Sistema de Gestión de Seguridad y Salud

en el Trabajo

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

DATOS GENERALES
DD MM AA HORA OBRA/ PROYECTO:
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

ACTIVIDAD:

DESCRIPCION LUGAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS NECESARIOS PARA LA ACTIVIDAD:

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Describir el paso a paso de la actividad a realizar de manera secuencial y ordenada
PASOS DE LA TAREA Y/O ACTIVIDAD QUÉ NOS PUEDE PASAR? MEDIDAS DE CONTROL NECESARIAS
 IDENTIFICACION DE PELIGRO
Marque con una "X" los riesgos que se asocian a la actividad
FISICO QUIMICO BIOLOGICO PSICOLABORAL ERGONOMICO

MECANICO PUBLICO ELECTRICOS FISICO-QUIMICO LOCATIVO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL QUE SE DEBEN UTILIZAR

Marque con una "X" en los EPP que sean necesarios para la actividad o tárea

TRABAJADORES AUTORIZADOS
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

LOS TRABAJADORES: Confirmamos que conocemos la tarea a realizar, los peligros y las medidas de control necesarias para desarrollar la actividad.
RESPONSABLE DEL ATS
NOMBRE IDENTIFICACION CARGO FIRMA

Declaro haber verifiado en campo la aplicación del ATS y los demas controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré a los trabajadores que lo realizan, he verificado el
estado de las herramientas y de los equipos a utilizar.

NOMBRE IDENTIFICACION CARGO FIRMA

Declaro haber verificado en campo con el responsable el ATS la aplicación del mismo y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a esta tarea y considero seguro proceder con la ejeución
del trabajo.
RESPONSABLE ATS AUTORIZADO
FECHA OBSERVACIONES
CC FIRMA CC FIRMA

CIERRE

FECHA HORA FIRMA DE RESPONSABLE ATS