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De Expediente
A ) FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________
Paterno Materno Nombre(s)
DIRECCIÓN
3 :________________________________________________________________________________________________________________
Calle No. Colonia CP Cd
ESTATURA __________ metros PESO ___________Kilos Índice de masa corporal (IMC) __________________
C ) MOTIVO DE LA CONSULTA
D ) PADECIMIENTO ACTUAL
E ) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Marque con una X , si alguien de sus familiares padecen o padecieron alguna de las siguientes
enfermedades:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
J ) PREGUNTAS GENERALES
1. Se ha realizado algún tatuaje o perforación ( piercing ) ____________________________________________
2. Le han aplicado anestesia local: _______, alguna reacción negativa : ______________________________
3. Ha tenido alguna complicación después de un tratamiento dental : ________________________________
______________________________________________________________________________________________
K ) EXPLORACION FISICA ( Hacer anotaciones breves y concisas en caso de afirmación )
1. CRANEO: ___________________________________________________________________________________
2. OJOS: ______________________________________________________________________________________
3. CUELLO : ___________________________________________________________________________________
4. NARIZ: _____________________________________________________________________________________
5. PIEL: _______________________________________________________________________________________
6. ATM: _______________________________________________________________________________________
CAVIDAD ORAL:
-
Piso de boca: ___________________________________________________________________________________
Cuerpo mandibular : ____________________________________________________________________________
Labio superior: _________________________________________________________________________________
Labio inferior : __________________________________________________________________________________
Paladar duro : ___________________________________________________________________ _______________
Paladar blando : ________________________________________________________________________________
Carrillo : ________________________________________________________________________________________
Lengua:_________________________________________________________________________________________
Orofaringe: _____________________________________________________________________________________
SIMBOLOGIA
L ) ODONTOGRAMA INICIAL
a. Sano
b.Cariado
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 c.Caries recidiva
d.Extraido
e. Ausencia congénita
f. Parcialmente erupcionado
g. Fractura dentaria
h. Restaurado amalgama
i. Restaurado resina
j. Prótesis fija presente
k. Prótesis removible presente
l. Extrusión
m. Intrusión
n. Giro versión
o. Diastema
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 p. Furca expuesta
1 q. Movilidad
r. Restos radiculares
s. Implante presente
Marcar en color rojo presencia
de enfermedad periodontal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
___________________________ ____________________________
Elaborado por el alumno Revisado por Jefe de Clínica
M ) PLANEACION DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO
TOTAL ___________________
______________________________________ _____________________________________
Autorizado por Jefe de clínica Firma o nombre del paciente
NOTA: El presupuesto del tratamiento recibido tiene una vigencia de 6 (seis) meses y está
sujeto a cambios en caso de modificación de plan de tratamiento.
N) ODONTOGRAMA FINAL
_________________________________________
Firma
_______________________________________ ______________________________________
Nombre y Firma de Testigo 1 Nombre y Firma de Testigo 2