Capítulo 4.

La técnica quirúrgica

Se utilizarán las técnicas de anestesia locoregionales para conseguir la

ausencia de dolor durante la cirugía periapical.
● En maxilar superior, se coloca anestesia infiltrativa en fondo de saco
para dientes anteriores y primeros premolares y anestesia infiltrativa
vestibular y troncular de palatino anterior (en caso de trabajar en raíces
palatinas) para los segundo premolares y los molares.
● En la mandíbula, se colocará anestesia infiltrativa vestibular ara El procedimiento
incisivos y caninos, en premolares y molares, se coloca anestesia quirúrgico deberá
infiltrativa y solamente realizamos anestesia troncular del agujero
mentoniano o en la espina de Spix, en caso de conseguir suficiente
realizarse en un
nivel de anestesia con la técnica infiltrativa. ambiente estéril,
siguiendo las
normas de
cualquier técnica
quirúrgica y
Debe realizarse un colgajo de espesor completo, que incluya la efectuando la
mucosa, el tejido conectivo submucoso y el periostio. Este cirugía periapical
colgajo debe permitir un acceso suficiente al hueso y las raíces siguiendo los
afectadas con la lesión, sin comprometer la vascularización del
colgajo y sin limitar la ampliación del abordaje quirúrgico, Cada
pasos
diseño de colgajo se especifica para cada caso, correctamente.
 Colgajo intrasucular Colgajo intrasucular triangular:
trapezoidal, interpapilar o Suele utilizarse cirugía
Neumann: Se indica para los periapical de premolares y
casos que hay que realizar molares inferiores, En dientes
tratamiento periapical con afectaciones periodontales,
múltiple, o cuando la cortical estas pueden agravarse.
ósea está muy destruida.
Colgajo de Oscsenbein-Luebke:
Proporciona un buen campo
quirúrgico, con buena visibilidad,
la incisión y su elevación son
sencillas, no altera la encía
marginal, evitando de este modo
las retracciones gingivales.

Colgajo de Vreeland: Se
utiliza poco en cirugía Colgajo Semilunar o de
periapical, no debe Parstch: El paciente puede
utilizarse en pacientes con mantener mejor higiene en
afecciones periodontales. relación a los otros colgajos.
No se usa hoy en día. No presenta ventajas
respecto a los otros diseños
y se utiliza muy poco en
Colgajo de Velvart: Espesor cirugía periapical.
parcial en base de papila y
espesor completo en ápice
radicular. Festón en bóveda palatina:
Se utiliza en cirugía
periapical de raíces palatinas
de molares superiores. Su
extensión debe ser amplia ya
que en el paladar no suelen
realizarse incisiones
verticales de descarga.
 La incisión debe efectuarse con firmeza y de forma continua para poder realizar el
colgajo de espesor completo, llevándose todo el espesor de la mucosa sin desgarre.
Cuando se localiza la dirección de la incisión, el trazo se dirige con suavidad, a velocidad
lenta y con firmeza hasta terminar la incisión.
Las incisiones verticales deben realizarse en las concavidades entre las eminencias óseas.
La terminación de la incisión vertical en la cresta gingival debe ser respetuosa con la
papila interdental. La base del colgajo será al menos igual que la anchura del borde libre.
Problemas al realizar la incisión.

El objetivo de la Frenillos: La incisión horizontal a través de los frenillos debe

incisión es conseguir evitarse, se debe optar por un colgajo de incisión intrasucular
una apertura hacia o un colgajo de Ochsenbein, realizando la incisión a través del
el tejido óseo y frenillo en su parte más gingival.
establecer un borde Tensión del colgajo: (En colgajo trapezoidal principalmente).
identificable y Se reduce la tensión extendiendo la incisión horizontal o con
accesible, que sea otra incisión vertical.
fácil para Inclusión de pónticos: Se realiza una incisión en ángulo obtuso
reaproximarlo y de alivio de la tensión en el diente adyacente al póntico, esto
suturarlo. para tener un buen acceso a la lesión.
Región mandibular posterior: El área distobucal del segundo
molar inferior suele ser de difícil acceso; una incisión corta desde el surco
distal del segundo molar hacia la rama ascendente o fondo de vestíbulo facilita
la elevación y retracción del colgajo.
Región palatina: Para evitar lesionar los vasos palatinos, la incisión se realiza en la parte
vertical del paladar y no la bóveda palatina.

El periostio debe elevarse formando parte integral del colgajo. El despegamiento se inicia
apoyando el periostótomo (agarrado en forma de lápiz y con la concavidad hacia hueso) en
el punto de inserción de las descargas vertical y horizontal, se ira deslizando poco a poco en
sentido horizontal, siguiendo la incisión y lo desplazaremos en sentido apical. El colgajo debe
ser elevado lo suficiente para poder ver hueso sano por encima y por debajo de la lesión.
Problemas en el despegamiento.

Exostosis: con frecuencia pueden existir Sangrado: El sangrado puede

excrecencias en la superficie vestibular ósea.
Se debe de tener cuidado cuando elevamos
estas irregularidades ya que el tejido se puede
desgarrar fácilmente. La exostosis debe
eliminarse antes de reposicionar el colgajo.
Tracto fibroso o epitelial y adherencias: Aquí el
tejido patológico de la lesión debe de estar
integrado en la mucosa y submucosa. La elevación
del colgajo se debe realizar primero en los tejidos
circundantes y manteniendo la tensión del colgajo,
se separa el colgajo sin perforar la mucosa con la
hoja de bisturí paralela a la superficie ósea. En
ocasiones se pueden encontrar adherencias en el
tejido submucoso por lo que resultara más difícil el
despegamiento del colgajo.
Daños de estructuras vasculares y nervio: Pueden
existir problemas con los paquetes
vasculonerviosos de los nervios mentonianos,
conducto nasopalatino y foramen palatino anterior.
dificultar la visibilidad, se tiene
que colocar anestesia nueva y de
forma lenta a lo largo de la
incisión y a nivel subperióstico con
1:50.000 de adrenalina, para
producir una vasoconstricción.
Frenillos e inserciones musculares:
Cuando el colgajo se efectúa en
incisivos centrales se secciona sin
convenientes los frenillos
formando parte del colgajo, lo
mismo se hará en frenillo laterales
e inserciones musculares.
Patología periodontal: Puede
haber dificultades debido al
tejido granulomatoso existente
en la profundidad de las bolsas,
la cual se debe medir antes de
hacer el diseño del colgajo.
 Su objetivo es mantener el colgajo fuera del campo operatorio, permitiendo la máxima
accesibilidad y visibilidad, sin causar daños en el colgajo en las estructuras vecinas.
El filo del separador debe descansar sobre hueso firmemente y no afectar los tejidos del
colgajo o la lesión.

Problemas de retracción de colgajo.

Deslizamiento del retractor: cuando existen concavidades anatómicas puede interferir en

la estabilidad del retractor.
Tensión en el colgajo: Ocasionalmente el colgajo tiene mucha tensión, en colgajos
triangulares se puede realizar una segunda incisión de descarga vertical o ampliar el
colgajo para liberar la tensión.
Duración del tiempo operatorio: Si la cirugía es larga y el colgajo permanece retraído
mucho tiempo, este pierde humedad. Se deberá reposicionar el colgajo de forma
periódica y humedecerlo con gasas impregnadas en suero fisiológico.

Para crear un acceso para la remoción de la lesión periapical realizaremos la ostectomía

de la tabla externa del hueso ya sea con una fresa (carburo de tungsteno 6-10) en pieza
de mano e irrigación con suero fisiológico o con un escoplo y un martillo; una vez localizada
la lesión se secciona un punto entre 2-4mm de longitud estimada de la raíz y se efectúa un
orificio perpendicular al eje longitudinal del diente hasta alcanzar tejido dentario.
Después se efectúa la osteotomía con pequeños movimientos de la fresa con el fin de
distinguir el hueso y el cemento radicular. Debemos irrigar con suero fisiológico.
Una técnica quirúrgica alternativa es realizar osteotomía en lugar de ostectomía utilizando
trefinas óseas cilíndricas huecas de diferente diámetro montadas en contraángulo que
permiten conservar intacta la cortical ósea externa en bloque.
Osteotomía en forma circular con trefina de diámetro adecuado e irrigación abundante en
cortical vestibular hasta llegar a hueso esponjoso→ Se introduce escoplo pequeño y fino
en el margen óseo de la tapa y con golpes suaves con un martillo quirúrgico → Se levanta
el bloque óseo hasta desprenderlo totalmente → Durante el resto de la cirugía la tapa
ósea se conserva en suero fisiológico. → terminada la cirugía y antes de la sutura
recolocamos el bloque óseo → Reposicionamos el colgajo → suturamos.

Estas técnicas permiten obtener un buen acceso a la lesión periapical

mediante la remoción de la cortical ósea vestibular, en zonas anteriores. En
posteriores la cortical externa es más densa y con un complicado ángulo
de entrada, por lo que la ostectomía debe ser más amplia. ● Hemorragia
en la
Problemas del legrado. profundidad de
Es la remoción del tejido blando patológico que rodea el ápice la cavidad ósea.
dentario. Se utilizan cucharillas de tamaño medio, rectas o ● Resistencia en
acodadas bien afiladas, con la superficie cóncava hacia el hueso la profundidad
disecaremos la lesión en la entrada de la cavidad ósea. Una vez de la cavidad
liberada la lesión de esta inserción ya se puede remover la lesión ósea.
de la cavidad. Tras la completa eliminación del tejido de ● Limpieza de la
granulación, se lava la cavidad ósea con suero fisiológico, después zona
secaremos la cavidad con gasas y aspirador hasta que las paredes retrorradicular.
se vean lisas y libres de restos patológicos y guardaremos la lesión
en un frasco con formol al 10%.
 La reducción que se realiza del ápice depende de la causa de la
lesión, pudiéndose realizar un simple biselado hasta una
amputación mas amplia. Es muy importante conservar la mayor
longitud radicular posible. El diseño dependerá del tipo de
cavidad retentiva que piense realizarse después del material de
obturación y del estado de la obturación previa del conducto.

Objetivos de la apicectomía.
• Obtener un buen sellado.
Problemas en la
• Eliminar los conductos accesorios a nivel apical.
resección apical.
• Tener acceso a la parte posterior de la raíz para
Bisel: Cuanto mayor sea el bisel, terminar el legrado del tejido patológico.
mayor cantidad de túbulos • Eliminar la porción radicular no obturada por vía
dentinarios quedaran expuestos coronal hasta el nivel donde el material de
y existirá mayor filtración. obturación del conducto esté integro.
Segundos conductos e istmos: A • Preparar la raíz para la obturación retrógrada.
medida que cambiamos el nivel
de resección apical podemos
encontrarnos con cambios
anatómicos internos, ocurre 41%
en incisivos inferiores, 29% en Con las puntas de los ultrasonidos, la cavidad retrógrada
premolares inferiores y raíces es mucho mas estrecha y no es necesario amputar tanta
mesiovestibulares de los raíz, ni realizar una cavidad en el hueso tan grande como
primeros molares. para permitir el acceso con el cabezal.
Las dimensiones de la caja de obturación dependerán del espesor
de la raíz y de la técnica empleada, se acepta que la
caja de obturación debe tener 3 mm de profundidad y 1,5 mm de
diámetro dejando una cantidad de dentina alrededor de la cavidad retrógrada.
 Control de la hemorragia.
El área periapical es altamente vascularizada con gran
tendencia a sangrar, en especial, debido a la existencia de
tejido granulomatoso asociado a la alteración periapical.
El objetivo del control de la hemorragia es limpiar, secar y
solucionar cualquier situación anómala de sangrado.
Durante la cirugía, antes de rellenar la cavidad con el material elegido, controlaremos el
sangrado apical, colocando una gasa empapada con anestesia y aplicando ligera presión.

El material mas utilizado ha sido

amalgama de plata que se introduce con
portaamalgama especial, se condesa con
microcondensadores especiales para
cirugía periapical, se pule y se bruñe con
un instrumento romo.

Una vez fraguado el material de Antes de empezar la sutura, debemos

obturación se limpiará la cavidad ósea,
realizaremos un rx para asegurarnos del
buen sellado y que no quedaron restos
del material obturador. Realizaremos un
remodelado óseo, limpiaremos el campo
operatorio e irrigaremos con abúndate
suero fisiológico o agua destilada.
eliminar tejido blando necrótico o en mal
estado. Se recomienda utilizar seda tres o
cuatro ceros con aguja pequeña y triangular.
Llevaremos al colgajo a su posición inicial: los
puntos se realiza de la parte móvil a la parte
fija, dando los primeros puntos en los ángulos
de la incisión y los últimos en las descargas.