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5/12/2020 Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results …
AD
ADVE R T I S E MENT
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OPCIONES Y
ADVE R T I S E MENT
Volumen 38, Número 16 >

HERRAMIENTAS
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INFORMES ORIGINALES Cáncer gastrointestinal
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Quimiorradioterapia preoperatoria versus Agregar a los favoritos
cirugía inmediata para el cáncer de Compra
páncreas resecable y límite resecable: Derechos y permisos
resultados del ensayo holandés

aleatorizado de fase III PREOPANC ADVE R T I S E MENT
Eva Versteijne , MD 1 ; Mustafa Suker , MD, PhD 2 ; Karin Groothuis , MSc 3 ;

Janine M. Akkermans-Vogelaar , BSc 3 ; Marc G. Besselink , MD, PhD 4 ; Bert
A. Bonsing , MD, PhD 5 ; ... ARTÍCULOS
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CHvE y GvT contribuyeron igualmente a este artículo. Terapia neoadyuvante o
adyuvante para el cáncer de
páncreas resecable o límite
Resumen Texto completo PDF Figuras y tablas resecable: ¿cuál es la
preferida ?. 02 marzo 2020
Suplementos
ADVE R T I S E MENT
CITA DEL ARTÍCULO

DOI: 10.1200 / JCO.19.02274
RESUMEN Revista de Oncología Clínica 38,
Escoger no. 16 (1 de junio de 2020) 1763-
1773.
PROPÓSITO Publicado en línea el 27 de febrero
La quimiorradioterapia preoperatoria puede mejorar la tasa de de 2020.
resección radical para el cáncer de páncreas resecable o en el
PMID: 32105518
límite resecable, pero no se ha comprobado el beneficio general.
PACIENTES Y MÉTODOS NOSOTROS

En este ensayo aleatorizado de fase III en 16 centros, los RECOMENDAMOS
pacientes con cáncer de páncreas resecable o en el límite
resecable fueron asignados al azar para recibir Los datos preliminares sugieren que
la quimiorradioterapia
quimiorradioterapia preoperatoria, que consistió en 3 ciclos de neoadyuvante puede mejorar los
gemcitabina, el segundo
Este sitio utiliza combinado
tecnologías con 15
de seguimiento × 2,4 Gyelde
mediante uso de cookies permanentes y en pacientes con etapas
resultados
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radioterapia, etiquetasde
decirugía
píxeles.y De formade
4 ciclos gemcitabina las cookies estániniciales de cáncer de páncreas
predeterminada,
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adyuvante paracirugía
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inmediata y 6 cursosSide
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incluso
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Los datos preliminares sugieren que
global por intención de tratar.
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https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.02274 1/15
RESULTADOS neoadyuvante puede mejorar los
resultados en pacientes con cáncer
Entre abril de 2013 y julio de 2017, se asignaron al azar 246 de páncreas en estadios iniciales
pacientes elegibles; 119 fueron asignados a quimiorradioterapia Por Caroline Helwick et al., Cáncer
preoperatoria y 127 a cirugía inmediata. La mediana de de páncreas, 2018
supervivencia global por intención de tratar fue de 16,0 meses Abordaje de pacientes con cáncer
con quimiorradioterapia preoperatoria y 14,3 meses con cirugía de páncreas sin metástasis
detectables
inmediata (cociente de riesgo, 0,78; IC del 95%, 0,58 a 1,05; P =
Gregory M. Heestand y otros, J Clin
0,096). La tasa de resección fue del 61 y el 72% ( p = 0,058). La Oncol, 2015
tasa de resección R0 fue del 71% (51 de 72) en los pacientes que
2018 ASCO: el ensayo PREOPANC-1
recibieron quimiorradioterapia preoperatoria y del 40% (37 de compara la quimiorradioterapia
92) en los pacientes asignados a cirugía inmediata ( P<0,001). La preoperatoria frente a la cirugía
inmediata para el cáncer de
quimiorradioterapia preoperatoria se asoció con una
páncreas
supervivencia sin enfermedad significativamente mejor y un Por The ASCO Post et al., Cáncer de
intervalo libre de falla locorregional, así como con tasas páncreas, 2018
significativamente más bajas de ganglios linfáticos patológicos, Simposio sobre cánceres
invasión perineural e invasión venosa. El análisis de gastrointestinales de 2019:
supervivencia de los pacientes que se sometieron a la resección quimioterapia neoadyuvante frente
a cirugía inicial en el cáncer de
del tumor y la quimioterapia adyuvante comenzado mostraron páncreas resecable
mejoría en la supervivencia con quimiorradioterapia Por The ASCO Post et al., Cáncer de
preoperatoria (35,2 v 19,8 meses; P =. 029). La proporción de páncreas, 2019
pacientes que sufrieron eventos adversos graves fue del 52% Cáncer de páncreas: insidioso y
frente al 41% ( p =. 096). mortal
Amy M. Pick et al., Farmacéutica
CONCLUSIÓN estadounidense, 2011
La quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de páncreas Evaluación de la quimioterapia

resecable o limítrofe resecable no mostró un beneficio de adyuvante en pacientes con cáncer
de páncreas resecado después del
supervivencia global significativo. Aunque los resultados de los
tratamiento neoadyuvante con
puntos finales secundarios y los análisis de subgrupos FOLFIRINOX
predefinidos sugieren una ventaja del enfoque neoadyuvante, Stijn van Roessel et al., JAMA
Oncología, 2020
se requieren pruebas adicionales.
Enseñanza de la física en la escuela
secundaria: la naturaleza de la
INTRODUCCIÓN enseñanza de la física
Publicación AIP
Escoger Cómo trato el cáncer de páncreas

Julien Taieb et al., ESMO abierto
Aproximadamente el 20% de los pacientes con adenocarcinoma Terapia neoadyuvante total con
ductal pancreático (PDAC) tienen enfermedad resecable o en el FOLFIRINOX seguida de
quimiorradioterapia individualizada
límite resecable. El tratamiento estándar es la resección seguida
para el adenocarcinoma pancreático
de quimioterapia adyuvante. 1 , 2 Solo aproximadamente la mitad resecable límite: ensayo clínico de
de los pacientes que se someten a resección tumoral reciben fase 2
Janet E. Murphy et al., JAMA
realmente quimioterapia adyuvante. 3 - 5 Además,
Oncología, 2018
aproximadamente la mitad de las resecciones son
microscópicamente incompletas (R1) 6 , 7 ; una cuarta parte de
los pacientes desarrollará una recurrencia de la enfermedad en Energizado por
8
un plazo de 6 meses.
La quimiorradioterapia preoperatoria (neoadyuvante) en

pacientes con PDAC resecable o en el límite resecable todavía no LO POPULAR
ha demostrado ser superior, aunque es el tratamiento estándar
Mas leido Más citados
para muchos otros cánceres. 9 , 10 La quimiorradioterapia
preoperatoria, al inducir la reducción del estadio del tumor,
Profilaxis y tratamiento del
podría aumentar la tasa de resección R0. La tasa de resección R0 tromboembolismo venoso en
es un factor pronóstico importante, que disminuye las tasas de pacientes con cáncer:
actualización de la guía de
recurrencia local y distante y, por lo tanto, mejora la
práctica clínica de la ASCO
supervivencia. Además, el cumplimiento de la Key et al.
quimiorradioterapia preoperatoria es mejor en comparación con
Índice de pronóstico para
la quimioterapia posoperatoria. Las posibles desventajas de la leucemia / linfoma de células T
quimiorradioterapia preoperatoria son una cirugía más en adultos de tipo agudo y
complicada por la toxicidad de la radiación y menos resecciones linfoma
Katsuyay y col.
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aleatorizados
uso . control inmunológico: Guía de
con sesgo de selección al informar la supervivencia después de práctica clínica de la Sociedad

Estadounidense de Oncología
la resección en lugar de por intención de tratar (ITT). La
Clínica
interpretación y la comparación de estos estudios son difíciles, si Brahmer y col.
no imposibles. La radicalidad quirúrgica después de la
Análisis actualizado de KEYNOTE-
quimiorradioterapia preoperatoria nunca se ha estudiado en un 189: Pembrolizumab o Placebo
ensayo aleatorizado multicéntrico. Un metaanálisis reciente del más Pemetrexed y platino para
efecto de la quimio (radio) terapia preoperatoria en el PDAC el cáncer de pulmón no
escamoso metastásico no
resecable o en el límite resecable mostró una supervivencia escamoso no tratado
general (SG) prolongada en comparación con la cirugía previamente
inmediata (18,8 vs 14,8 meses). 7Sin embargo, esta evidencia es Gadgeel y col.
débil porque la mayoría de los estudios fueron observacionales. Cantidad e intensidad de la

Aparte del nuestro, se informan 11 ensayos, 4 de los cuales son actividad física en el tiempo libre
y menor riesgo de cáncer
ensayos de fase III. Se completaron tres ensayos, de los cuales 2
Matthews y col.
informaron resultados (1 solo en resumen) 11 , 12 ; 1 se cerró
prematuramente debido a resultados positivos en el análisis
intermedio, 13 y 2 se cerraron prematuramente debido a una
mala acumulación. 14 , 15 Cuatro están activos o reclutando, y 1 es
de estado desconocido 16 - 20(Suplemento de datos, solo en
línea). El Grupo Holandés de Cáncer de Páncreas (DPCG) inició el
ensayo PREOPANC con el objetivo de investigar si la
quimiorradioterapia preoperatoria proporciona una mejor SG
que la cirugía inmediata en pacientes con PDAC resecable o en el
límite resecable.
PACIENTES Y MÉTODOS
Escoger
Pacientes y diseño del estudio

Este estudio aleatorizado de fase III se realizó en 16 centros de
cirugía pancreática de alto volumen de la DPCG. El protocolo fue
aprobado centralmente por el comité de ética Erasmus MC (MEC-
2012-249; 11 de diciembre de 2012).
Los pacientes elegibles tenían PDAC resecable o limítrofe

resecable confirmado patológicamente, sin metástasis a
distancia (M0), según la clasificación de la Unión para el Control
Internacional del Cáncer (TNM 7ª edición). 21Se requirió una
tomografía computarizada (TC) multifásica del abdomen,
incluidas las exploraciones axiales en fase de contraste arterial,
venosa y portal sin contraste, dentro de las 4 semanas previas a
la aleatorización. Se informó el tamaño del tumor, la ubicación y
la relación con el eje celíaco, la arteria mesentérica superior
(SMA) y la vena mesentérica superior (SMV), la arteria hepática
común y la vena porta. Se consideró resecable un tumor sin
afectación arterial y con afectación venosa <90 °; un tumor con
afectación arterial <90 ° y / o afectación venosa entre 90 ° y 270 °
sin oclusión se consideró borderline resecable. Otros criterios de
inclusión fueron un estado funcional de la OMS de ≤ 1 y una
función hematológica, renal y hepática adecuada. Los criterios
de exclusión fueron tumor cT1 (<2 cm, sin afectación vascular),
antecedentes de malignidad dentro de los 5 años,22 Los
pacientes elegibles proporcionaron su consentimiento
informado por escrito y fueron asignados al azar antes del
drenaje biliar, lo que conllevaba un riesgo de abandono, pero
refleja de manera óptima la práctica clínica, en la que la cirugía
inmediata se realiza preferiblemente antes del drenaje biliar. 23
Tratamiento
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sometieron a una laparoscopia de estadificación para descartar
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metástasis ocultas. La quimiorradioterapia debía comenzar
dentro de las 4 semanas posteriores a la asignación aleatoria.

Los pacientes con ictericia fueron sometidos a drenaje biliar,
preferiblemente con un stent metálico autoexpandible; El nivel
de bilirrubina tenía que ser <1,5 veces el límite normal antes de
iniciar la quimioterapia. La radioterapia consistió en 15
fracciones de 2,4 Gy en 3 semanas para el tumor pancreático y
los ganglios linfáticos sospechosos, combinada con 1.000 mg / m
2 de
gemcitabina los días 1, 8 y 15 de 4 semanas, precedida y
seguida de un ciclo modificado de gemcitabina ( 1.000 mg / m 2
de gemcitabina los días 1 y 8 de 3 semanas). 24 -26 En las 4
semanas siguientes, se realizó una evaluación por TC. La
laparotomía exploratoria, con posterior resección, de ser posible,
se realizó entre 14 y 18 semanas después de la asignación
aleatoria. Después de la resección y confirmación de PDAC, la
gemcitabina restante se administró a 1.000 mg / m 2 los días 1, 8 y
15 en 4 ciclos de 4 semanas.
Para los pacientes asignados al azar a cirugía inmediata, se

recomendó el drenaje biliar preoperatorio para niveles de
bilirrubina> 250 μmol / L. La cirugía debía realizarse dentro de las
4 semanas posteriores a la asignación aleatoria; la estadificación
de la laparoscopia quedó a criterio del cirujano. Después de la
resección y confirmación de PDAC, los pacientes recibieron 6
ciclos de gemcitabina adyuvante a 1.000 mg / m 2 los días 1, 8 y 15
de 4 semanas.
En ambos grupos, la resección se realizó de acuerdo con la

declaración de consenso del Grupo de Estudio Internacional
sobre Cirugía Pancreática (ISGPS). 27 Un clásico o una
pancreatoduodenectomy conservadora del píloro con
locorregional disección de ganglios linfáticos se realizó para
tumores de la cabeza del páncreas. Para los tumores que
afectaban el cuerpo o la cola del páncreas, se realizó una
resección del cuerpo y la cola del páncreas con esplenectomía. La
reconstrucción después de una pancreatoduodenectomía se
dejó a la preferencia del cirujano. Se aplicó un procedimiento
patológico estandarizado, basado en el Protocolo de Patología
de Leeds, 28incluida la descripción del origen del tumor, la
extensión, las metástasis en los ganglios linfáticos, la invasión
vascular y / o perineural y los márgenes de resección. Los
márgenes se consideraron microscópicamente positivos (R1) si el
tumor vital estaba presente a ≤ 1 mm de los márgenes de la
sección transversal (páncreas, conducto biliar, estómago y / o
duodeno) o la disección circunferencial (los lados anterior y
posterior del páncreas, la AMS). y el SMV). 29
Todos los pacientes se sometieron a una evaluación de

seguimiento con tomografías computarizadas y antígeno sérico
del cáncer 19-9 (CA19.9) a los 6, 12, 18 y 24 meses después de la
asignación aleatoria y anualmente a partir de entonces. En el
seguimiento se evaluaron el estado funcional, el peso, el estado
de la enfermedad (locorregional y distante), la muerte y la causa
de la muerte de la OMS.
Puntos finales
El criterio de valoración principal fue la SG, definida como el
tiempo desde la asignación aleatoria hasta la muerte como
resultado de cualquier causa. Los puntos finales secundarios
fueron
Estela supervivencia
sitio librede
utiliza tecnologías deseguimiento
enfermedad (SSE),eleluso
mediante intervalo
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weblocorregional (LFFI), el
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(por protocolo) y la toxicidad de la cirugía y antes y tratamiento
postoperatorio. En caso de que faltaran datos de seguimiento,
los pacientes fueron censurados cuando se sabía que estaban

vivos y libres de enfermedad. Los análisis de subgrupos se
preespecificaron para el PDAC resecable y en el límite resecable
por separado y para los pacientes que se sometieron a resección
e iniciaron quimioterapia adyuvante. Posteriormente, se agregó
un análisis por protocolo, que incluía datos de pacientes que
parecían no tener metástasis distantes y comenzaron el
tratamiento previsto. Adicionalmente, Se agregó un análisis por
protocolo que investigó el valor pronóstico de la resección R0 en
la SG. La mortalidad posoperatoria se definió como la mortalidad
por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la
resección o durante la hospitalización índice si> 30 días. Las
complicaciones postoperatorias se registraron y clasificaron de
acuerdo con las guías ISGPS. La toxicidad se calificó de acuerdo
con los Criterios de terminología común para eventos adversos
(versión 4.0).30
Análisis estadístico
El ensayo fue diseñado para tener un poder estadístico del 80%
para detectar una diferencia de 6 meses en la mediana de SG por
ITT entre ambos grupos de tratamiento (17 meses con
quimiorradioterapia preoperatoria y 11 meses con cirugía
inmediata). Se requirieron al menos 176 eventos para detectar
esto (prueba de 2 lados; nivel α, 0.05; nivel β, 0.20). Suponiendo
una tasa de abandono del 10%, se requirieron 122 pacientes en
cada grupo de tratamiento. Los análisis primarios fueron
realizados por ITT, independientemente de cualquier desviación
o violación del protocolo. Se compararon las curvas de Kaplan-
Meier para SG, SLE, LFFI y DMFI (incluida la razón de riesgo [HR]
y el IC del 95%) entre los 2 grupos con la prueba de rango
logarítmico (estratificada para resecabilidad [resecable vlimítrofe
resecable]). Probamos las diferencias entre los grupos
resecables y limítrofes con la prueba de interacción de las tasas
de riesgo. Además, para los análisis por protocolo y los análisis
de subgrupos predefinidos, los resultados se presentaron como
curvas de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba de rango
logarítmico (estratificada para resecabilidad). La tasa de
resección, la tasa de resección R0 y la toxicidad se cuantificaron
mediante proporciones y razones de probabilidad y los IC del
95% asociados; Se utilizó la prueba exacta de Fisher para probar
las diferencias. Todas las pruebas fueron de dos caras y se
realizaron con un nivel de significancia del 5%. Todos los análisis
estadísticos se realizaron utilizando la versión 3.5.2 del paquete
estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena,
Austria). Este ensayo se registró en EudraCT (2012-003181-40) y
en el Registro de ensayos de los Países Bajos (3709).
RESULTADOS
Escoger
Desde abril de 2013 hasta julio de 2017, 248 pacientes de 16

centros fueron asignados aleatoriamente: 120 fueron asignados
a quimiorradioterapia preoperatoria y 128 a cirugía inmediata.
Dos pacientes fueron excluidos del análisis por retiro del
consentimiento informado, que dejaron 119 y 127 pacientes,
respectivamente, para el análisis ITT ( Fig 1). Las características
basales estaban bien equilibradas entre ambos grupos ( Tabla 1
). Siete pacientes del grupo de quimiorradioterapia
preoperatoria
configuradasno recibieron
para tratamiento
"Permitir todas preoperatorio,
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Si continúa utilizando
los cuales
entonces tenían unanuestro
reconoce indicación urgente
uso de cookies.de cirugía
Para (Suplemento
obtener información adicional, incluso
de datos).
FIGURA 1.
Diagrama CONSORT. CRT, quimiorradioterapia; TC, tomografía
computarizada.
TABLA 1. Características basales del paciente y del

tumor por régimen de tratamiento
En el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, 5 pacientes

(4%) no tuvieron laparoscopia de estadificación; en 13 pacientes
(11%), se encontró enfermedad metastásica en la laparoscopia (
Fig.1). Después de la laparoscopia, 91 pacientes (91 de 119; 76%
por ITT) iniciaron quimiorradioterapia preoperatoria, que en 10
pacientes se pospuso debido a niveles altos persistentes de
bilirrubina. Ochenta y un pacientes (89%) completaron la
quimiorradioterapia. Las razones para no completar la
quimiorradioterapia fueron la progresión de la enfermedad (3
pacientes) y la toxicidad (5 pacientes). Dos pacientes fallecieron a
consecuencia de un infarto de miocardio durante el tratamiento
preoperatorio. La evaluación por TC reveló progresión de la
enfermedad en 10 pacientes ( Fig.1). La laparotomía exploratoria
se realizó en 82 pacientes (incluidos 7 pacientes que se
sometieron a cirugía inmediata por varias razones), de los cuales
72 fueron sometidos a resección (72 de 119; 61% por ITT). La tasa
de resección R0 fue del 71% (51 de 72 pacientes). De estos 72
pacientes, 24 (33%) tenían ganglios linfáticos patológicos, 28
(39%) invasión perineural y 14 (19%) invasión venosa
(Suplemento de datos).
En el grupo de cirugía inmediata, 6 pacientes (5%) no se

sometieron a cirugía ( Fig 1). La laparoscopia o laparotomía de
estadificación reveló enfermedad metastásica en 14 pacientes
(12%) y enfermedad localmente avanzada inesperada en 15
pacientes (12%). La resección se realizó en 92 pacientes (92 de
127; 72% por ITT). La tasa de resección R0 fue del 40% (37 de 92
pacientes). De estos 92 pacientes, 72 (78%) tenían ganglios
linfáticos patológicos, 67 (73%) invasión perineural y 33 (36%)
invasión venosa (Suplemento de datos).
La tasa de resección no fue significativamente diferente entre los

grupos de quimiorradioterapia preoperatoria y de cirugía
inmediata (61% versus 72%; P =. 058). Sin embargo, la tasa de
resección R0 fue mayor en los pacientes tratados con
quimiorradioterapia preoperatoria (72% versus 40%; P <0,001), y
menos pacientes tenían ganglios linfáticos patológicos (33%
versus 78%; P <0,001), invasión perineural ( 39% vs 73%; p <0,001)
o invasión venosa (19% vs 36%; p = 0,024). En general, los
pacientes con resección R0 tuvieron una mejor SG que los
pacientes con resección no R0 (CRI, 0,47; IC del 95%, 0,31 a 0,72;
P<0,001; Suplemento de datos).
En 14 pacientes
Este sitio utiliza(14 de 164; 9%),
tecnologías la histopatología
de seguimiento mediantereveló uncookies permanentes y
el uso de
diagnóstico diferente
balizas web al de
/ etiquetas PDAC, no De
píxeles. estadísticamente diferente
configuradas
entre ambos grupos (6% vs todas
para "Permitir P =cookies".
11%; las Si continúa utilizando
0,127; Suplemento de este sitio,
datos). En el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, 68 de
los 72 pacientes tenían PDAC. Cincuenta y cinco de esos
pacientes (55 de 68; 81%) iniciaron quimioterapia adyuvante, de
los cuales 34 (62%) completaron su tratamiento. Por ITT, el 46%

(55 de 119 pacientes) inició quimioterapia adyuvante. En el grupo
de cirugía inmediata, 82 de 92 pacientes tenían PDAC, de los
cuales 65 (79%) iniciaron quimioterapia adyuvante y 35 la
completaron (53%). Por ITT, el 51% (65 de 127 pacientes) inició
quimioterapia adyuvante.
Después de una mediana de seguimiento de 27 meses, 180

pacientes (73%) murieron: 81 (68%) en el grupo de
quimiorradioterapia preoperatoria y 99 (78%) en el grupo de
cirugía inmediata. La mediana de SG en el grupo de
quimiorradioterapia preoperatoria fue de 16,0 meses (IC del 95%,
13,0 a 20,9 meses) y 14,3 meses (IC del 95%, 12,7 a 17,9 meses) en
el grupo de cirugía inmediata (CRI, 0,78; IC del 95%, 0,58 a 1,05; p
= 0,096). La SSE (CRI, 0,73; IC del 95%, 0,55 a 0,96; P = 0,032) y el
LFFI (CRI, 0,56; IC del 95%, 0,38 a 0,83; P = 0,0034) fueron
significativamente mejores en el grupo de quimiorradioterapia
preoperatoria. El DMFI fue comparable (HR, 0,82; IC del 95%, 0,58
a 1,14; P = 0,24; Tabla 2 ; Fig 2). El análisis por protocolo de 91
pacientes que iniciaron quimiorradioterapia preoperatoria en
comparación con los 104 pacientes del grupo de cirugía
inmediata que se sometieron a exploración y no tenían
metástasis a distancia mostró una mediana de SG de 20,2 vs 16,8
meses (HR, 0,73; IC del 95%, 0,51 a 1,03; P = 0,073; Suplemento de
datos).
TABLA 2. Análisis por intención de tratar de los

puntos finales primarios y secundarios para ambos
grupos de tratamiento
FIGURA 2.
(A) Supervivencia general (SG), (B) supervivencia libre de enfermedad
(DFI), (C) intervalo libre de falla locorregional (LFFI) y (D) intervalo libre
de metástasis a distancia (DMFI) en 246 pacientes asignados al azar a
quimiorradioterapia preoperatoria (TRC; 119 pacientes) o cirugía
inmediata (127 pacientes) según análisis por intención de tratar. Las
marcas de verificación indican observaciones censuradas. HR, índice de
riesgo.
El subgrupo predefinido de pacientes con sospecha de PDAC

resecable no mostró diferencias significativas en SG, SLE, LFFI y
DMFI ( Tabla 3 ). El subgrupo predefinido de pacientes con
sospecha de PDAC resecable límite mostró una SG, SSE y LFFI
significativamente mejoradas para la quimiorradioterapia
preoperatoria ( Tabla 3 ). La prueba de interacción de las tasas de
riesgo no mostró diferencias significativas entre estos subgrupos
( p = 0,14). El subgrupo predefinido de pacientes con resección
tumoral que iniciaron tratamiento adyuvante mostró una
mediana de SG significativamente mejorada de 35,2 meses (IC
del 95%, 26,2 meses a no disponible) en el grupo de
quimiorradioterapia preoperatoria y 19,8 meses (IC del 95%, 16,8
a 32,2 meses) en el grupo de cirugía inmediata (HR, 0,58; IC del
95%, 0,35
Este sitio utilizaPtecnologías
a 0,95; = .029), asíde
como diferencias
seguimiento significativas
mediante en
el uso de cookies permanentes y
DFS,balizas
LFFI yweb
DMFI ( Fig 3).de píxeles. De forma predeterminada, las cookies están
/ etiquetas
configuradas para "Permitir todas las cookies". Si continúa utilizando este sitio,
TABLA 3. Análisis por intención de tratar de los
puntos finales primarios y secundarios para ambos
subgrupos de pacientes con cáncer de páncreas
resecable y borderline resecable
FIG. 3.
(A) Supervivencia general (SG), (B) supervivencia libre de enfermedad
(DFI), (C) intervalo libre de falla locorregional (LFFI) y (D) intervalo libre
de metástasis a distancia (DMFI) en los 120 pacientes que tenían una
resección del tumor y se inició la quimioterapia posoperatoria y se
asignó aleatoriamente a quimiorradioterapia preoperatoria (TRC; 55
pacientes) o cirugía inmediata (65 pacientes). Las marcas de verificación
indican observaciones censuradas. HR, índice de riesgo.
Con respecto a la toxicidad, 62 pacientes (52%) en el grupo de

quimiorradioterapia preoperatoria y 52 (41%) en el grupo de
cirugía inmediata experimentaron al menos 1 evento adverso
grave ( p = 0,096). Se observaron eventos adversos graves de
grado 5 en 16 pacientes (7%), 8 en cada grupo. Esto incluye 3
muertes posoperatorias en cada grupo (Suplemento de datos).
Dos eventos adversos graves se consideraron como sospechas
de reacciones adversas graves inesperadas (Suplemento de
datos). Al menos una complicación postoperatoria ocurrió en 49
(68%) de 72 pacientes en el grupo de quimiorradioterapia
preoperatoria y 46 (50%) de 92 pacientes en el grupo de cirugía
inmediata ( p = 0,026). Por ITT, estas cifras fueron 41% v 36% ( P =
0,44).
DISCUSIÓN
Escoger
Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo aleatorizado

multicéntrico completo sobre quimiorradioterapia preoperatoria
versus cirugía inmediata en pacientes con PDAC resecable o en el
límite resecable, y no demostró un beneficio de SG en la
población ITT (mediana, 16,0 vs 14,3 meses; HR, 0,78 ; P= .096).
Sin embargo, los puntos finales secundarios SLE, LFFI, tasa de
resección R0 y parámetros patológicos fueron superiores con la
quimiorradioterapia preoperatoria. Junto con el análisis de
subgrupos predefinido de pacientes que se someten a una
resección y comienzan la quimioterapia adyuvante, esto sugiere
un beneficio clínicamente relevante de la quimiorradioterapia
preoperatoria en pacientes con PDAC resecable o en el límite
resecable. Consideramos esto de acuerdo con la evidencia de los
ensayos aleatorios no aleatorios y de finalización temprana. 6 , 7 ,
11 - 15 , 31
El cumplimiento de la quimiorradioterapia preoperatoria prevista

(ITT, 76%) fue mejor que el de la quimioterapia posoperatoria
prevista en el grupo de cirugía inmediata (ITT, 51%). La
quimiorradioterapia preoperatoria se completó en 81 (89%) de
91 pacientes; El tratamiento posoperatorio se completó en 69 de
120Este
pacientes (58%
sitio utiliza en ambos
tecnologías debrazos del estudio).
seguimiento mediante En vista
el uso de de la permanentes y
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altabalizas
tasa de abandono
web / etiquetas(24%) en elDe
de píxeles. grupo
formade quimiorradioterapia
predeterminada, las cookies están
preoperatoria,
configuradas el análisis
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en el grupo cookies. Para obtener información adicional, incluso
quimiorradioterapia
preoperatoria, en línea con los resultados de los puntos finales
primarios y secundarios.
La laparoscopia o laparotomía revelaron metástasis en el 11% en

el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria y en el 12% en el
grupo de cirugía inmediata. Se encontró enfermedad local
avanzada inesperada en el 5% en el grupo de
quimiorradioterapia preoperatoria y en el 12% en el grupo de
cirugía inmediata. Un estudio informó de la laparotomía sin éxito
hasta en el 25% de los pacientes a pesar de las técnicas de
imagen actuales, 32 que corresponde al 24% en nuestro grupo de
cirugía inmediata. Trece pacientes (14%) mostraron progresión
de la enfermedad durante la quimiorradioterapia preoperatoria
que podrían haber tenido progresión del tumor poco después de
la cirugía si se les asignó al azar para cirugía inmediata.
Una comparación de nuestros resultados con los de los ensayos

publicados de gemcitabina y capecitabina adyuvantes (ESPAC-4;
mediana de SG, 28 meses) 1 o fluorouracilo modificado,
leucovorina, irinotecán y oxaliplatino (FOLFIRINOX; PRODIGE 24 /
CCTG PA.6; mediana de SG , 54,4 meses) 2 es difícil. Los ensayos
adyuvantes excluyen a los pacientes con progresión de la
enfermedad antes de la cirugía, metástasis ocultas o
enfermedad localmente avanzada detectada en la exploración,
así como a los pacientes que se recuperan mal de la cirugía. Para
permitir la comparación observacional con estos ensayos,
analizamos los datos de los 120 pacientes que se sometieron a
resección y comenzaron la quimioterapia adyuvante. Este
análisis de subgrupos mostró un beneficio de SG clínica y
estadísticamente relevante de la quimiorradioterapia
preoperatoria sobre la cirugía inmediata (35,2 v19,8 meses; P =
0,029).
FOLFIRINOX preoperatorio podría mejorar aún más el resultado

y actualmente se está investigando en el ensayo PREOPANC-2
(identificador del registro de ensayos de los Países Bajos:
NTR7292, 2018-06-19), el ensayo NorPACT-1 (identificador de
ClinicalTrials.com: NCT02919787 ), 19 y el Ensayo PANACHE01-
PRODIGE48 (identificador ClinicalTrials.com: NCT02959879 ). 20
La adición de radioterapia al FOLFIRINOX preoperatorio podría
ser un paso siguiente, ya que la quimiorradioterapia
preoperatoria da tasas de R0 más altas, menos positividad de los
ganglios linfáticos y recidivas locales en comparación con la
quimioterapia preoperatoria solamente, 33en consonancia con
nuestros resultados. FOLFIRINOX seguido de (quimio)
radioterapia para PDAC localmente avanzado o en el límite
resecable es factible, con altas tasas de resección R0 y mediana
prolongada de supervivencia libre de progresión y SG. 34 - 36
Un análisis de subgrupos predefinido mostró una SG superior

después de la quimiorradioterapia preoperatoria para el PDAC
resecable en el límite y ninguna diferencia significativa para el
PDAC resecable. Esto sugiere un beneficio en la enfermedad
límite resecable y una falta de beneficio en la enfermedad
resecable. De hecho, en teoría, el efecto de crear una resección
R0 y otras ventajas patológicas mediante el tratamiento
preoperatorio podría ser mayor en la enfermedad límite
resecable. Sin embargo, estas diferencias deben interpretarse
con cautela porque la prueba de interacción de las tasas de
riesgo entre ambos grupos no fue significativa. El beneficio del
tratamiento preoperatorio en PDAC resecable límite también se
observó en un
Este sitio análisis
utiliza intermedio
tecnologías despuésmediante
de seguimiento de la inclusión
el uso dede 58 permanentes y
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balizas en
pacientes webun
/ etiquetas
ensayo dedepíxeles.
fase II De
/ IIIforma 12Por otro
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publicado. laslado,
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mostró un beneficio significativo de la quimioterapia
preoperatoria (gemcitabina
revise nuestra y S-1) durante
Política de privacidad la cirugía
y Condiciones deinmediata
uso .
para PDAC resecable, con una mediana de SG de 36,7 V 26,6

meses . 13 Los estudios en curso, tanto en la enfermedad
resecable resecable y borderline, aclararán si el tratamiento
preoperatorio funciona predominantemente en enfermedad
resecable limítrofe o en ambos grupos 16 - 20 (Suplemento de
Datos). Probablemente el comportamiento biológico es más
importante que la extensión local de la susceptibilidad del tumor
a la terapia neoadyuvante.
Algunos de nuestros hallazgos necesitan más aclaraciones.

Primero, la mediana de SG en el grupo de cirugía inmediata fue
mejor de lo esperado (14 en lugar de 11 meses), lo que
probablemente resultó en un estudio con poca potencia. Esto
podría explicarse por líneas efectivas de terapias de rescate en
pacientes con falla locorregional o distante. En segundo lugar, 10
pacientes presentaron ictericia persistente tras el drenaje biliar,
lo que provocó un retraso del tratamiento preoperatorio. Estos
aspectos deben tenerse en cuenta a la hora de considerar la
terapia neoadyuvante en pacientes con sospecha de CAP.
Además, 14 pacientes (6%) tenían otra patología además de
PDAC; 9 (4%) tenían un colangiocarcinoma, lo que implica un
pronóstico más favorable que el PDAC.
En conclusión, este ensayo de fase III nacional, multicéntrico,

aleatorizado de quimiorradioterapia preoperatoria versus cirugía
inmediata en el PDAC resecable o en el límite resecable no
mostró un beneficio significativo en la SG de la
quimiorradioterapia preoperatoria. Los beneficios consistentes
para la mayoría de los puntos finales secundarios y el mejor
cumplimiento de la quimiorradioterapia preoperatoria en
comparación con la quimioterapia adyuvante posoperatoria
sugieren la superioridad del enfoque neoadyuvante.
© 2020 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica
PRESENTACION PREVIA
Presentado en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de

Oncología Clínica 2018, Chicago, IL, del 1 al 5 de junio de 2018.
APOYO
Con el apoyo de la Sociedad Holandesa del Cáncer (KWF) (UVA

2012-5696), que financió la gestión de datos (central y local) y el
seguimiento in situ del ensayo. La Sociedad Holandesa del
Cáncer (KWF) no influyó en el diseño o análisis del estudio.
2012-003181-40
Escrito en nombre del Grupo Holandés de Cáncer de Páncreas.
Ver editorial adjunto en la página 1757
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Concepción y diseño: Olivier R. Busch, Ronald M. van Dam, Ferry

ALM Eskens, Sebastiaan Festen, Bas Groot Koerkamp, Marjolein
YV Homs, Jeanin E. van Hooft, Gijs A. Patijn, Johanna W. Wilmink,
Aeilko H. Zwinderman , Cornelis J. Punt, Casper H. van Eijck,
Geertjan van Tienhoven
Apoyo administrativo:
balizas web / etiquetasEva
de Versteijne, Janine
píxeles. De forma M. Akkermans-
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Mustafa Suker, de cookies" y
Bertrevise nuestra Política
A. Bonsing, Jeroen de privacidad
Buijsen, y Condiciones
Geert-Jan de usoRonald
M. Creemers, .
M. van Dam, Ferry ALM Eskens, Bas Groot Koerkamp, Ignace H.

de Hingh, Marjolein YV Homs, Jeanin E. van Hooft, Emile D.
Kerver, Maurice JC van der Sangen, Geertjan van Tienhoven
Recopilación y recopilación de datos: Eva Versteijne, Mustafa

Suker, Karin Groothuis, Marc G. Besselink, Bert A. Bonsing, Jeroen
Buijsen, Geert-Jan M. Creemers, Ronald M. van Dam, Ferry ALM
Eskens, Sebastiaan Festen, Jan Willem B. de Groot, Bas Groot
Koerkamp, Ignace H. de Hingh, Jeanin E. van Hooft, Emile D.
Kerver, Karen J. Neelis, Gabriel MRM Paardekooper, Gijs A. Patijn,
Judith de Vos-Geelen, Casper H. van Eijck, Geertjan van
Tienhoven
Análisis e interpretación de datos: Eva Versteijne, Mustafa Suker,

Janine M. Akkermans-Vogelaar, Marc G. Besselink, Bert A.
Bonsing, Jeroen Buijsen, Olivier R. Busch, Ronald M. van Dam,
Ferry ALM Eskens, Jan Willem B. de Groot, Bas Groot Koerkamp,
Ignace H. de Hingh, Emile D. Kerver, Saskia AC Luelmo, Joost
Nuyttens, Gijs A. Patijn, Maurice JC van der Sangen, Johanna W.
Wilmink, Aeilko H. Zwinderman, Cornelis J. Punt , Casper H. van
Eijck, Geertjan van Tienhoven
Redacción de manuscritos: todos los autores
Aprobación final del manuscrito: todos los autores
Responsable de todos los aspectos del trabajo: todos los autores
DIVULGACIONES DE LOS AUTORES SOBRE

POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS
Quimiorradioterapia preoperatoria versus cirugía
inmediata para el cáncer de páncreas resecable y límite
resecable: resultados del ensayo holandés aleatorizado de
fase III PREOPANC
Lo siguiente representa la información de divulgación
proporcionada por los autores de este manuscrito. Todas las
relaciones se consideran compensadas a menos que se indique
lo contrario. Las relaciones son autosuficientes a menos que se
indique lo contrario. I = Miembro de la familia inmediata, Inst =
Mi institución. Es posible que las relaciones no se relacionen con
el tema de este manuscrito. Para obtener más información sobre
la política de conflictos de intereses de la ASCO, consulte
www.asco.org/rwc o ascopubs.org/jco/authors/author-center
.
Open Payments es una base de datos pública que contiene

información proporcionada por las empresas sobre los pagos
realizados a médicos con licencia en los EE. UU. ( Open Payments
).
Ferry ALM Eskens

Rol de consultoría o asesoría: Merck Serono, Roche, Eisai, Ipsen
Viajes, alojamiento, gastos: Pfizer
Jan Willem B. de Groot

Rol de consultoría o asesoría: Novartis, Bristol-Myers Squibb,
Pierre Fabre, MSD Oncology, SERVIER
BasEste sitioKoerkamp
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Financiamiento de la investigación: Tricumed (Inst)
Ignace
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Financiamiento de la investigación: Roche (Inst), QP&S (Inst),

RanD Biotech (Inst)
Marjolein YV Homs
Viajes, Alojamiento, Gastos: SERVIER
Jeanin E. van Hooft

Honorarios: Cook Medical, Boston Scientific, Medtronic
Rol de consultoría o asesoría: Boston Scientific, Cook Medical
Saskia AC Luelmo
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Judith de Vos-Geelen
Financiamiento de la investigación: SERVIER (Inst)
Viajes, Alojamiento, Gastos: SERVIER
Johanna W. Wilmink
Rol de consultoría o asesoría: SERVIER, Celgene
Oficina de oradores: Medscape
Financiamiento de la investigación: SERVIER, Celgene, Novartis,

AstraZeneca (Inst), Pfizer (Inst), EMD Serono (Inst), Roche (Inst),
Merck (Inst)
Cornelis J. Punt
Rol de consultoría o asesoría: Bayer AG (Inst), Nordic Pharma
(Inst)
Viajes, alojamiento, gastos: Nordic Pharma
No se informaron otros posibles conflictos de intereses.
RECONOCIMIENTO
We thank all patients who participated in the trial and relatives

for their support. In addition to the authors, we thank the
following coworkers in the PREOPANC trial; A. Bel (Amsterdam
UMC, Amsterdam), R.J. Bennink (Amsterdam UMC, Amsterdam),
J.C. Beukema (University Medical Center Groningen [UMCG],
Groningen), M. Bijlsma (Amsterdam UMC, Amsterdam), T.
Bisseling (Radboud UMC, Nijmegen), D. Boerma (St Antonius
Hospital, Nieuwegein), T.L. Bollen (St Antonius Hospital,
Nieuwegein), K. Bosscha (Jeroen Bosch Hospital, Den Bosch), M.
Bruno (Erasmus MC, Rotterdam), A.M. Bruynzeel (Amsterdam
UMC, Amsterdam), F. Dijk (Amsterdam UMC, Amsterdam), J.
Erdmann (Amsterdam UMC, Amsterdam), G. Franssen (Erasmus
MC, Rotterdam), H. van Goor (Radboud UMC, Nijmegen), J.
Hagoort (Erasmus MC, Rotterdam), E. van der Harst (Maasstad
Hospital, Maasstad), K. Haustermans (UZ Leuven, Leuven), E.M.
Hendriksen (Medisch Spectrum Twente [MST], Enschede), K. van
der Hoeven (Radboud UMC, Nijmegen), G.A.P. Hospers (UMCG,
Groningen), M.C.C.M. Hulshof (Amsterdam UMC, Amsterdam), C.
Hurkmans (Catharina Hospital, Eindhoven), M.P. van Intven
(UMC Utrecht [UMCU], Utrecht), J.M. Jansen (OLVG, Amsterdam),
K.P. de Jong (UMCG, Groningen), G. Kazemier (Amsterdam UMC,
Amsterdam), J. Klaasse (UMCG, Groningen), B.M. van der Kolk
(Radboud UMC, Nijmegen), M. Koopman (UMCU, Utrecht),
M.C.J.C. Legdeur (MST, Enschede), M.S. Liem (MST, Enschede), M.
Los configuradas
(St Antoniuspara Hospital, Nieuwegein), I.Q. Molenaar (UMCU,
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Radema (Radboud
privacidad UMC, Nijmegen),
y Condiciones de uso . T.
Rozema (Verbeeten Instituut, Tilburg), H. Rutten (Radboud UMC,

Nijmegen), H.C. van Santvoort (St Antonius Hospital,
Nieuwegein), C.H. Scharloo-Karels (Amsterdam UMC,
Amsterdam), G.P. van der Schelling (Amphia Hospital, Breda), T.
Seerden (Amphia Hospital, Breda), M.W.T. Tanck (Erasmus MC,
Rotterdam), A. J. ten Tije (Amphia Hospital, Breda), R. Timmer (St
Antonius Hospital, Nieuwegein), N. G. Venneman (MST,
Enschede), and L. Welling (Leiden UMC, Leiden).
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Para obtener adjuvant or adicional, incluso
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cómo cambiar plus gemcitabine
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configuradas para JJ, Groot Koerkamp
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5/12/2020 Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results …

Revista de oncología clínica > Lista de problemas >

Volumen 38, Número 16 >

Quimiorradioterapia preoperatoria versus Agregar a los favoritos

cirugía inmediata para el cáncer de Compra

páncreas resecable y límite resecable: Derechos y permisos

resultados del ensayo holandés

Eva Versteijne , MD 1 ; Mustafa Suker , MD, PhD 2 ; Karin Groothuis , MSc 3 ;

CITA DEL ARTÍCULO

PACIENTES Y MÉTODOS NOSOTROS

La quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de páncreas Evaluación de la quimioterapia

Escoger Cómo trato el cáncer de páncreas

La quimiorradioterapia preoperatoria (neoadyuvante) en

con sesgo de selección al informar la supervivencia después de práctica clínica de la Sociedad

débil porque la mayoría de los estudios fueron observacionales. Cantidad e intensidad de la

Pacientes y diseño del estudio

Los pacientes elegibles tenían PDAC resecable o limítrofe

dentro de las 4 semanas posteriores a la asignación aleatoria.

Para los pacientes asignados al azar a cirugía inmediata, se

En ambos grupos, la resección se realizó de acuerdo con la

Todos los pacientes se sometieron a una evaluación de

los pacientes fueron censurados cuando se sabía que estaban

Desde abril de 2013 hasta julio de 2017, 248 pacientes de 16

TABLA 1. Características basales del paciente y del

En el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, 5 pacientes

En el grupo de cirugía inmediata, 6 pacientes (5%) no se

La tasa de resección no fue significativamente diferente entre los

los cuales 34 (62%) completaron su tratamiento. Por ITT, el 46%

Después de una mediana de seguimiento de 27 meses, 180

TABLA 2. Análisis por intención de tratar de los

El subgrupo predefinido de pacientes con sospecha de PDAC

Con respecto a la toxicidad, 62 pacientes (52%) en el grupo de

Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo aleatorizado

El cumplimiento de la quimiorradioterapia preoperatoria prevista

La laparoscopia o laparotomía revelaron metástasis en el 11% en

Una comparación de nuestros resultados con los de los ensayos

FOLFIRINOX preoperatorio podría mejorar aún más el resultado

Un análisis de subgrupos predefinido mostró una SG superior

para PDAC resecable, con una mediana de SG de 36,7 V 26,6

Algunos de nuestros hallazgos necesitan más aclaraciones.

En conclusión, este ensayo de fase III nacional, multicéntrico,

© 2020 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica

Presentado en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de

Con el apoyo de la Sociedad Holandesa del Cáncer (KWF) (UVA

Escrito en nombre del Grupo Holandés de Cáncer de Páncreas.

Ver editorial adjunto en la página 1757

Concepción y diseño: Olivier R. Busch, Ronald M. van Dam, Ferry

M. van Dam, Ferry ALM Eskens, Bas Groot Koerkamp, Ignace H.

Recopilación y recopilación de datos: Eva Versteijne, Mustafa

Análisis e interpretación de datos: Eva Versteijne, Mustafa Suker,

Redacción de manuscritos: todos los autores

Aprobación final del manuscrito: todos los autores

Responsable de todos los aspectos del trabajo: todos los autores

DIVULGACIONES DE LOS AUTORES SOBRE

Open Payments es una base de datos pública que contiene

Ferry ALM Eskens

Viajes, alojamiento, gastos: Pfizer

Jan Willem B. de Groot

Financiamiento de la investigación: Roche (Inst), QP&S (Inst),

Jeanin E. van Hooft

Rol de consultoría o asesoría: Boston Scientific, Cook Medical

Viajes, Alojamiento, Gastos: SERVIER

Oficina de oradores: Medscape