Cuestionario para el personal

Tienda 1046 FRONTERA COMALAPA 2

Área/Puesto AYUDANTE GENERAL
Colaborador CARLOS EDUARDO SOLIS LOPEZ
Encargado de seguimiento AUDELI JOACHIN VELAZQUEZ
Fecha
Contesta las siguientes preguntas marcando con una "x" la respuesta de acuerdo al colaborador
# Pregunta Posibles respuestas
1 Temperatura en grados Centigrados menos de 36 ( ) Entre 36 y 37 ( ) Mas de 37 ( )
2 ¿El colaborador llegó a la tienda con cubreboca? SI NO
Tiene 60 Enfermedades Obesidad
¿El colaborador presenta alguna de las siguientes Embarazo Diabetes Hipertensión Cáncer
años o más pulmonares mórbida
3 Enfermedades Inmuno-
condiciones? (marca con una X) Asma Fumadores Ninguno
cardiacas deprimidos
Dolor de Malestar Escurrimiento Dificultad Dolor de
Tos Fiebre
¿El colaborador presenta alguno de los siguientes cabeza general nasal para respirar garganta
4
síntomas? (marca con una X) Ninguno de los anteriores Otros ( especifique).

¿En los últimos días u horas ha estado en contacto físico

5 SI NO
con alguna persona confirmada de Covid-19?
Si contestó Sí a la pregunta anterior continúe el cuestionario, de lo contrario ha finalizado.
¿Después de haber estado en contacto con la persona
6 confirmada de Covid-19 tuvo contacto físico con algún SI NO
compañero de trabajo?
Se canalizó a algún centro de
7 ¿Qué medida se tomó con el colaborador?* Se canalizó a su hogar Se quedó a laborar
salud

8 Seguimiento

CARLOS EDUARDO SOLÍS LÓPEZ AUDELI JOACHIN VELAZQUEZ

Nombre y firma de colaborador Nombre y firma de encargado de seguimiento

* Nota: con respuestas en amarillo se canaliza a su hogar, respuestas amarillas y naranjas, se envia al centro de salud. Con respuestas en blanco se puede quedar a laborar.