ONSENTIMIENTO

INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Dentro de las actividades académicas de curso Acción Psicosocial y Familia (403027_112) del
programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se encuentra la
elaboración de una encuesta a fin de identificar el estudio de la familia: Profundización en el
conocimiento de la estructura y dinámica familiar para lograr una mayor comprensión de las
situaciones que afectan a los individuos y familia, sus factores de riesgo y protectores ,sus redes
de apoyo y una priorización de sus problemas. Considera la aplicación de los
siguientes instrumentos (en entrevista o en visita domiciliaria integral) círculo familiar,
genograma, eco mapa o lo necesario solicitado. Por lo tanto, de común acuerdo con el firmante a
intervenir se
ha acordado lo siguiente:
Yo: ________________________________________, identificado con
C.C._______________, declaro que he recibido toda la información necesaria de forma
confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de la encuesta y
me comprometo a seguir las indicaciones que dicho proceso arroje en función de obtener un
resultado adecuado.

Se me notificó que toda información se guiará aplicándose los artículos referidos a las normas de
confidencialidad establecida en el Código de Ética del programa que cursa (Ley 1090 para
psicólogos/Constitución Política de Colombia)

Por otra parte, autorizo los siguientes recursos para su utilización, frente al objetivo de la
encuesta si se requiere, que son con fines académicos;

Grabación de audio SI____NO____

Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación _______________________, identificado

con C.C.__________________ de la UNAD a realizar dicha encuesta.

En constancia se firma a los ______ días del mes de ____________ del año 2020.

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C._________________

Firma Encuestado: ____________________________

C.C._______________