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Año Escolar: 2020 - 2021 DEL

REPRESENTANTE
FOTO DEL
1.- Identificación del niño(a) NIÑO

Fecha de inscripción _30 Julio 2020_

Nombres y Apellidos del niño(a): Victoria Elena Romero López

Fecha y lugar de nacimiento: 25 de Enero del 2017 Municipio: valencia Parroquia: _ Rafael
Urdaneta Estado:Valencia Sexo: Femenino Edad: 03 años 06 meses_ Grupo sanguíneo: A+
CEDULA ESCOLAR: V- Área de Atención:__ Programa de Apoyo: ___ Lateralidad: __

2.- Antecedentes Familiares

Nombres y Apellidos de la Madre: kelly G. Lopez F.

C.I.: V- 19755949 Edad: 30 Estado Civil:_soltera Nacionalidad: venezolana Ocupación: doctora
Datos de Habitación: Estado: Carabobo Municipio: Parroquia: _ Urbanización: _ Tipo de
Vía: Calle __ Avenida 1 Manzana__C7 Vía: _____ Dirección: flor amarillo urbanización
Araguaney __ Tipo de Vivienda: casa Condición de Infraestructura: Propia___ Familiar: X
Pagándole:__ Teléfono de Hab.: __Teléfono celular 0414-4373109 Dirección del Trabajo: __Teléfono
de trabajo:____ Otros:___ Email: _ kellylopez37@gmail.com Religión:

Nombres y Apellidos del Padre: Jhonatan J. Romero R.

C.I.: V-21458371 Edad: 27__ Ocupación: _obrero _ Dirección de Hab.: flor amarillo Araguane
Teléfono del Habitación: Teléfono celular: _______ Dirección del Trabajo:___________Teléfono
de Trabajo.________ Otros: ____ Email: __ Religión: __________

3.- Antecedentes Pre Natales

Embarazo planificado: Si ____ No: X__ Observaciones: __________________

Edad de la madre al momento del embarazo: 27_ Edad del padre: _ 25__ ¿Tiene hermanos? Si___
¿Cuántos?:3 Lugar que ocupa: _ ¿Enfermedades sufridas durante el embarazo?: : __ ¿Tomó
alguna medicina especial durante el embarazo?: __ ¿Recibió estimulación prenatal?:_No
¿Cómo fue el ambiente familiar durante su embarazo?: ____ ¿Estuvo usted en control con el
Médico Obstetra durante todo su embarazo?: __ ¿Mantuvo una adecuada alimentación durante
el mismo?: __ Describa:______ ¿Contó con su pareja y/o padre del niño(a) antes, durante y
después del embarazo?:____si
4.- Antecedentes Post natales:

Tipo de parto: Natural: ___ Cesárea ___ Parto a término: Prematuro:___ Peso del niño(a) al
nacer: K gr. Talla:-__. ¿Sufrió el niño (a) alguna complicación al nacer?: __ ¿Fue
amamantado(a)?: ___ ¿Hasta qué edad?: ___ ¿A qué edad empezó hablar?____ ¿A qué edad
empezó a caminar?: ______ ¿Se ejercitó a través del gateo?: ___ ¿Ha padecido alguna de las
siguientes enfermedades?: Sarampión:__ Rubéola: Lechina:___ Parotiditis:__ Tosferina:___
Meningitis:___ Hepatitis:___ Amigdalitis:__ Otitis:__ Faringitis:___ Otras:____ ¿Es alérgico
(a) algún medicamento?:___ ¿Cuál?:____ ¿Es alérgico (a) algún alimento o bebida?: _____
¿Cuál (es)?:___ ¿Realiza control Pediátrico frecuentemente?: Si __ No___ ¿Mantiene control
de Vacunas al día?: Si:_____ No: __ Nombre del pediatra: _________Teléfono: ___
¿Toma el niño (a) algún tratamiento médico?: ___ ¿Visita algún especialista?: Si:____ No: __

5.- Datos referidos a la Convivencia

¿Con quien vive el niño (a)?: Madre ____ Padre___ Hermanos ____ Abuelos ____ Tíos__
Primos___ Otros___ Tipo de vivienda: Casa: ___ Apartamento:___ Anexo:____ Otros:____
¿Quién cuida al niño/a después de la jornada escolar?: ___ Edad: ____ ¿Con quién duerme el
niño/a?: ____ ¿A qué hora se levanta?: __ ¿A qué hora se acuesta?: ___. Actividades favoritas
del niño/a:__ _ __Juguetes favoritos del niño (a): _____ ¿Cuántas horas del día dedica a su
hijo/a?:___ ¿Qué actividades realizan juntos?: _______ _ Si tiene algún dato importanteque
aporta describa: __________

6.- Personas Autorizadas a retirar al niño/a:

Nombre y Apellido: _ __ C.I.: _V-______

Teléfono de Contacto: _________ Tipo de nexo con el niño/a:
Nombre y Apellido: _____________________________ C.I.: V- ____________________
Teléfono de contacto: ____________________ Tipo de nexo con el niño/a: ______________
Nombre y Apellido: _____________________________ C.I.: V- ____________________
Teléfono de contacto: ____________________ Tipo de nexo con el niño/a: ______________

Firma del Representante Firma del Docente