Tuberculosis pulmonar:

Segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo, la primera es el VIH.

Proporción de casos de tuberculosis según los grupos de riesgo:

Grupos de alto riesgo de infección por tuberculosis:

- Contacto con enfermos baciliferos.

- Infectados por VIH.
- Inmigrantes y refugiados políticos.
- Confinados a cárcel.
- Residentes de hogares de ancianos.
- Drogadictos.

Estudio de la tuberculosis:

Baciscopia en el esputo: sensibilidad de 50%, especifidad de 100% y falsos positivos de 2 a 4%.

Diagnostico:

Clínica de TBC pulmonar:

- Mayor prevalencia en hombres (2:1).

- Síntomas generales o sistémicos: astenia, decaimiento, fatigabilidad, anorexia, sudoración
nocturna y fiebre.
- Síntomas respiratorios: tos (de inicio seca y posteriormente productiva), hemoptisis,
disnea y dolor torácico leve.
Rx en tuberculosis pulmonar:

- 1° método de elección para aproximación diagnostica. Si es normal hay alto VPN cuando
se sospecha de TBC pulmonar activa.
- Manifestaciones radiológicas son dependientes de factores del huésped incluyendo la
exposición previa, edad y su estado inmune.
- TBC primaria: su sello es la presencia de linfoadenopatias, las cuales son comunes en niños
y adultos con VIH.

Adenopatias a nivel del hilio pulmonar derecho.

Dg diferencial: linfoma y cancer pulmonar.

Condensación basal izquierda con mala respuesta

a tratamiento como neumonía bacteriana
adquirida en la comunidad. Baciloscopias
demostraron tuberculosis.

Patrón miliar. Pequeños nódulos de 1 a 3mm

distribuidos en ambos campos pulmonares.

Derrame pleural basal e imágenes

parenquimatosas apicales derechas. Estudio de
liquido pleural confirmó TBC.
Presencia de derrame pleural en un paciente joven asintomático es muy sugerente de TBC.

Condensación del lóbulo superior derecho,

lugar de frecuente afectación en la TBC post
primaria.

Condensaciones múltiples con un área sugerente

de excavación como la manifestación de TBC.

Reducción de volumen del lóbulo superior

derecho con tracción del mediastino, tractos
fibrosis y excavaciones.
 Radiología TBC pulmonar:

- Radiológico:
o Opacidad acino nodos ápices y segmentos posteriores pulmonares.
o Imagen de árbol en brote.
o Cavidades.
o Lesiones residuales (fibrosis, calcificaciones).
o Derrame pleural.
o Condensación.

Dg de TBC pulmonar:

- Microbiologico cultivo es el gold standard.

o Medio lowestein Jensen (medios solidos): 4 a 5 semanas periodo de lectura.
o Medio de middlebrook (solidos): 2 a 4 semanas.
o Medio radiométricos (líquidos) BACTEC. 12-21 días.
o Medio fluorometricos (líquidos) MGIT. 5 a 8 días.

Estudios biología molecular en TBC:

- Dg microbiologico de la TBC es por baciloscopia, cultivo e identificación fenotipica.

- 17% de la transmisión tuberculosa se debe a pacientes con baciloscopia negativa y cultivo
positivo.
- Baciloscopia tiene un VPP bajo.
- Cultivo es método de referencia por su sensibilidad y por permitir acceder a estudios
posteriores con el aislado micobacteriano.
- La lentitud del crecimiento en el cultivo corresponde al mayor inconveniente para un dg
rápido de la enfermedad (30 a 60 dias en medio solido y 15 a 30 dias en medio liquido).
- Dos métodos nuevos, de los cuales se dispone de kits comerciales: el quantiferon-TB y el
ELISPOT.
o Ambos se basan en la detección del IFN gama que es esencial en el desarrollo de la
inmunidad protectora contra el M. tuberculosis.
o Es producido por los Th1 después de su estimulacion con proteínas especificas del
Mycobacterium tuberculosis: ESAT6 y CFP10.
 Estos antígenos no están presentes en el BCG ni en la mayoría de las
micobacterias ambientales, lo que explica especificad del examen, que
además tiene la ventaja de no ser operador dependiente, ya que basta
tomar una muestra de sangre y añadirle los antígenos específicos
midiendo el IFN gama producido.

Liberacion de interferón gama (IGRA).

 - No hay interferencia por micobacterias atípicas ni vacuna del BCG.
- Mejor sensibilidad y especifidad que PPD.
- Permite el reconocimiento de infección latente en poblancion BCG+.
- Permite mejor reconocimiento de infección o enfermedad, pero no distingue entre esas 2
condiciones.

PCR para micobacterias:

- Alta especifidad.
- Sensibilidad variable y subóptima en muestras extra respiratorias.
- Resultados rápidos.
- Permite detectar fracción de casos con cultivos y tinción negativos.
- Desde muestras fijadas i muestras directas.
- Algunos formatos permiten identificar especies atípicas y/o susceptibilidad.

Caso clínico:

Hombre de 28 años, obrero, sin antecedentes médicos de relevancia, consultó por historia de tres
semanas de evolución de tos no productiva y progresiva, astenia, y dolor en costado izquierdo que
aumenta al toser y al decúbito ipsilateral. Niega consumo de drogas lícitas e ilícitas, antecedentes
quirúrgicos traumáticos, conducta sexual de riesgo. Uno de sus compañeros recientes de trabajo
fue dado de alta luego de recibir tratamiento para TB pulmonar.
La TBC pleural es la manifestación extrapulmonar más frecuente.

La micobacteria invade la cavidad pleural por una ruptura de focos caseosos subpleurales unas 6 a
12 semanas después de la infección primaria. Los antígenos de las proteínas del bacilo inducen una
reacción de hipersensibilidad tardía que estimula la secreción de citoquinas que a su vez activan
los macrófagos, alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y causa la formación de
granulomas.

El derrame pleural es la consecuencia de la inflamación pleural granulomatosa aguda y de la salida

de liquido desde los nidos subpleurales hasta el espacio pleural.

Histología en TBC:

- El proceso diagnostico tradicionalmente requiere una biopsia pleural para estudio

histológico y cultivo, estos estudios combinados con el cultivo de liquido pleural y de
esputo proporcionan la identificación de M. tuberculosis en el 90% de los casos.

Clínica de la TBC pleura:

- Dolor pleurítico, disnea, tos y fiebre.

- El derrame generalmente es leve a moderado y unilateral (predominio derecho).

Estudio Dg TBC pleural:

- Rx tórax: derrame pleural

- Análisis de líquido pleural.
- ADA de liquido pleural (valor>80U/l). S: 95%; E:90%.
- Baciloscopia de líquido pleural tiene bajo rendimiento.
- Histología pleural.
- Cultivo biopsia pleural: rendimiento hasta en un 70% de los casos.

Liquido pleural TBC:

- Macroscopia: color seroso a veces hemorragico.

 - Microscopia:
o Exudado
o 500 a 2500 celulas/ml.
o Predominio mononuclear.
o Sin células mesoteliales o escasas.
o PH <7,2.
o Glucosa normal o disminuida.
o LDH de elevación moderada (45-200md/dl).

Dg diferencial de líquido pleural TBC:

- Neoplasias (linfoma).
- Pleuroneumonías bacterianas (predominio de PMN, ADA bajo).
- TEP (ADA bajo y glucosa normal).

Estudio diagnóstico de tuberculosis miliar:

En fases tempranas puede no haber alteraciones

evidentes.

Dibujo reticulonodular miliar o infiltrados

intersticiales extensos y/o derrame.

Clínica de la TBC miliar:

- Clínica variada: fiebre, sudoración nocturna, CEG importante, tos, disnea y molestias
abdominales.
- Examen: hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. En el 30% de casos el examen
ocular tiene tubérculos coroides (pato gnómicos de tuberculosis miliar).
 Baciloscopia es negativo en 80% de los casos.

Anemia, leucopenia (pancitopenia en adultos mayores).

Mejor rendmiento: LBA y biopsia transbronquial.

Prueba de la tuberculina usa mecanismo de hipersensibilidad retardada con extracto antigenicos

de mycobacterias. Estos extractos no son especificos y pueden estar en la vacuna del BCG. Es una
prueba destinada a merdir la magnitud de la infeccion por TBC.

PPD + criterios:

- < o = 4 mm no reactivo.

- > o = 15 mm reactivo intenso: infectado o enfermo TBC.

- 5-9 mm: reactivos debiles.

- 10-14 mm: reactivos francos infectados por mycobacterium TBC, reacciones cruzadas y
vacunados por BCG.

Viraje tuberculino: cuando un PPD de < 10 mm a > 10 mm con una diferencias de al menos 6 mm.
Tratamiento:

- Medico:
o Tratamiento antituberculoso.
o Corticoides.
o Vitamina B6 para evitar polineuropatia por HIN.
o Nutricion adecuada.
o Evitar el consumo de alcohol.
- Quirurgico:
o Ocasional hoy en dia.

Controles durante los tratamientos primarios y secundarios.

1- Control mensual por medico.

2- Durante el tratamiento hacer baciloscopia mensual.
3- Debe obtenerse muestra de expectoracion mendual, a pesar de que no sea de tan buena
calidad.
4- Se practicara Rx al iniciar tratamiento y al finalizarlo.
5- Despues del alta solo se efectuara bacteriologia de expectoracion en pacientes que
reaparezcan los sintomas.
Complicaciones de la tuberculosis:

- Hemoptisis.
- Neumotorax
- Broquiectasisas
- Colapso del lobulo medio.
- Enfisema o fistula broncopleural.
- Insufiencica respiratoria (por destruccion extensa del parenquima).

Cirugia y tuberculosis:

- Fistula broncopleurales.
- Hemoptisis masiva.
- Bronquiectasias sintomaticas.
- Cavidades infectadas con aspergillus.
- TBC multiresistente.
- TBC espinal con cifosis acentuada.
- Hidrocefalia en TBC meningea.

Indicaciones de esteroides en TBC (prednisona).

- Meningitis tuberculos.
- Tuberculosis milliar.
- Tuberculosis pericardica.
- Tuberculosis pulmonar grave.

Factores de riesgo para reactivacion de la TBC latente:

- VIH
- Trasplante de organos solidos.
- Corticoides (inmunosupresion).
- Enfermead hematologica maligna.
- Falla renal avanzada.

Conceptos en TBC:

- Fracaso bacteriano: B
o K (+) desde 1 a 5 meses de tto o

o 2 BK + en 2 meses consecutivos despues de un periodo de negativizacion.

- Caso nuevo inicial: enfermo que no ha recibido medicamento anti TBC o si lo ha tomado
ha sido por menos de 1 mes.
- Recaida bacteriologica: nuvo brote de actividad de TBC en un paciente que completo su
tratamiento.
- Abandono de tratamiento: inasistencia continua por mas de 4 semanas.
- Curado: paciente ha recibido el total de las dosis prescritas y tiene BK negativa.
- Tratamiento terminado: paciente que ha recibido la totalidad de las dosis y esta
asintomatico pero no tene BK al termino del tratamiento.