CUESTIONARIO DE DATOS / HISTORIA CLÌNICA.

SEXO:

NOMBRES:

APELLIDOS:

EDAD:

TALLA:

PESO:

CONTEXTURA:
 ECTOMORFO (CONTEXTURA DELGADA)
 MESOMORFO (CONTEXTURA ENTRE DELGADA Y GRUESA)
 ENDOMORFO (CONTEXTURA GRUESA)

MEDIDAS EN CM:
 ESPALDA MEDIDA DE HOMBRO A HOMBRO:
 BRAZO CONTORNO DEL BICEPS Y TRICEPS:
 CINTURA A LA ALTURA DEL OMBLIGO:
 PIERNA ALREDEDOR DEL MUSLO:

METABOLISMO:
 GANAS RÀPIDAMENTE PESO.
 PIERDES RÀPIDAMENTE PESO.

CUÀL O CUALES ACTIVIDADES FÌSICAS REALIZAS ACTUALMENTE

Y CON QUÈ FRECUENCIA (EJEMPLO):
 ESTAR SÒLO EN CAMA O EN EL MUEBLE VIENDO TV,
 COMIENDO Y DESCANSANDO.
 LIMPIAR LA CASA.
 SUBIR Y BAJAR ESCALERAS CON FRECUENCIA.
 SALIR A CAMINAR A DIARIO.
 SALIR A CORRER O TROTAR.
 EJERCICIOS EN CASA.
 RUTINA DE EJERCICIOS YA ARMADA.
 DEPORTES EXTREMOS.

GUSTOS DEL CONSUMO DE ALIMENTOS EN CADA COMIDA DEL

DIA:
 DESAYUNO:

 ALMUERZO:

 MEDIA TARDE:

 CENA:

 ENTRE COMIDAS:

CANTIDAD DE AGUA QUE CONSUME AL DIA CON FRECUENCIA:

 MUCHA
 REGULAR
 POCA

TIPO DE BEBIDAS CONSUMIDAS DURANTE EL DIA Y SUS HORARIOS

PROMEDIO:
 MAÑANA / TARDE / NOCHE
 AGUA, CAFÈ, INFUSIONES, HIDRATANTES, GASEOSA, JUGOS,
ETC

INTOLERANCIA O ALERGIA HACIA ALGUN ALIMENTO:

INTOLERANCIA HACIA ALGUNA BEBIDA:

PATOLOGIAS:

OPERACIONES Y/O LESIONES:

DISCAPACIDAD:

CONSUMO DE MEDICACIÒN / TRATAMIENTO / FARMACOLOGIA:

CONSUMO DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS:

CONSUMO DE VITAMINAS:

ADICCIÒN EN ALIMENTOS:

FRECUENCIA DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y CADA CUANTOS DIAS:

 MUY FRECUENTE
 INTERMITENTEMENTE
 POCO FRECUENTE

FRECUENCIA DEL CONSUMO DE TABACO Y CADA CUANTOS DIAS:

 MUY FRECUENTE
 INTERMITENTEMENTE
 POCO FRECUENTE

FOTO DE CUERPO COMPLETO:

 FRONTAL
  LATERAL
 POSTERIOR

RECORDATORIO DE 24 HRS
EN EL RECORDATORIO, NECESITO QUE ME DETALLES TODA LA
ACTIVIDAD QUE REALIZAS DURANTE UN DIA ENTERO EN LA
ACTUALIDAD, DESDE QUE TE LEVANTAS HASTA QUE YA LOGRAS
CONCILIAR EL SUEÑO. (POR EJEMPLO, EL DIA DE AYER U HOY):

1ER OBJETIVO COMO RESULTADO

DETALLAR DE FORMA ESPECÌFICA EL RESULTADO QUE DESEAS
OBTENER CON LA ASESORIA, TENIENDO EN CUENTA QUE TODO
DEPENDERÀ DE TU COMPROMISO CON ÈSTA: