| FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT) © | sy omueaeanae [= RESOWEN DE SUPEDIDO: 52> iteeatbe z as Ds D2 LUO per Le te LE. I-DEPENDENCIA © AUTORIDAD A QUIEN SEDIRIGE: 7 7= Hea whos lil. DATOS DEL SOLICITANTE: Com te ab cama A Gpe - ual Cbs BLCEL Apetido Matera : ipo de Document: 27ZPYE/ | Puc Prolongacién “Avenida: [>< fron: L&. as 74 interior Lae Ko: |Zona Indust: [ — |Conra Poblado Caserio Fund Jot (especcar) Residencia Grupo: Pueblo Joven: A Unidas Vecnal : [Conjunto Habitactonat ‘Asontamionto Hamano: bei = hited foe Lis? Provincia vewttyd _| Dist: Autorizo sme notfique al siguiente correo electronico : CELMLIZE LARD ns Gas prostdor onl pant Grier or weal in iG Ge J FUNDAMENTACION DEL PEDIDO = DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: = lyn A 7 = RD. W Eady = pei a =D, Goi. A LPrigeper = Gf ae aes a » Dramecays, 24 be fhe Abdo ly aoe aa “TUGARY FECHA Paro. ata sobre su tm ngrse 2: warned. cob ey haga ck en: Ccimiceswascr | ollameal 6155877Gésigo J Denominacibn del Documenta roreoramneDu | i Atea® OE DESCMPERO LABORA EL anexo2 255 -2019 -MINEDU DECLARACION JURADA PARA ENCARGATURAS vo uals. Cada, Foe: identificad ONIN Ny RPE domiciio en, <2. ae ae ay MEER. iy She ee DECLARO BAJO JURAMENTO: * No encontrarme con medida preventiva 0 de retiro. + No estar inhabilitado judicialmente o por norma expresa + No registrar antecedentes penales ni judiciales al momento de postular. ‘© No tener sancién vigente en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucion y Despido (RNSDD), * Noencontrarme cumpliendo sancién administrativa de suspensién o cese temporal en el cargo. * No registrar sanciones administrativas ni encontrarme inhabilitado para el ejercicio de la profesién docente. + Cumplir con los requisitos generales y especificos del cargo al que se postula, asi como las demas disposiciones que establece la presente norma técnica + La veracidad de la informacién y de la documentacién que adjunto en copia simple. Firmo la presente declaracién, de conformidad con lo establecido en el Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, y en caso de resultar falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 411 de! Cédigo Penal En fe de lo,cual, firmo y consigno mi huella dita enla ee PIE say AEE 8B. Mle del 20.29 Pagina 2940 51