Los ciudadanos de la URSS tienen derecho a la seguridad social cen la vejez, y asimismo en caso de enfermedad o pérdida de su cx pacidad lubora. HISTORIA DE LA ETICA MEDICA Este tipo de seguros de enfermedad se caracteriza por su completa esta- talizacion, de modo que es el Estado (y las organizaciones politicas de nivel inferior, en especial los ayuntamientos) quien se hace cargo de la sanidad. financiindola en su totalidad. No hay, pues. aportaciones directas de los trabajadores o de las empresas. Por ctra parte. el seguro cubre a toda ka poblacién. y no sélo a los trabajadores. Hasta los afios de Ia segunda guerra mundial, bien puede decirse que los seguros obligatorios de enfermedad estaban configurados segin uno de los dos tipos sefalados. el aleman o el ruso. En los afios cuarenta. el partido laborista briténico puso a punto un nuevo modelo. que de agin modo intento situarse entre los dos anteriores, El National Health Service inglés, en efecto, concuerda con el soviktico en su cobertura de toda ls poblacién. y con el alemin en el sistema de cuotas. Es un tipico modelo socialdemdcrata, que quiere equidistar tanto del estatalismo duro como de los seguros tipo Bismarck, de caraicter muy conservador. Los derechos sociales hacen acto de presencia en et derecho constitu- ional espafiol en la I Repablica, El articulo 46 de la Constitucién re- publicana se compromete a desarrolier una legislacion reguladora de los casos de seguro de enfernedad, accident, paro forzoso. vejez invalidez y muerte: et trabajo de las mujeres y de los jOvenes. ¥ es- pecislmente la proteccién a la maternidad; la jornada de trabajo y el salario minimo y familiar, las vacaciones anuales remuneradas: kis condiciones del obrero espatil en el exiranjero: las instituciones de cooperacion; la relacién econsmico-juridica de los factores que inte> ‘gran ta produccidn: la participacion de los obreros en la direccion, kt administracidn y los beneficios de las empresas y todo euanto afecte ala defensa de los trabajadores. Tras la guerra civil espafola, el Instituto Nacional de Prevision se hace cargo de la tutela de algunos de estos derechos sociales. entre ellos el de asistencia sanitaria, y para ello crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, ‘uno mas de los que en Europa repiten las premisas de! modelo alemén. La Constitucién espaiiola de 1978 hace un elenco exhaustivo. tanto de los derechos individuales como de los sociales. El derecho individual a la salud, es decir, el derecho a la vida y a su integridad, tanto fisica como moral, esti recogido en el articulo 15, que dice: Todos (los espafoles) teren derecho a la vida y a la integridad fisica y moral. sin que, en ningin caso. puedan ser sometidos a tortura 6 tratos inhumanos 0 degradantes. Queda abolia la pena de muerte salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos se guerra,56 ETICA Y MEDICINA Por su parte. el articulo 43 reconoce el derecho de todo espaol a Ia asis- tencia sanitaria, en los siguientes términos 1. Se reconoce el derecho a la proteccién de la salud. 2. Compete a los poderes pitblicos organizar y tutelar ke salud prblica a través de medidas preventivas y de las prestaciones y ser- vicios necesarios. La ley estableceri los derechos y deberes de todos all respecto. 3. Los poderes piiblicos fomentarin la educacién sanitari ka educacién fisica y el deporte, Asimismo, facilitarin ka adecuada uti lizacin del ocio A fin de desarrollar este precepto constitucional, el 25 de abril de 1986 se aprobo la Ley General de Sanidad, que asume e introduce por primera vez en nuestro pais el modelo inglés del National Health Service, el cual aqui recibe el nombre de Sistema Nacional de Salud. De este modo se consigue una mayor equidad en la asistencia sanitaria, dado que ahora tendrin derecho a ella todos los esparioles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Es. pues. un sistema completo, que cubre al total de la poblacién y que se financia con las aportaciones de los usuarios, de las empresas y del propio Estado. De este modo ha surgido un nuevo derecho sanitario. Si la primera generaci6n de derechos humanos dio como resultado la aparicion del de~ recho a la salud, esta segunda generacion ha alumbrado un derecho dis- tinto, el derecho a la asistencia sanitaria. El primero es un derecho negativo. ya que el Estado no puede hacer otra cosa que protegerio, en tanto que el segundo es tun derecho al que el Estado se halla positivamente obligado a llenar de contenido. De algin modo, pues, puede afirmarse que el pri= mero tiene por fundamento el llamado principio de auronomia, mienttas que el segundo obedece mis al principio de beneficencia, Estos son dos principios no solo distintos, sino en alguna medida opuestos entre si. El uno ¢s fundamentalmente «deontolégico», en tanto que el segundo es bi- sicamente «teleologico». Quiere esto decir que si se atiende solo a uno. cl otro puede resultar profundamente conculcado. En el dimbito de los de- rechos humanos también se dan «onflictos de valores», de modo que kt ‘atenci6n preferencial a unos determinados puede ir en detrimento de otro w otros, Bn un documento publicado por Ia UNESCO en 1949, Hunan Rights: Coniments and Interpretation, el socidlogo R. McKeown escribi 4a propésito del conflicto de derechos HISTORIA DE LA ETICA MEDICA st La promulgacién de los derechos socio-econémicos los ha hecho entrar en contficto con os derechos civiles y politicos, porque la pla- nificacién y el control esenciales para los primeros chocan. en cierta medida, con la libertad de expresiOn, de eleccidn y de accidn que habia parecido defendible bajo los segundos. Para dirimir esta situacién de conflicio es preciso introducir en escena uit tercer principio, distinto del de autonomia y del de beneficencia, Este prin- cipio es el de «ustician. Intentando ser justo. es decir, dando a cada uno Io suyo, a la autonomia lo que le corresponde y a la beneficencia lo que merece, se conseguira mediar entre dos extremos que, absolutizados. son claramente viciosos. Pero qué ¢s la justicia? Este sel gravisimo problema que ahora hemos de enfrentar. De lo dicho hasta aqui, se deduce que hay, cuando menos. lies actitudes intelectuales completamente distintas ante el tema de la jus- ticia: la naturalista, la autonomista y a socialista. Para la primera de esas posturas, la naturalista, justo es lo que se halla acorde o ajustado al orden de la naturaleza; para la segunda, el respeto, la salvaguarda y ta proteccién de los derechos humanos civiles y politicos; para la tercera, el logro de ka ‘comunidad de bienes econdmicos, sociales y culturales. De las tres. la pri- mera carece hoy de verdadera vigencia, por mais que haya tenido en tiem- 'pos pasadas sina enorme fortuna histériea, En las sociedades occidentales de nuestro entorno, en las llamadas sociedades posindustriales o de capi- talismo avanzando, tampoco se dan enestado puro la segunda nila tercera. Hoy sélo tiene auténtica vigencia historica en los paises llamados octi- dentales una actitud intermedia, que no quiere renunciar a los derechos civiles y politicos, pero tampoco a los derechos econdmicos, sociales culturales. En economia, este modelo mixto de economia libre de mercado ¥y economia socialista es lo que se conoce con el nombre de economia social de mercado. En el orden politico, esio es también lo que representa el Estado de bienestar (Welfare State), frente al Estado liberal y al Estado socialista, El modelo mixto que ha triunfado en paises occidentales a partir de la ran crisis del aiio 1929, tiene su economia, su sociologia ¥ su politica pero tiene también su ética, es decir, su propia idea de la justicia. Es el tema que hemos de exponer a continuacién. La idea de la justicia hoy Vigente en nuestro medio cultural no esni naturalist ni liberal ni socialista: 8 una idea que engloba de algiin modo a las dos ailtimas, y que se basa en la aceptacién de los dos catilogos de derechos del hombre tantas veces aludios. el negativo o de primera generacién y el positivo o de segunda38 ETICA Y MEDICINA generacién, Los individuos y las sociedades silo pueden considerarse justos si cumplen con ambos; por tanto, si respetan los derechos civiles y los sociales. Lo cual no es siempre facil, ya que en multitud de ocasiones ambos tipos de derechos entran en conflicto. Asi, por ejemplo. para establecer un sistema de seguros sociales de amplia cobertura. es preciso que los ciu- dadanos paguen al Estado impuestos muy elevados. En este caso, un de recho social. el sistema de seguros sociales, atenta de algiin modo contra el derecho individual a la propiedad de los frutos del trabajo. Los ejemplos podrian multiplicarse con toda facilidad, No es posible respetar todos los derechos a la vez y de la misma manera. El respeto de unos produce, por Jo general, lesion en otros. Lo cual plantea en toda su erudeza el problema de la justicia, es decir. el de como resolver estos conflictos det modo mis justo posible. Sélo caben dos opciones: 0 bien se establece un orden de prelacion entre los derechos, de modo que sepamos en todo momento cuil debe salir triunfante en caso de conflicto, o bien se acepta un criterio con- secuencialista por el cua! podamos establecer en cada caso la prioridad de uno u otro, segtin las consecuencias que producen. Adviértase que el primer criterio es claramente deontologista, en tanto que el segundo es conse- cuencialista 0 utiltarista. El tema de la justicia cobra aqui de nuevo el caricter de como cohonestar estos dos criterios morales entre si contra puestos, Vimos en la primera parte de este trabajo cémo la ética médica tadicional ha utilizado un criterio teleolégico, el de beneficencia, diindolo tuna interpretaci6n extrema, la paternalista. El paternalismo médico nos aparecié entonces como el paradigma de las éticas teleoldgicas. Frente i €lsurgid en el mundo moderno la ética de In autonomia, claramente deon- tolégica. como deontolégicos son todos tos derechos humanos de la pri- ‘mera tabla. Naturalmente, este autonomismo deontologico entra en con- icto con el paternalismo teleologico de la tradicién médica. Para tratar de resolverlo estamos viendo en esta tercera parte el criterio de justic que de algin modo puede mediar entre el de autonomia y el de beneli- cencia, Pero esta mediacién, segtin acabamos de comprobar, no se efectiia entre et viejo paternalismo y la moderna autonomia, sino entre ésta y el nuevo rostro del criterio de beneficencia, que ya no es el del paternalismo. ino el de la segunda tabla de derechos humanos. El gran cambio social aecido en los paises occidentales a partir de 1848 se hizo, precisamente, al grito de: «(Abajo el paternalismo, viva la justicia social!» La justicia social, tal como la expresan los derechos econdmicos, sociales y culturales. «es el nuevo rostto del principio de beneficencia. Por eso los derechos hu- manos de la segunda tabla tienen una justificacion mas teleoldgica que deontoligica. ¥ por eso entran en conflicto con los de primera generacidn. HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 9 claramente deontologicos. ;Cémo mediar entre ellos? {Qué criterios pue- den establecerse a fin de afirmar qu: esa niediacion es racional y justa? Solo se han propuesto dos: uno deontoldgico. el del orden lexicogritfico de Rawls, y otro teleoldgico, el de le ponderacién racional de las conse- cuencias. Veimoslos. 1) En 1971 publicé John Rawls el estudio mis importante que hit producido la filosofia anglosajona sobre el tema de la justicia, 4 Theors of Justice. Su objetivo es ofrecer una teoria de la justicia que evite tanto Jos problemas del clasico intuicionismo como los de! moderno utilitarismeo. Para ello pretende definir la justicia no como el recto orden de kt natu raleza, ni como la maximizacién de la utilidad, sino como la pura y estricta imparcialidad, De ahi que Rawls haya denominado su propia teoria «la justicia como equidad>. Su principio basico ha de ser el siguiente: ‘Todos los valores sociales han de ser distribuidos igualitariamente ‘a menos que una distribucion desigual de alguno © de todos estos valores redunde en ventaja de todos. Es, como se ve, una formulacién muy proxima al eélebre imperativo eae tegdrico kantiano, el mas insigne ejemplo de principio ético deontologista que se conoce en la historia de la filosofia Si se analiza con euidado el principio hisico de Rawls antes transcrito, pronto se verd que encierra en su incetior otros dos. Por eso dive Rawls que una sociedad solo sera justa si sus instituciones basicus estin reguladas de forma efectiva por los dos principios siguientes: Priner principio: Cada persona ha de tener un igual derecho al ms amplio sistema de igus libertades basieas compatibie eon sistema similar de ibertades para todos ‘Seeundo principio: Las dsigualdades econdmicas y sociales an de arialarse de modo qu al mismo tempo: «) redunden en elm Yor beneficio de fos menos fwvorecidos, compatible con el principio de ahorrs justos. 6) estén adseritas a cargos ¥ posicionss acces bles a todos en condiciones ce equitativa igualdad de oportunidades (TJ, 38-1, cortegda segin version de Miguel Ange! Rodila.) Estos dos principios apuntan a esferas distintas de la vida social. E! pri- mero, en efecto, tiene mucho que ver con la tabla de derechos humanos iviles y politicos, en tanto que el segundo mira més bien a los derechos humanos econdmicos, sociales y culturates, Por eso dice Rawls que esos dos principios parten de la idea de60, ETICA Y MEDICINA, que la estructura social consta de dos partes mis o menos distintas, aplicindose el primer principio a una y el segundo a otra, Asi, dis. Linguimos entce los aspectos del sistema social que definen y aseguran las libertades basieas y los aspectos que especifican y establecen de- sigualdades econdmicas y sociales. Ahora bien, es esencial observir {que las libertades bisicas se dan a través de la enumeracion de tales libertades. Las mis importantes entre ellas son la libertad politica (et derecho a votar y a desempeiiar puestos pilblicos) y la libertad de expresién y de reunién; la libertad de conciencia y de pensamiento: ta libertad personal, que incluye la libertad frente a la opresién psi- cotdgica, la agresidn fisica y el desmembramiento (integridad de ta persona): el derecho a la propiedad personal, y la libertad respecto al arresto y detencién arbitrarios, tal y como esta definida por el con- cepto de Estado de derecho. Estas libertades habrin de ser iguiles conforme al primer principio. El segundo principio se aplica... a la dstribucién del ingreso y ka riqueza y al diseio de organizaciones que hagan uso de las diferencias de autoridad y responsabilidad. Mientras que la distribucién del in- reso y de las riquezas no necesita ser igual, tiene no obstante que ser Ventajosa para todos, y al miso tiempo los puestos de autoridad y responsabilidad tienen que ser accesibles a todos. Fl segundo principio se aplica haciendo asequibles Ios puestos y, teniendo en cuenta esta restriccién, disponiendo las desigualdades econémicas y sociales de ‘modo tal que todos se beneticien. (7. 82-3.) Adviértase cémo cada principio tiene su campo de aplicacién en una tabla distinta de derechos humanos. Si no se cumplen los derechos de am- bas tablas de acuerdo con tos criterios de ambos principios, una sociedad no sera justa. Claro que no es preciso —ni posible—~ su cumplimiento en todo el abigarrado y proteiforme campo de los bienes sociales, sino s6lo en ede los fundamentales, aquellos que Rawls denomina «bienes sociales primarios». Estos son los bienes que toda sociedad desea maximizar. ya que interesan a cualquier persona humana, sea cual sca su modo o tipo de vida. A su vez, se diferencian de los «bienes naturales primarios», como {a inteligencia o la fuerza, que obedecen a la cloteria natural» de la vida, Los bienes sociales primarios pueden ser de tres tipos: * 1, Estin, en primer lugar, las libertades civiles. Este bien social primario ha de regirse por el primer principio, también llamado prin cipio de igual libertad de ciudadania, 2. Estin, en segundo lugar, las oportunidades sociales. Estos bie- nes sociales primarios deben regirse por el apartado 6) del segundo. HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 61 Principio, indo ugar al principio de fe usta iualdad de oportun- dade. 3. Oxtos bienes sociales primarios son, enfin, los poderes y pre~ rrogatvas, Ws rentasyriquezis. Estos han de regise por el apartado 6) del segundo principio, to que da lugar aun principio espeifio que Raw lama principio de le eferenca. Este printpo eve que a a tebucién desigual de etos bites primarios slo es jasa o equitativa sise just al eriterio distributive maximo, segin el cul ninguna otra forma de articular las instiwiones sociales es capaz de mejorar lis expecatvas del grupo menos favorecdo El conflicto moral se presenta cuando la aplicacién de uno de esos principios es incompatible con el enunciado de cualquiera de los otros. Para resolver esos contflictos se precisa, dice Rawls, establecer entre los principios un orden lexicogrifico o serial, de modo que el primero tiene prioridad sobre el segundo, y el segundo sobre el tercero, La libertad no puede supeditarse al bienestar material; y dentro de éste. la igualdad de oportunidades tiene prioridad sobre la diferencia. Esto significa que cuando los derechos humanos de la primera tabla entran en conflicto con los de la segunda, siempre tienen prioridad los de Ia primera. Y los de la segunda sobre la eficacia y el bienestar de que habla el tercer principio. Bien entendido que el «siempre a que nos referimos no tiene cardcter absoluto, nt abarca a todos los bienes sociales, sino slo a los que caen dentro del mbito de los llamados por Rawls wbienes sociales primariosy, En conclusién, pues, vemos cémo la teoria de la justicia de Rawls parte de la aceptacion de las dos tablas de derechos humanos, y busca un sistema de resolucién de los conflictos que se producen entre ellas mediante el establecimiento de un orden serial, es decir, de una jerarquia de principios. El principio de la maxima libertad equitativa (segiin el cual cada persona ha de tener un derecho igual al sistema mas extenso de libertades baisicas iguales que sea compatible con un sistzma semejante de libertades para los dems) tiene siempre prioridad sobre el principio de la justa igualdad de oportunidades (segin el cual los oficos y cargos han de ser accesibles @ todos en condiciones de justa jgualdad de oportunidades. de modo que las personas con un nivel similar de habilidades y conocimientos practicos {engan igual acceso a 10s oficios y cargos), y este segundo principio. 0 principio de la justa igualdad de oportunidades. tendra siempre prioridad sobre el tercero, o principio de la diferencia (segiim el cual las desigualdades econdmicas y sociales han de ser conformadas de tal modo que se espere razonablemente que sean ventajosas para todos). 2) Para elaborar su teoria, Rawls parte de dos presupuestos: que haya ETICA Y MEDICINA «principios» reales y objetivos, y que esos principios tienen diferente «cu. tegoria» ontoldgica y moral y pueden ser ordenados entre si. Son dos pre- supuestos no faciles de justificar filosdficamente. Para hacerlo, Rawls tiene que acudir a una fundamentacién del deontologismo muy parecida a la Kantiana, Ahora bien. ese tipo de fundamentaciones son tan problem: como la propia ética kantiana. De hecho, la mayor parte de los fil6sofos morales no lo admiten, como no admiten en general las posturas deon- tologistas. La bancarrota de lt metafisica no sélo ha dado al traste con las fundamentaciones absolutas del «ser», de kt Ontologia, sino también del adeber ser». de la Etica. ;Hay, por ejemplo, modo de fundamentar deontoldgicamente, absolutamente, los lamados derechos humanos? Locke y todos los iusnaturalistas ain pensuban que si: pero desde fines del siglo Xvi cada vez ha sido mas frecuente la postura negativa. ;Quicre eso decir que no hay derechos humanos. © que los derechos humunos no sitven para nada, que son una pura ficcién? No, no quiere decir eso. Lo ‘que significa es que carecen de una justificacién «absolutay. ya sea natu ralista, ya de otro tipo. Los derechos humanos no deben su fuerza a ha- llarse fundados sobre un principio absoluto, sino al hecho de haber surgido de un «consenso» general. El valor que tienen es el de «convenciones» intiles; tanto, que los humanos somos incapaces por el momento de sus- tituirlas por otras mejores. En cualquier caso, es claro que el valor que se Jes concede dimana de su utiidad, es decir, de las consecuencias buenas que producen; y también lo €s que en caso de que encontriramos otros mis titles, habria que sustituirlos por éstos. Adviértase lo que esto significa. Hay principios de actuacion moral como las tablas de derechos humanos, por ejemplo. Estos principios no tienen cardcter absoluto, y por ello admiten miltiples excepciones. Si se ‘afirma que el principio moral de veracidad tiene caricter absoluto, deon- tologico, entonces es preciso concluir que toda mentira, aun la Hamada ‘mentira piadosa, es rigurosamente inmoral. Si, por el contrario, se entiendle el principio de veracidad como una convencién itil, dado que por lo ge- neral produce consecuencias beneficiosas, entonees es claro que podra jus- tificarse la mentira por piedad, ya que es una excepcidn al principio general avalada por las consecuencias, En el primer caso, el principio de veracidad funciona como una teoria «metafisican; en el segundo, como una teoria «cientifica», El entendimiento humano funciona en el orden moral de modo similar a como actiza en el orden cientifico: construye teorias. que somete continuamente a verificacidn o falseamiento, contrastandolas con sus consecuencias, » que ha de cambiar siempre que los datos asi lo exijan Los principios cientificos no son absolutos, como tampoco los principios HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 6 morales: pero ambos son tan iitiles cue resultan necesarios, imprescindi- bles, para la vida Como se ve, Ia actitud de los consecuencialistas ante los principios morales es completamente distinta a la actitud de los deontologistas. Pero entre unos y otros hay una segunda diferencia no menos importante. Se trata de que, precisamente por el caricter convencionat de los principios. Jos consecuencialistas consideran que entre esos principios no puede ex: tablecerse tn estricto orden serial o lexicogrifico. En cuanto principios. todos gozan, en abstracto, de idéntico estatuto, de la misma categoria Digo en abstracto, porque en cada caso concreto si hay un modo de or- denarlos, y es de acuerdo con sus consecuencias. Cabe decir. pues. que los utilitaristas también aceptan un cierto orden serial o lexicogrifico. pero no abstracto, sino concreto: son las consecuencias las que en cada caso dirin qué principio goza de prioridad, y por tanto cual es el orden serial El ulilitarismo se diferencia del deontologismo tipo Rawls, por tanto. en que tiene una idea distinta de los principios. y en que utiliza criterios también distintos para establecer entre ellos un orden serial. Los utilita- ristas gustan mucho de expresar su punto de vista mediante la ingeniosa terminologia que a principios de siglo introdujo et filésofo oxoniense David Ross. Segin ella, es preciso distinguir en la vida moral dos planos. el de los principios y el de las decisiones concretas. El primero esta rezido por Jo que Ross Mana prima facie duies, deberes prima facie, que para éste (aunque no para los utiitaristas, que en esto se distancian claramente de &) tienen un caracter absoluto y son percibidos inmediatamente por el sujeto moral como obligatorios. Ahora bien, cuando los deberes prinia facie entran en conflicto, el agente moral se ve obligado a decidir entre ‘80s distintos principios, buscando siempre la maximizacién del bien minimizacion del mal. El deber resultante de este proceso racional es lo que Ross denomina actual due, deber real o efectivo, Hay. pues. deberes prima facie y deberes efectivos, que se corresponden con los principios abstractos y las decisiones concretas a la vista de las consecuencias Cuando los principios entran en conflicto, la nica solucion es decidir entre ellos de acuerdo con las consecuencias que producen. {Cuiiles son, para los utilitaristas, los deberes prima facie? Hace aiin pocos afios hubiera sido muy dificil responder a esta pregunta. pero a partir del Belmont Report, publicado el afio 1978, las opiniones son practicamente lundnimes. Hay tres grandes principios, que se denominan, respectiva- mente, de wautonomia», de «beneficencian y de «justicia». Sobre el sentido de los dos primeros no parece necesario insisir a estas alturas del trabajo. Si conviene decir dos palabras a propésito del tercero. del principio deot ETICA Y MEDICINA justicia. En cuanto principio prima facie, éste puede hacerse consistir en la ‘gualdad 0 equidad basica en la distribucion de los bienes sociales entre los hombres. Lo cual significa, en el orden de las actual duties, que las desi- gualdades humanas solo son éticamente aceptables en tanto redundan en beneficio de todos, en especial de los menos favorecidos. Adviértase la semejanza entre esta formulacién y la det principio rawlsiano de la die. rencia. Tanto por la via deontolgiea como por la teleologica se llega, pues, @ conclusiones muy parecidas. Es ldgico que asi suceda, y seria ingenuo pensar que las diferencias entre ambas perspectivas son completamente Incompatibles. Vimos antes eémo Rawls reducia los catilogos de derechos humanos a dos principios, el de «igual libertad de ciudadania» y el de «justa igualdad de oportunidades». Pues bien, la biodtica utilitarista norteame- ricana ha Hlegado también a estos principios bisicos, que denomina, res- pectivamente, «principio de autonomia» y «principio de beneficencia, Los ulilitaristas también piensan que el principio de autonomia se expresa en la tabla de derechos civiles y politicos, y el de beneficencia en ka tabla de derechos econdmicos, sociales y culturales. Lo que no se atreven es a delinir estos principios de modo absoluto y categérico, razon por la cual lo hacen de forma solo relativa e hipotética. Lo mismo sucede con el tercer prin- pio. el «principio de justicia», que, como hemos visto, se corresponde con el principio de la diferencia de Rawls. En el orden de los prineipios, pues, no hay entre ambas orientaciones graves divergencias en la fijacion de su ntimero y contenido, aunque si en €l modo de su justificacion. Donde los caminos se separan mis es po. blemente en el o1f0 nivel, ef de las actual duties, que el deontologista re- suelve mediante el orden lexicografico, en tanto que ef utilitarista lo hace mediante la ponderacién de las consecuencias. Esto le lleva a elegir aquello ue produzca el mayor bien para el mayor niimero (lo que, a su vez, pet= mite varias interpretaciones, segin se profese un utilitarismo «de acto» 0 uno «de regla», y dentro de ambos segiin se opte por la modalidad llamada «clisica» —que s6lo tiene en cuenta la utilidad total— 0 por la modalidad ‘«promedion —en la que se atiende a la wtlidad per capita—). En cualquier caso, seria un error magnificar las diferencias, pensando que los resultados 4 que se llega en el plano de las actual duties mediante el criterio utlitarista son completamente distintos a los que se logran por el orden serial deon toldgico. Prueba de ello es que también mediante el criterio de ponderacién de las contecuencias se termina por lo general concediendo prioridad al principio de autonomia sobre el de beneficencia, es decir, a los derechos hhumanos eiviles y politicos sobre los derechos econdmicos, sociales y cul- turales; del mismo modo, sucle concederse prioridad a la equidad sobre HISTORIA DE LA ETICA MEDICA 65 lus diferencias, de modo que solo se consideran éticamente permisibles estas iltimas cuando tedundan en beneficio de todos, en particular de los menos Favorecidos. Con esto concluye el anidlisis del tema de la justicia. Hemos estuidiado las tres grandes teorias historicas de la justicia, kt naturalista, la liberally lu socialista, y Inego aquellas dos que gozan de vigencia en la actualidd unt deontologica, la de Rawls, y otra teleoldgica, la utilitatista. De todo ello puede coneluirse que nuestra cultura acepta la existencia de tres gran- des principios morales (aunque los justfiea de modos distintos. segiin la mentalidad filoséfica de los autores): el de autonomia, el de beneficencia yeel de justicia, y que establece entre ellos un cierto orden (que también se justifica por vias diferentes), de modo que kt autonomia es consideradi superior a ki beneficencia, Ambos principios tienen que realizarse de tal manera que se distribuyan equitativamente entre todos los hombres: es decir, con justieia. Las diferencias solo son moralmente lictas si redundun en beneficio de todos. en particular de los menos favorecidos. CONCLUSION Todo esto replantea sobre nuevas bases el edificio de la ética médica Tradicionalmente ésta se bas6 en los principios de beneficencia (entendido éste de modo paternalista) y de diferencia, Ahora tiene que conceder prio- ridad a los de autonomia y equidad 0 justicia, El principio de justicia sirve. por lo demas, para mediar en las sitiaciones de conflicto entre los otros dos, el de autonomia y el de beneficencia, bien por el método de la pon- deracién de las consecuencias, bien mediante el establecimiento de un or- den seriall 0 lexicogrifico de principios. Esto permite hacer de la ética m dica una diseiplina prictica, que ayuda a resolver los conMlictos planteados por lt medicina clinica, El reto que hoy tiene ante si la biostica es el de demostrar su capacidad de ayudar al médico en el proceso de tom de decisiones, y por tanto de resolver problemas y conflictos. Si es capaz de afrontar este reto, habrii contribuico decisivamente a elevar la calidad de la atencién sanitaria, objetivo iltimo de toda la medicina