Comunicación médico-paciente: la declaración de
consenso de Toronto
Michael Simpson, Robert Buckman, Moira Stewart,
Peter Maguire, Mack Lipkin, Dennis Novack, James Till
La comunicación eficaz entre médico y paciente es una
función clínica central que no se puede delegar. La
mayor parte de la información diagnóstica esencial
surge de la entrevista, y las habilidades interpersonales
del médico también determinan en gran medida la
satisfacción y el cumplimiento del paciente e influyen
positivamente en los resultados de salud. Tales
habilidades, incluida la escucha activa de las
preocupaciones de los pacientes, se encuentran entre
las cualidades de un médico más deseadas por los
pacientes. El creciente descontento del público con la
profesión médica está, en buena parte, relacionado con
deficiencias en la comunicación clínica. Los estudios en
muchos países han confirmado que los problemas
graves de comunicación son comunes en la práctica
clínica.
Esta declaración de consenso aborda tres cuestiones:
¿Cuáles son los hechos más importantes que ya
conocemos sobre la comunicación médico-paciente?
¿Cuáles son las cosas más importantes que se podrían
hacer ahora para mejorar la situación? y, ¿Cuáles son las
preguntas sin respuesta más importantes?
¿Cuáles son los hechos más importantes que ya
conocemos sobre la comunicación médico-paciente?
PROBLEMAS EN LA PRÁCTICA
Los problemas de comunicación en la práctica médica
son importantes y comunes. Por ejemplo, el 54% de las
quejas de los pacientes y el 45% de las preocupaciones
de los pacientes no son provocadas por los médicos. Los
problemas psicosociales y psiquiátricos son comunes en
la práctica médica general, pero estos diagnósticos se
pasan por alto hasta en el 50% de los casos. En el 50%
de las visitas, el paciente y el médico no se ponen de
acuerdo sobre la naturaleza del principal problema de
presentación. En un estudio, los médicos
interrumpieron a los pacientes tan pronto después de
que comenzaron a describir los problemas que
presentaban (en un promedio de 18 segundos) que no
revelaron otras preocupaciones importantes. La
mayoría de las quejas del público sobre médicos no se
refieren a problemas de competencia clínica, sino a
problemas de comunicación, "y la mayoría de las
denuncias de negligencia médica surgen de errores de
comunicación. Los residentes o aprendices" y los
médicos en ejercicio han mostrado deficiencias
sustanciales cuando se estudiaron. Solo una baja
proporción de las visitas al médico incluye la educación
del paciente, y una proporción sorprendentemente alta
de pacientes no comprende ni recuerda lo que sus
médicos les dicen sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Las diferencias culturales también impiden el trabajo
con los pacientes. La ansiedad y la insatisfacción del
paciente están relacionadas con la incertidumbre y la
falta de información, explicación y retroalimentación
del médico. Sin embargo, los médicos a menudo
malinterpretan la cantidad y el tipo de información que
desean los pacientes. El lenguaje que utilizan los
médicos a menudo no está claro, tanto en lo que
respecta al uso de la jerga como en relación con la falta
de los significados comunes esperados de términos
relativamente comunes.
PRÁCTICAS DE COMUNICACIÓN EN RELACIÓN CON LOS
RESULTADOS
La calidad de la comunicación clínica está relacionada
con resultados de salud positivos. La reducción de la
presión arterial fue significativamente mayor en los
pacientes a los que, durante las visitas al médico, se les
permitió expresar sus preocupaciones de salud sin
interrupciones. La concordancia entre médico y
paciente en la identificación de la naturaleza y gravedad
del problema clínico está relacionada con la mejora o
resolución del problema. Explicar y comprender las
inquietudes del paciente, incluso cuando no se pueden
resolver, provoca una disminución significativa de la
ansiedad. Una mayor participación del paciente en el
encuentro mejora la satisfacción y el cumplimiento y el
resultado del tratamiento (por ejemplo, el control de la
diabetes y la hipertensión). El nivel de angustia
psicológica en pacientes con enfermedades graves es
menor cuando perciben que han recibido la información
adecuada. La comunicación clínica beneficiosa es
factible de forma rutinaria en la práctica clínica y puede
lograrse durante los encuentros clínicos normales, sin
prolongarlos indebidamente, siempre que el médico
haya aprendido las técnicas pertinentes.
CUESTIONES EDUCATIVAS
Para convertirse en comunicadores eficaces, los
médicos deben dominar un conjunto definido de
conocimientos, habilidades y actitudes. Las habilidades
de comunicación clínica no mejoran de manera
confiable con la mera experiencia. Ejemplos de áreas de
conocimiento relevantes son la psiquiatría en relación
con la medicina (por ejemplo, pistas de diagnóstico para
la depresión, ansiedad, problemas de somatización) y la
estructura y funciones de las entrevistas médicas.
Ejemplos de habilidades necesarias dentro de la
entrevista son las de recopilar datos, formar y mantener
relaciones, lidiar con temas difíciles (como historial
sexual, dar malas noticias, VIH) e impartir información;
También son necesarias habilidades y estrategias
terapéuticas. Estas habilidades se pueden definir con
criterios de comportamiento y se pueden enseñar y
evaluar de forma fiable. Las actitudes útiles incluyen la
creencia en la importancia de una perspectiva
biopsicosocial, así como una consideración positiva
incondicional por los pacientes. El crecimiento personal
y la conciencia de sí mismo de un médico son bases
esenciales para una comunicación eficaz.
Desafortunadamente, la educación médica tradicional
en todos los niveles es generalmente ineficaz para
enseñar la comunicación clínica. La educación médica es
una experiencia estresante y en ocasiones abrasiva que
puede producir cinismo e insensibilidad. Las encuestas
de las escuelas de medicina estadounidenses y
británicas mostraron que, aunque se han producido
algunos avances importantes, existe una gran
variabilidad en la calidad e intensidad de los cursos
ofrecidos.
Se sabe mucho sobre los elementos de un curso eficaz
sobre comunicación clínica. Los programas altamente
estructurados, en los que se identifican, demuestran,
practican y evalúan habilidades específicas, tienden a
ser más efectivos que los programas menos
estructurados. Los cursos deben incluir el desarrollo del
profesorado, el control de la calidad de la enseñanza y
una proporción relativamente baja de alumnos por
maestro, lo que brinda a los estudiantes múltiples
oportunidades para practicar y recibir comentarios. Se
ha demostrado que el uso de revisiones de cintas de
vídeo y audio, juegos de roles y pacientes
estandarizados son herramientas eficaces. La formación
en habilidades de comunicación debe enseñarse en
todos los niveles del plan de estudios: se necesita un
mayor desarrollo de habilidades a medida que los
estudiantes se encuentran con situaciones más
complejas, y las habilidades interpersonales, como otras
habilidades, se benefician del refuerzo. Esta formación
puede mejorarse mediante la asociación entre médicos
y otros, por ejemplo, científicos sociales y del
comportamiento. Los efectos de dicha formación sobre
habilidades específicas pueden persistir en el tiempo y
es probable que este efecto sea mayor si existe una
coordinación de profesores y cursos en todos los
niveles. Se debe prestar atención coherente a los
problemas emocionales de los estudiantes, como el
trabajo con pacientes moribundos y la ira por la mala
salud autoinfligida. Los grupos Balint y otros grupos de
apoyo y discusión han resultado útiles en este contexto.
Pocos programas de educación médica requieren
demostraciones de competencia en comunicación para
graduarse o certificarse. Aunque se prevé un mayor
desarrollo de evaluaciones válidas y confiables de las
competencias comunicativas, las habilidades
comunicativas ya pueden evaluarse con precisión útil
con las técnicas de evaluación actuales para establecer
estándares mínimos de competencia.
Por lo tanto, cada institución requiere miembros de la
facultad capaces de liderar la educación para cada etapa
clínica. El campo de la comunicación médico-paciente
necesita el desarrollo de la facultad. El enfoque de
desarrollo de la facultad del Grupo de Trabajo
Estadounidense sobre el Médico y el Paciente combina
habilidades didácticas, habilidades de aprendizaje,
práctica, orientación a las tareas y un enfoque en la
respuesta personal al trabajo y es un modelo eficaz.
Otro modelo con eficacia documentada es el enfoque
de Manchester, que utiliza la retroalimentación en
video para preparar a los instructores británicos de
práctica general para enseñar habilidades de
comunicación a sus alumnos. Los miembros de la
facultad necesitan acceder a la formación en métodos
de investigación.
¿Cuáles son las cosas más importantes que se podrían
hacer ahora para mejorar la comunicación clínica de
los médicos?
Los médicos primero deben alentar a los pacientes a
discutir sus principales preocupaciones sin
interrupciones o cierres prematuros. Esto aumenta la
satisfacción y la eficacia de la consulta; sin embargo,
contrariamente a las expectativas de muchos médicos,
no es necesario que tome mucho tiempo: un máximo de
dos minutos y medio, o una media de 90 segundos. Los
médicos también deben esforzarse por obtener las
precepciones de los pacientes sobre la enfermedad y los
sentimientos y expectativas asociados.
La experiencia también respalda el valor de los métodos
de aprendizaje de la escucha activa y la empatía. El uso
apropiado de preguntas abiertas, resúmenes
frecuentes, aclaraciones y negociación son factores que
afectan positivamente la calidad y cantidad de la
información recopilada; Los factores que tienen un
impacto negativo incluyen el uso inadecuado de
preguntas cerradas y consejos o tranquilidad
prematuros. Otras habilidades importantes incluyen dar
explicaciones claras, verificar la comprensión del
paciente, negociar un plan de tratamiento y verificar la
atención del paciente al cumplimiento.
Para promover la adquisición de estas habilidades, se
deben proporcionar facilidades para la grabación de
video y audio y revisión de consultas. Las instituciones
deben considerar exigir y facilitar dicha capacitación en
habilidades con escuelas de medicina, hospitales y
consultorios privados y dentro de clubes de revistas,
cursos y programas de educación médica continua
existentes. Las autoridades que otorgan licencias y
califican para especialidades deben exigir prueba de
competencia en comunicaciones clínicas.
¿Cuáles son las preguntas y prioridades más
importantes sin respuesta?
PREGUNTAS SOBRE ENCUENTROS CLÍNICOS
¿Cuáles son los elementos específicos de comunicación
que maximizan la satisfacción del paciente, la
autonomía colaborativa, la calidad de vida, la mejora del
afrontamiento y la adaptación y recuperación o
rehabilitación mientras minimizan los conflictos y los
litigios? Aunque se sabe mucho sobre las primeras fases
de la entrevista, se sabe menos sobre el intercambio de
información y las estrategias terapéuticas.
¿Qué variables de médico, paciente, familia y práctica
afectan el encuentro y cómo interactúan? Por ejemplo,
¿qué cualidades personales específicas del médico son
las más influyentes? ¿Qué actitudes, preferencias y
creencias del paciente son más importantes? ¿Cómo
influyen los sistemas de pago y de atención médica en
las prácticas de comunicación y cómo deberían
diseñarse para optimizar la comunicación?
Las relaciones pueden variar según el grado de control y
participación que prefiera el paciente.69 ¿Cuáles son las
dimensiones y los mecanismos de influencia de la
participación activa efectiva de los pacientes?
¿Cómo varían las necesidades y prácticas de
comunicación en el curso de la atención clínica
continua? Además, necesitamos explorar los aspectos
éticos de la comunicación y los aspectos de
comunicación de la ética.
PREGUNTAS SOBRE ASUNTOS DE EDUCACIÓN
Se ha desarrollado una amplia gama de métodos y
medios de enseñanza eficaces: ¿cuáles son los más
efectivos y eficientes para enseñar qué habilidades y
estrategias? ¿Cómo afecta la etapa de formación o la
experiencia clínica del alumno a los métodos de
enseñanza y la secuenciación óptimos? ¿Cómo pueden
los profesores ayudar de forma más eficaz a los alumnos
a identificar sus resistencias al aprendizaje para
encontrar el alcance total de los problemas de sus
pacientes, y cómo pueden superarse esas resistencias?
¿Se pueden enseñar todas las habilidades de
comunicación? ¿Qué habilidades se pueden enseñar
más y menos? ¿Cómo se pueden evaluar mejor los
estilos de aprendizaje de los estudiantes para que la
formación se pueda adaptar de forma más eficaz a las
necesidades individuales?
¿Cómo se pueden adaptar mejor los sistemas
educativos, de atención de la salud y de reembolso para
motivar y recompensar a los profesores o capacitadores
y profesionales para que aprendan y enseñen estas
habilidades?
¿Cómo pueden los médicos continuar desarrollando sus
habilidades, aplicándolas en su trabajo diario, sobrevivir
emocionalmente y sentirse más satisfechos? ¿Cómo se
pueden producir cambios persistentes de
comportamiento, perceptivos y personales? El
autoaprendizaje y la retroalimentación autocontrolada,
el aprendizaje a distancia y los talleres seriados parecen
ser enfoques prometedores para los médicos
calificados.
PREGUNTAS SOBRE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
El desarrollo complementario de métodos alternativos
permitirá la identificación y descripción de aspectos de
la comunicación clínica no reconocidos ni estudiados. Es
necesario fomentar los métodos cualitativos para
complementar las medidas de análisis cuantitativo y de
interacción ahora estándar.

Conclusión

Ahora se han acumulado suficientes datos para

demostrar que los problemas en la comunicación
médico-paciente son extremadamente comunes y
afectan negativamente al manejo del paciente. Se ha
demostrado repetidamente que se pueden enseñar las
habilidades clínicas necesarias para mejorar estos
problemas y que los beneficios posteriores para la
práctica médica son demostrables, factibles de forma
rutinaria y duraderos. Por lo tanto, existe una necesidad
clara y urgente de que la enseñanza de estas habilidades
clínicas se incorpore en los planes de estudio de las
escuelas de medicina y se continúe en la formación de
posgrado y los cursos de educación médica continua. Si
los conocimientos actuales se implementan ahora en la
práctica clínica, y si se abordan las prioridades de
investigación, puede haber una mejora sustancial en la
relación entre el paciente y el médico.

BMJ VOLUME 303 30 NOVEMBER 1991

BMJ7 1991;303:1385-7

BMJ Clinical Research · December 1991