UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO

CARRERA DE ENFERMERÍA
MAESTRIA ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGICA

MODELO DE VALORACION DE PACIENTE SEGÚN LA

TAXONOMIA DEL NANDA
Diagnósticos de Enfermería asociados a Dominios y Clases
Etiquetas Diagnósticas de la NANDA

Dominio 1 Promoción de la salud

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y
estrategias usadas para mantener el control, fomentar el bienestar y la
normalidad del funcionamiento.
Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal.
1 Cómo se siente?
a) Bien
b) Cómodo
c) Tranquilo
d) Enfadado
e) Aburrido
2) ¿Después de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar
ejercicio? (si dice si pase a la siguientes preguntas)
a) Si
b) No
3) ¿Con que frecuencia realiza ejercicio? a)
Diario
b) Tres veces por semana
c) 1 vez a la semana
4) ¿La sesión de ejercicio, cuánto dura? a)
30 minutos
b) 1 hora
c) 2 horas
5) ¿Qué actividades prefiere realizar en su tiempo libre? a)
Ver TV
b) Juegos de mesa
c) Manualidades
d) Video juegos
e) Lectura
f) Platicar
Clase 2 Gestión de la salud
Identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la
salud y el bienestar.
Consume: Alcohol Cigarrillo Drogas
Desde cuando __________________________Con qué frecuencia

M.Sc. Gerardo Choque Rivera Enfermero en Medicina Crítica y Terapia Intensiva

¿Tiene conocimiento del daño que ocasiona? Sí ____ No ___

¿Actualmente su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida? a)
Dieta especial
b) Realizar ejercicio
c) Medicamento
¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, ejercicio,
consumo de medicamento? a) Si
b) No

¿Cuenta con cartilla de salud?

a) Si
b) No
ACORDE AL GRUPO DE EDAD Y/O ESTADO DE VIDA, EVENTO OBSTÉTRICO,
INTERROGUE AL PACIENTE Y ANALICE SI CUENTA CON ESQUEMA COMPLETO PARA
LA EDAD. EMITA SU OPINIÓN.____________________________________
INDAGUE, SI AL PACIENTE LE INTERESA O PREOCUPA POR MEJORAR EL ESTADO
DE INMUNIZACIÓN, ASÍ COMO EL ESTADO DE SALUD.
¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunización?Sí ____ No ___
¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa que su enfermedad se ha agravado inesperadamente?Sí ____No ___
¿El paciente describe correctamente los factores de riesgo? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa fracaso al tratar de reducir los factores de riesgo? Sí ____ No ___
¿El paciente es capaz de realizar su propio autocuidado en estos momentos?Sí __No ___
¿El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado terapéutico? Sí ____ No ___
Diagnósticos aprobados:
00078 Gestión ineficaz de la propia salud
00080 Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
00098 Deterioro del mantenimiento del hogar
00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
00163 Disposición para mejorar la nutrición
00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización
00193 Descuido personal

Dominio 2 Nutrición
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar
los tejidos y producir energía
Clase 1 Ingestión
Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo
Diagnósticos aprobados:
00103 Deterioro de la deglución
00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
00001 Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades
00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional; ingesta superior a las
necesidades
Clase 2 Digestión
Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorción y asimilación
Clase 3 Absorción
Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales
Usar para las 3 primeras clases Solo marcar si está presente
Aliento con olor acido Dificultad para la deglución

Atragantamiento Fiebre inexplicada

Bruxismo Rechazo a los alimentos

Dolor epigástrico Voz gorgoreante

Eructos Dolor abdominal

Hematemesis Colico abdominal

Peso
corporal
inferior
al 20%
del peso
Odinofagia ideal

Sensación de ardor en el
estomago Fragilidad capilar

Tos nocturna Diarrea

Vómitos Caída excesiva de pelo

Nauseas Híper peristaltismo
Alteración del gusto Palidez de mucosas
Anorexia Esteatorea
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea

¿Cuándo se siente ansioso come? Sí ________ No________

Vías intravenosas Sí ________ No________
(Indique anatómicamente localización del catéter) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 horas?___________________________
¿Qué líquidos son los que más consume?________________________________________________
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MAESTRIA ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGICA

Si en este momento está en ayunas, calcular total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía
parenteral

Clase 4 Metabolismo
Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas
para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho
y energía, y la libe- ración de energía para todos los procesos vitales
Consumo de medicamentos hepatotóxicos SI NO
Cuales
¿Desde cuándo consume los medicamentos?

¿Presencia de infecciones víricas? a)Hepatitis

A
b)Hepatitis B
c)Hepatitis C
d)Virus de ….
Perfil metabólico resultados de laboratorio
Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o pos pradial mg/dl
Bilirrubinas. _________________mg/dl Urea _________________mg/dl
Creatinina. _________________mg/dl Ácido úrico
___________mg/dl Perfil de lípidos:
Colesterol total _________________mg/dl Triglicéridos___________mg/dl
HDL: _________________mg/dl LDL _________________mg/dl
Diagnósticos aprobados:
00178 Riesgo de deterioro de la función hepática
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable
00194 Ictericia neonatal
Clase 5 Hidratación
Captación y absorción de líquidos y electrólitos
Solo marcar si está presente
Presencia de diarrea
Deshidratación
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental
Cambios en la presión arterial

M.Sc. Gerardo Choque Rivera Enfermero en Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Aumento de la temperatura corporal

Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrón respiratorio
Aumento en la concentración de la orina
Debilidad

Valorar la turgencia cutánea:

a) Flácida Isotónico c) Plasmolizada
b) Turgente Hipotónico Hipertrófico
Elasticidad cutánea, tiempo de recapilarización
a) Normal inmediatamente
b) Mayor a 2 segundos disminuida

Diagnósticos aprobados:
00027 Déficit de volumen de líquidos
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
00026 Exceso de volumen de líquidos
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
00160 Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico

Dominio 3 Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
Clase 1 Función urinaria
Procesos de excreción y secreción de orina
Características de la orina:
Frecuencia _____________ Color _____________ Olor _____________
Cantidad de orina en 24 horas _______________________

Solo marcar si está presente

Anuresis
Distensión vesical
Disuria
Falta de sensación en la micción
Goteo
Incapacidad para inhibir la micción
Incapacidad para iniciar la micción
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo Incontinencia
urinaria solo en la primera hora de la mañana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar

Examen General de Orina resultados de laboratorio

______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ Diagnósticos
aprobados:
00016 Deterioro de la eliminación urinaria
00023 Retención urinaria
00020 Incontinencia urinaria funcional
00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo
00019 Incontinencia urinaria de urgencia
00018 Incontinencia urinaria refleja
00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria
00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento
Clase 2 Función gastrointestinal
Expulsión y excreción de productos de desecho del intestino
¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua?
a) Si b) No

Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas

_____________________________
¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes y/o supositorios) Sí___________ No
_________

Valore ruidos abdominales

a) Hipo peristáltico (menor de 3 x) c) Híper peristáltico (mayor a 5 x)
b) Eu peristáltico (3 a 5 x)

Solo marcar si está presente

Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal
Distensión abdominal
Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensación de repleción rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestión
Masa abdominal palpable
Ostomias
Presenta más de 3 deposiciones liquidas al día
Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusión abdominal sorda
Urgencia para defecar

Diagnósticos aprobados:
00014 Incontinencia fecal
00013 Diarrea
00011 Estreñimiento
00015 Riesgo de estreñimiento 00012
Estreñimiento subjetivo
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Clase 3 Función integumentaria
Proceso de secreción y excreción a través de la piel
Clase 4 Función respiratoria
Eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y
material extraño de los pulmones y bronquios

Frecuencia respiratoria por minuto _______________________

Características de la respiración
(Frecuencia ritmo profundidad) __________________________________________________
Resultado de oximetría de pulso _______________________

Marcar si está presente:

Agitación Hipoxia Somnolencia
Diaforesis Irritabilidad
Disnea Aleteo Nasal Trastornos visuales
Hipercapnia Hipoxemia
Resultados de gasometría arterial
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Diagnósticos aprobados:
00030 Deterioro del intercambio de gases
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
00032 Deterioro de la ventilación espontanea
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MAESTRIA ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGICA

Dominio 4 Actividad / reposo

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Clase 1 Reposo / sueño
Sueño, descanso, tranquilidad o inactividad
Cuantas horas duerme al día ______________________________________________________________
La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo ________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueño _____________________________________________________
Despierta durante el sueño__________________ (Frecuencia) __________________________________
Como se encuentra al despertar
a)Satisfecho c) Descansado
b)Insatisfecho d) Cansado

Acostumbra algún método para conciliar el sueño Si________ ¿Cuál?

________________________

Factores que interrumpan su descanso y sueño ____________________________________________

Marcar si está presente:

Insomnio Bostezos Hipersomnia Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis Malestar Agitación
Nistagmus irritabilidad letargo Apatía
Temblores en las manos Paranoia

Diagnósticos aprobados:
00096 Derivación de sueño
00095 Insomnio
00165 Disposición para mejorar el sueño
00198 Trastorno del patrón del sueño
Clase 2 Actividad / ejercicio
Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a
cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Realiza algún ejercicio Si____________________________ ¿Cuál? __________________________
Tiene actividades recreativas Si____________________________ ¿Cuáles? ___________________
Presenta limitaciones para las habilidades motoras finas Sí __________ No ___________
Presenta limitaciones para las habilidades motoras gruesas Sí __________ No ___________
Presenta limitaciones para las habilidades motoras gruesas Sí __________ No ___________
Presenta amplitud de movimientos Sí __________ No ___________
¿Puede subir escaleras? Sí __________ No ___________
¿Habilidad para caminar distancias requeridas? Sí __________ No ___________
¿Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa? Sí __________ No ___________
¿Tiene capacidad para trasladarse al inodoro? Sí __________ No ___________

M.Sc. Gerardo Choque Rivera Enfermero en Medicina Crítica y Terapia Intensiva

¿Tiene capacidad para trasladarse a la bañera? Sí __________ No ___________

Alteración de reflejos: disminuidos ______ausentes ______ ¿Cuáles?________________________

Marcar si está presente:

a) Disnea de esfuerzo h) Dolor grave

b) Movimientos espasmódicos i) Cambios en la marcha
c) Fatiga j) Movimientos espasmódicos
d) Alteración del nivel de conciencia k) Movimientos descoordinados
e) Inmovilización mecánica l) Inestabilidad postural
f) Parálisis m) Enlentecimiento del movimiento
g) Inmovilización prescrita

Diagnósticos aprobados:
00040 Riesgo de síndrome de desuso
00085 Deterioro de la movilidad física
00091 Deterioro de la movilidad en la cama
00089 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
00090 Deterioro de la habilidad para la traslación
00088 Deterioro de la ambulación
00097 Déficit de actividades recreativas
00100 Retraso en la recuperación quirúrgica
00168 Sedentarismo
Clase 3 Equilibrio de la energía
Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos
INDAGUE, SI EL PACIENTE ESTÁ VIVIENDO FALTA DE ARMONÍA DEL CUERPO , MENTE O ESPÍRITU
Marcar si está presente
El paciente refiere noción intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o
fluido
El paciente refiere cambios visuales; de déficit o vacío
El paciente refiere un vacío inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro
El paciente presenta conductas de exploración de búsqueda El
paciente refiere no tener libido

Fatiga Somnolencia Letargo

Apatía Cansancio Introspección
Culpa Hiperactividad
Diagnósticos aprobados:
00050 Perturbación del campo de energía
00093 Fatiga
Clase 4 Respuestas cardiovascular / pulmonar
Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo
Mencionar la medición de las siguientes constantes vitales
Frecuencia cardiaca ________________________________________________________________
Pulso _______________________________________________________________________________
Tensión arterial ____________________________________________________________________
Uso de via respiratória artificial (ventilador) Si No
Resultado de oximetria de pulso ____________________________________________________
Resultado de lab. Proteína C reactiva _______________________________________________
Resultado de electro cardiograma
______________________________________________________

¿El paciente presenta la sig. Patologías y/o manifestaciones?

Bradipnea Disnea

Ortop n ea
Embolia Hipertensión Hipotensión
Hipercolesterolemia Hipovolemia Sepsi s

Diagnósticos aprobados:
00029 Disminución del gasto cardíaco
00033 Deterioro de la ventilación espontánea
00032 Patrón respiratorio ineficaz
00092 Intolerancia a la actividad
00094 Riesgo de intolerancia a la actividad
00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz
00204 Perfusion tisular periférica ineficaz
00205 Riesgo de shock
00206 Riesgo de sangrado
Clase 5 Autocuidado
Habilidad para realizar las actividades de cuidado del propio cuerpo y
de las funciones corporales
Expresa deseos de mantener la salud No Si
Tiene capacidad para alimentarse solo No Si
Tiene capacidad para deglutir alimentos No Si
Tiene capacidad para bañarse solo No Si
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación No Si
Tiene capacidad para vestirse solo No
Si
Diagnósticos aprobados:
00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
00102 Déficit de autocuidado: alimentación
00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro
00182 Disposición para mejorar el autocuidado

Dominio 5 Percepción / cognición

Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la
atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación
Clase 1 Atención
Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Falta de atención a los estímulos (cuales) ____________________________________________
Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de:
Hemiplejia

Ceguera unilateral Cuadriplejia

Enf. Neurológica Traumatismos Paraplejia

CLASE 2 DE ORIENTACIÓN
Interpretación del entorno
Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos Desconocidos

Diagnóstico aprobado:
00123 Desatención unilateral
Clase 2 Orientación
Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Presencia de:

Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaj e

Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención

Presencia de:
Ojos/ Visuales _____________________________ Ayuda total______________ Parcial
Oídos/ Auditivos ____________________________ Ayuda total ___________________ Parcial
_____________________________________________
Nariz/ Olfatorios ___________________________ Ayuda total ___________________ Parcial
_____________________________________________
Lengua/ Gustativos ________________________ Ayuda Total ___________________ Parcial
_____________________________________________
Piel/ Tacto Ayuda total _____________________ Ayuda Total ___________________ Parcial
_____________________________________________
Entumecimiento Localización _______________ Ayuda Total ___________________ Parcial
_____________________________________________ Observar si presenta:
Falta de concentración _____________ Agitación
_____________________________________________ Cambios en el patrón de conductas
_________ Irritabilidad
_____________________________________________
Alteración de los patrones de comunicación
_____________________________________________________________________________________

Diagnósticos aprobados:
00127 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
00154 Vagabundeo
Clase 3 Sensación – percepción
Recepción de información visual, auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y
cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales
datos que conduce a la identificación, asociación y patrón de
reconocimiento

Diagnóstico aprobado:
00122 Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva,
cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria)
Clase 4 Cognición
Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de problemas,
abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y
lenguaje
Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico.
Escala de Glasgow __________________________________________________________________
Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo) ______________________________________
Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico) ____________________________________
Observar si existe:
Incapacidad para aprender____________Retener_________Recordar
_____________________________________________________________________________________
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos
_____________________________________________________________________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones
_____________________________________________________________________________________
Interpretación inexacta del entorno________________Facilidad para distraerse
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Diagnósticos aprobados:
00126 Conocimientos deficientes (especificar)
00161 Disposición pera mejorar los conocimientos (especificar)
00128 Confusión aguda
00129 Confusión crónica
00131 Deterioro de la memoria
00134 Disposición para mejorar la toma de decisiones
00173 Riesgo de confusión aguda
00130 Trastorno de los procesos del pensamiento
00199 Planificación ineficaz de las actividades
Clase 5 Comunicación
Enviar y recibir información verbal y no verbal
Percepción correcta de mensajes verbales
_____________________________________________________________________________________
Incapacidad para hablar________________Negativa voluntaria para hablar
_____________________________________________________________________________________
Expresión de mensajes: Claros__________Concisos___________Comprensivos
_____________________________________________________________________________________

Diagnósticos aprobados:
00051 Deterioro de la comunicación verbal
00157 Disposición para mejorar la comunicación

Dominio 6 Autopercepción
Conciencia del propio ser
Clase 1 Autoconcepto
Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser
¿Tiene familia? SI NO
¿Se relaciona afectivamente con su familia? SI NO
¿Con quién convive?
_____________________________________________________________________________________
Expresión de: Tristeza Aba nd ono Ll a nto

Diagnósticos aprobados:
00121 Trastorno de la identidad personal
00125 Impotencia
00152 Riesgo de impotencia
00124 Desesperanza
00054 Riesgo de soledad
00167 Disposición para mejorar el autoconcepto
00187 Disposición para mejorar el poder
00174 Riesgo de compromiso de la dignidad humana
00185 Disposición para mejorar la esperanza
Clase 2 Autoestima
Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito
Depende de opiniones de los demás? SI
NO
Expresión de culpa SI NO Expresión falta de
éxito SI NO Conducta indecisa
SI NO Falta de contacto ocular
 SI NO Factores que afecten su autoestima SI
NO
Estado de ánimo sensación de:
Rechazo Soledad Depresión Miedo
Aislamiento Apatía Irritabilidad Agresión

Diagnósticos aprobados:
00119 Baja autoestima crónica
00120 Baja autoestima situacional
00153 Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3 Imagen corporal
Imagen mental del propio cuerpo
Auto descripción
Falta de una parte de su cuerpo SI
NO
Ocultamiento no intencionado de una parte corporal SI NO

Diagnóstico aprobado:
00118 Trastorno de la imagen corporal

Dominio 7 Rol / relaciones

Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos
de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1 Roles de cuidador
Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
¿Quién es el cuidador principal?
Un familiar El mismo paciente No tiene cuidador
(EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL)

• Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente SI

NO
• Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos. SI
NO
• Presenta manifestaciones de depresión
SI NO
• Presenta estrés SI NO
• Realiza cuidados incoherentes SI NO
• Presenta pocas demostraciones afectivas SI
NO
• Presenta habilidades para la comunicación deficientes SI
NO
Diagnósticos aprobados:
00061 Cansancio del rol de cuidador
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador
00056 Deterioro parental
00057 Riesgo de deterioro parental
00164 Disposición para mejorar el rol parental
Clase 2 Relaciones familiares
Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por elección
propia
Lugar que ocupa en la familia?______________________________________________
Las relaciones familiares son positivas? SI NO
La familia realiza los cambios necesarios de acuerdo a las necesidades SI
NO
Diagnósticos aprobados:
00060 Interrupción de los procesos familiares
00159 Disposición para mejorar los procesos familiares
00063 Procesos familiares disfuncionales
00058 Riesgo de deterioro de la vinculación
Clase 3 Desempeño del rol
Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente
esperados
(EVALUAR EN EL PACIENTE)
Refiere ansiedad ante el rol esperado SI
NO
Verbaliza temor ante el rol esperado SI
NO
Refiere incertidumbre ante el tratamiento y cuidados SI
NO
Verbaliza satisfacción con el proceso de amamantamiento (solo puérperas)
SI
NO
Refiere pesimismo ante su padecimiento SI NO

Diagnósticos aprobados:
00106 Lactancia materna eficaz
00104 Lactancia materna ineficaz
00105 Interrupción de la lactancia materna
00055 Desempeño ineficaz del rol
00064 Conflicto del rol parental
00052 Deterioro de la interacción social
00207 Disposición para mejorar las relaciones

Dominio 8 Sexualidad
Identidad sexual, función sexual y reproducción
Clase 1 Identidad sexual
Forma de ser una persona especifica respecto a la sexualidad o el
género
El proceso de enfermedad limita la actividad sexual (valore si es posible preguntar al paciente, si no
emita su juicio)
SI NO
Clase 2 Función sexual
Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Diagnósticos aprobados:
00059 Disfunción sexual
00065 Patrón sexual ineficaz
Clase 3 Reproducción
Cualquier proceso por el que se producen nuevos Individuos (personas)
Presenta complicaciones durante el embarazo

Ruptura prematura de membranas Placenta previa

Desprendimiento de placenta Gestación múltiple
Realiza las visitas prenatales programadas
Copera adecuadamente con el procedimiento del par to

Diagnósticos aprobados:
00208 Disposición para mejorar el proceso de la maternidad
00209 Riesgo de alteración de la diada materno/fetal

Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
El paciente refiere preocupación ante el traslado SI
NO
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse SI
NO
El paciente se deteriora en su estado de salud SI
NO
Al paciente le falta asesoría para el traslado SI
NO
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad SI
NO
El paciente presenta risa hostil SI
NO

Diagnósticos aprobados:
00114 Síndrome de estrés del traslado
00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado
00142 Síndrome traumático de la violación
00141 Síndrome postraumático
00145 Riesgo de síndrome postraumático
Clase 2 Respuestas de afrontamiento Procesos
para manejar el estrés ambiental
El paciente:
Busca el conocimiento y nuevas estrategias para su tratamiento SI
NO
Solicita ayuda espiritual SI
NO
Refiere presenta incapacidad para satisface las necesidades básicas SI
NO
Refiere trastornos del sueño SI NO Refiere mala
concentración SI NO
Refiere temor al proceso de agonía SI
NO Refiere verbaliza autoestima SI
NO
Refiere exceso de estrés SI
NO
Rechaza los cuidados sanitarios en detrimento de la salud SI
NO
Informa de pánico Terror Inquietu d

Diagnósticos aprobados:
00148 Temor
00146 Ansiedad
00147 Ansiedad ante la muerte
00137 Aflicción crónica
00072 Negación ineficaz
00069 Afrontamiento ineficaz
00073 Afrontamiento familiar incapacitante
00074 Afrontamiento familiar comprometido
00071 Afrontamiento defensivo
00077 Afrontamiento ineficaz de la comunidad
00158 Disposición para mejorar el afrontamiento
00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
00076 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
00172 Riesgo de duelo complicado
00177 Estrés por sobrecarga
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
00136 Duelo
00135 Duelo complicado
00210 Deterioro de la capacidad de recuperación personal
00211 Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperación personal
00212 Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal
Clase 3 Estrés neurocompartimental
Respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral
Presencia de
Visión borrosa Sabor metálico en la bo ca parestes ia s Diagnósticos aprobados:
00009 Disreflexia autónoma
00010 Riesgo de Disreflexia autónoma
00116 Conducta desorganizada del lactante
00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante
00117 Disposición para mejorar la organización de la conducta del
lactante
00049 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

Dominio 10 Principios vitales

Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas
sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como
verdaderos o poseedores de un valor intrínseco
Clase 1 Valores
Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de
conducta preferidos
El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables mejorar la espiritualidad

Diagnóstico aprobado:
00185 Disposición para mejorar la esperanza
Clase 2 Creencias
Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones
considerados verdaderos o poseedores de un valor intrínseco
Ej Solicita perdón de los demás Diagnósticos
aprobados:
00068 Disposición para mejorar el bienestar espiritual
00185 Disposición para mejorar la esperanza
Clase 3 Congruencia de las acciones con los valores / creencias
Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones
El paciente verbaliza:
Incertidumbre sobre las decisiones No asiste a visitas concertadas
Angustia
Diagnósticos aprobados:
00066 Sufrimiento espiritual
00067 Riesgo de sufrimiento espiritual
00083 Conflicto de decisiones (especificar)
00079 Incumplimiento
00169 Deterioro de la religiosidad
00170 Riesgo de deterioro de la religiosidad
00171 Disposición para mejorar la religiosidad
00175 Sufrimiento moral
00184 Disposición para mejorar la toma de decisiones

Dominio 11 Seguridad / protección

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario,
evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad
Clase 1 Infección
Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos
Presencia de enfermedad crónica SI
NO
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,) SI
NO
Disminución de la hemoglobina SI
NO
Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazad a) SI
NO
Diagnósticos aprobados:
00004 Riesgo de infección
00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización
Clase 2 Lesión física Lesión
o daño corporal
Presencia de:
Traumatismo facial Sondaje gastrointestinal
Deterioro de la deglución Cirugía de cuello
Intubación endotraqueal Traqueotomía
Reducción del nivel de conciencia Alimentación por sonda
Vivir Solo Historia de caídas
Prótesis en extremidades Dientes desgastados
Imperfección de la estructura dental Quemaduras
Fracturas Inmovilizaciones
Ausencia de tos Cambios en la frecuencia respiratoria
Disminución de sonidos respiratorios Excesiva cantidad de
esputo
Tos Inefectiva drenaje purulento
Xerostomía dificultad para hablar

Diagnósticos aprobados:
00045 Deterioro de la mucosa oral
00035 Riesgo de lesión
00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria
00155 Riesgo de caídas
00038 Riesgo de traumatismo
00046 Deterioro de la integridad cutánea
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00044 Deterioro de la integridad tisular
00048 Deterioro de la dentición
00036 Riesgo de asfixia
00039 Riesgo de aspiración
00031 Limpieza inefectiva de las vías aéreas
00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
00043 Protección ineficaz
00156 Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante
00213 Riesgo de traumatismo vascular
Clase 3 Violencia
Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o
abuso
Se causa abrasiones Se muerde

Hace cortes en su cuerpo Se golpea

Problemas emocionales
Historia de violencia

Diagnósticos aprobados:
00139 Riesgo de automutilación
00151 Automutilación
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
00140 Riesgo de violencia autodirigida
00150 Riesgo de suicidio
Clase 4 Peligros ambientales
Fuentes de peligro en el entorno
Exposición a pesticidas Contaminación química de alimentos

Almacenaje de medicamentos en el hogar Reducción del la visión

Diagnósticos aprobados:
00037 Riesgo de intoxicación
00180 Riesgo de contaminación
00181 Contaminación
Clase 5 Procesos defensivos
Procesos mediante los que la persona se autoprotege de lo que no es ella
misma
Presencia de:
Crisis convulsivas
Diagnósticos aprobados:
00041 Respuesta alérgica al látex
00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex
00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización
Clase 6 Termorregulación
Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con
el objetivo de proteger el organismo
Cianosis de lechos ungiales Hipertensión
Palidez
Pieloreaccion Deshidratación
Medicamentos que provocan vasoconstricción
Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura

Diagnósticos aprobados:
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
00008 Termorregulación inefectiva
00006 Hipotermia
00007 Hipertermia

Dominio 12 Confort
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
Clase 1 Confort físico
Sensación de bienestar o comodidad
Manifiesta deseos de
Aumentar el confort Satisfacción Relajación
Cambios en el apetito Observa evidencia de dolor
Dolor agudo (menor de 6 meses) Dolor crónico (mayor a 6 meses)
Ansiedad Llanto
Mal sabor en boca

Diagnósticos aprobados:
00132 Dolor agudo
00133 Dolor crónico
00134 Náuseas
00183 Disposición para mejorar el confort
00214 Disconfort
Clase 2 Confort ambiental
Sensación de bienestar o comodidad en el propio entorno Diagnósticos
aprobados:
00183 Disposición para mejorar el confort
00214 Disconfort
Clase 3 Confort social
Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí
No
(Observar en el paciente las siguientes manifestaciones)
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad

Diagnósticos aprobados:
00053 Aislamiento social
00214 Disconfort

Dominio 13 Crecimiento / desarrollo

Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y
logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad
Clase 1 Crecimiento
Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas
corporales
Peso _________ Talla _________IMC___________________
Estado nutricio
Normal _____ desnutrido Leve sobrepes o Obesidad
Edad real________ aparente__________
Aumento/ pérdida de peso Si No cuantos Kg. __________ En cuanto
tiempo____________
Anemia Si No cantidad hemoglobina ________________________

Diagnósticos aprobados:
00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado
00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo
Clase 2 Desarrollo
Logro, falta de logro o pérdida de las tareas de desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
(Evaluar capacidad en el paciente)
Para realizar las actividades de auto cuidado:
Si No
Para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No
Presencia de:
Violencia Malos trat os Enfermedad me nt al Po br eza

Diagnósticos aprobados:
00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo
00112 Riesgo de retraso en el desarrollo
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA NIC NOC

Paciente: Fecha: / / Servicio: OBSERVACIONES

DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NOC ENFERMERÍA NIC
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE ETIQUETA: EJECUCION
MEDICION
DOMINIO: 11 Seguridad CODIGO: 2114 211401 1. Grave. CODIGO: 4250 - Administrar oxígeno.
/protección Severidad de la Palidez. ETIQUETA Manejo del - Utilizar monitorización de la
hipotensión. 2. Sustancial. shock. línea arterial para mejorar la exactitud de
CLASE: 02 Lesión física.
CODIGO: 211402 3. Moderado. las lecturas de la presión arterial.
Etiqueta: (problema) DOMINIO: Salud Piel fría y húmeda. CAMPO: 02 - Monitorizar la función renal
Riesgo de shock r/c 4. Leve. (niveles de BUN y aclaramiento B de la
percibida (5). Fisiológica: complejo.
hipotensión. 5. Ninguno. creatinina).
211414 - Comprobar las respuestas
CLASE: Hipotensión ortostatica. CLASE N: Control de la precoces de compensación del shock (ej.
Factores Relacionados: Sintomatología (V). perfusión tisular. Presión arterial normal, hipotensión
211421 ortostatica leve de 15 a 25 mmHg,
Definición: gravedad Presión arterial sistólica Definición: relleno capilar ligeramente retrasado,
de los signos y baja. piel pálida/ fría o piel enrojecida, ligera
m/p síntomas por la taquipnea, náuseas y vómitos, sed
presión arterial baja 211422 aumentada o debilidad).
episódica. Presión arterial diastólica
Definición: Riesgo de
aporte sanguíneo baja.
inadecuado a los tejidos
corporales que pueda
conducir a una disfunción
celular que constituye una
amenaza para la vida.

VALOTACION: