ENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA (ERC):

de la teoría a la práctica
clínica
en Atención Primaria

GRUPO DE TRABAJO DEL

PAI PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DEL PACIENTE
CON ERC

María Isabel Gutiérrez Pérez CS Rondilla I

Sagrario Pérez Garrachón CS Canterac
Mª Jesús Rollan de la Sota ERCA
Introducción
HISTORIA NATURAL BIEN CONOCIDA
HISTORIA NATURAL BIEN CONOCIDA
permite
permiteactuar
actuarsobre
sobrefactores
factoresde
deriesgo
riesgo
DIAGNOSTICO BIEN DEFINIDO
DIAGNOSTICO BIEN DEFINIDO
Fácilmente
Fácilmentediagnosticable
diagnosticable
FRECUENTE:
FRECUENTE:aumenta
aumentacon
conlalaedad
edad
FRECUENTE
COMPLICA al PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
ESTÁ AUMENTANDO COMO CAUSA
MUERTE
CUANDO APARECE DISPARA
GASTO
1. Factores de riesgo y
detección precoz de la
ERC
IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS CON FACTORES
DE RIESGO DE ERC
OBJETIVO CONOCER ERC DISMINUIR SU INCIDENCIA

QUIEN MEDICO ENFERMERA

CUANDO ACUDIR A LA CONSULTA

HTA
DM tipo I y II
COMO ECV establecida
˃ 60 años
Obesidad (IMC >30 kg/m2)
AF de enfermedades hereditarias
AP de IRA
Uropatía obstructiva
Nefrotóxicos
Otros FRCV
Infecciones crónicas
E. autoinmunes
Neoplasias
DETECCIÓN PRECOZ DE LA ERC

OBJETIVO AUMENTAR LA DETECCIÓN ERC MEDIANTE

ANALITICA

QUIEN MEDICO ENFERMERA

CUANDO PERIODICIDAD MÍNIMA 1 AÑO

COMO MEDIANTE CRIBADO:

FGe= filtrado glomerular estimado
(ml/min/1,73m2).
 Cociente Albumina/Creatinina CAC (mg/g) en
orina
Análisis y Sedimento de orina (y cultivo se
procede)
DETECCIÓN PRECOZ DE LA ERC
DESCARTAR:
Peso corporal extremo
Dietas especiales
 Masa muscular alterada
FGe  ˂18 años
˂ 60  E. hepática grave, edema, ascitis
ml/  Embarazadas
 Ajuste nefrotóxicos
min/  Estudio donantes
COMO 1.73 REPETIR FGE CON SEDIMENTO URINARIO Y CAC/15 DÍAS
m²
y/o
CA
C
˃ 30 SÍNTOMAS DE ALARMA FRA:
mg/  Hematuria no urológica con proteinuria
g  FGe ˃25%/1mes o Creatinina ˃25%/1mes
 Albuminuria ˃300 mg/g
 Progresión renal (pérdida FGe ˃5 ml/min/1,73
m²/año o FGe ˃25%/1mes)
 FGe ˂20 ml/min/1,73 m² o previsión TRS
REPETIR FGE/7-15 DÍAS
DETECCIÓN PRECOZ DE LA ERC

NORMAL
Educar
FGe Control FR
˂ 60 Analítica/año
ml/
min/
1.73 DISMINUIDO
COMO
m² Confirmación
y/o en un periodo de 3 meses
CA
C
˃ 30 CONFIRMADO
mg/ Valoración
g
específica del
paciente ERC
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS PERSONAS CON
FR QUE NO PRESENTAN ERC
CONTROL

OBJETIVO AUTOCONTROL
INFORMACIÓN

MEDICO
QUIEN ENFERMERA

CUANDO EN CONSULTA DURANTE TODO EL PROCESO

 Plan de cuidados
 Control de FR
COMO  Información pacientes
 Educación para la salud:
 A nivel individual.-
• Informar paciente y/o cuidador
• Resolver dudas
• Transmitir necesidad control anual
 A nivel colectivo.-
• Campañas para incidir
sobre FR en la población
(para actuar)
2. Criterios diagnósticos
de la ERC
Objetivo:
Establecer el daño renal existente en el
paciente con ERC, el estadio en el que
se encuentra la enfermedad y el riesgo
de progresión
Cuándo:
Tras determinación analítica con
FGe < 60ml/min/1,73m2 y/o
CAC > 30mg/g
Diagnóstico ERC:
presencia durante al menos 3 meses de

o FGe < 60 ml/min/1,73 m2

y/o
o Lesión renal: anormalidades estructurales o
funcionales del riñón:
- Directa: biopsia renal
- Indirecta: alteraciones analíticas,
técnicas de imagen
 Ecografía renal y del tracto urinario:
Indicada en el diagnóstico de ERC

Permite determinar:
- Diferenciación córtico-medular
- Tamaño renal
- Signos de uropatía obstructiva
- Volumen prostático
- Residuo postmiccional
- LOES
- Alteraciones vasculares (doppler)

Realizar en AP si está disponible

 Clasificar a los pacientes con ERC
 Realizar la estimación pronóstica
 Informar al paciente del diagnóstico
de ERC
Crear el proceso clínico en Medora
según estadio del ERC (si hay cambio de
estadio del paciente: cerrar proceso clínico antiguo y
crear un nuevo proceso clínico con el estadio actual; o
modificar el proceso clínico antiguo)
PROCESOS CLÍNICOS DE ERC EN MEDORA CIE
NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO I 585.1
NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO II - LEVE 585.2
NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO III - MODERADA 585.3
NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO IV - GRAVE 585.4
NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO V 585.5

Iniciar la valoración específica del

paciente con ERC
Valoración específica del paciente con ERC

1. Estado de salud integral y/o comorbilidades:

- Revisar antecedentes personales y familiares

- Comprobar ttos. farmacológicos, hábitos dietéticos y de estilo
de vida
- Valorar la presencia de STUI
- Realizar EF completa y toma de constantes
- Valoración integral y funcional

2. Diagnóstico etiológico: Pruebas complementarias

- Analíticas
- Ecografía renal y de vías urinarias

3. Valorar IC a Nefrología
 Ecografía renal y del tracto urinario
- Varones con ERC > 60a, descartar nefropatía obstructiva.

- ERC progresiva

- Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.

- Sintomatología de obstrucción del TU.

- Historia familiar de poliquistosis renal.

- ERC estadio 4 o 5, valorando comorbilidades asociadas.

- Daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria,

alteración del sedimento)

- ITUs de repetición con participación renal.

Realizar en AP si está disponible

 3. Control de la progresión
y Seguimiento del Paciente
con ERC en Atención
Primaria
Modelo conceptual de la ERC
Objetivos de la atención del
paciente con ERC
- Detectar precozmente la progresión de ERC

- Reducir morbimortalidad cardiovascular

asociada

- Reducir complicaciones durante evolución ERC

- Establecer plan terapéutico y de cuidados

durante todo el proceso de ERC
 Detección de la progresión:
•Tasa progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m²/año (>40
a)

• Progresión renal : descenso del FGe >5ml/min/1,73m²/año

o >10 ml/min/1,73m² en 5 años.

• Progresión a una categoria superior o más grave de deterioro

de FR(estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).

• Realizar dos medidas del FGe en un periodo no inferior a 3 m

y descartar disminución por IRA o al inicio de tto. con fármacos
que afectan la hemodinámica glomerular (IECA, ARA II, AINE).

● La albuminuria/proteinuria es mejor predictor de la tasa

de deterioro renal que el nivel del FGe basal.
El valor absoluto del CAC en orina (1ª orina de la mañana),
es un marcador más sensible que la proteinuria en ERC
secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular.
Control de la progresión de la ERC

Seguimiento y control estricto

de los FR cardiovascular
 Factores de progresión: empeoran el daño renal
y aceleran el deterioro funcional renal.

- Proteinuria persistente
- HTA mal controlada
- DM mal controlada
- Tabaquismo
- Dislipemia
- Anemia
- Enfermedad cardiovascular asociada
- Obesidad
- Edad < 70 años
- Sexo masculino
- Raza negra o asiática
- Retardar la remisión al especialista.
Monitorización de Controles
Objetivos de seguimiento del
paciente con ERC en AP
Objetivos de seguimiento:
Estadios 1-2-3a

•Detectar progresión
•Identificar FR de ERC
Objetivos de seguimiento:
Estadio 3b y 4

•Detectar progresión
•Controlar FR CV
•Ajuste de fármacos según FGe
•Detectar complicaciones de la ERC
•Educación terapéutica
•Plan de cuidados
•Vacunar neumococo, gripe y VHB
Objetivos de seguimiento:
Estadio 5

•Tratamiento sustitutivo de la función

renal (TSFR):
•Diálisis
•Trasplante
•Tratamiento conservador
•Tratamiento paliativo
Criterios de interconsulta a Nefrología:

- Deterioro agudo del FGe

- Progresión de la ERC (FGe < 30 ml/min/1,73 m²)
- Albuminuria significativa y sostenida (CAC >300 mg/g;
equivalente a albuminuria >300 mg/24 h)
- Microhematuria no justificada
- ERC en pacientes con HTA resistente refractaria al
tratamiento (>140/90 mmHg) con tres fármacos a plena
dosis, uno de ellos diurético.
- Nefrolitiaisis recurrente
- Alteración renal hereditaria (PQRAD)
- Alteraciones en la concentración sérica de potasio
(>5,5 mmol/l o <3,5 mmol/l sin recibir diuréticos)
- Hb <10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia
 Criterios de interconsulta a
Nefrología URGENTE

• Presencia de signos de alarma:

- Presencia de hematuria no urológica

asociada a proteinuria.
- Deterioro agudo del FGe: disminución del
FGe >25% en menos de un mes o un
incremento de la creatinina sérica >25% en
menos de 1 mes, descartados factores
exógenos
Otros criterios de interconsulta:

• Se recomienda que el paciente candidato se

remita a Nefrología al menos un año antes del
inicio de terapia sustitutiva renal.

• El paciente con ERC de causa desconocida será

valorado por Urología con el objetivo de descartar
nefropatía/uropatía obstructiva.

• Criterios de interconsulta a Cardiología,

Medicina Preventiva y Salud Pública, Cirugía
Vascular y Urgencias (ver PAI)
Conclusiones:

 Los profesionales sanitarios deben proporcionar

información adecuada a cada paciente para que pueda
participar en su autocuidado y así evitar la progresión
de ERC.

 La identificación de la población con FR y la

detección precoz de ERC mejora el pronóstico de la
enfermedad y los costes sanitarios a largo plazo.

Las intervenciones centradas en el manejo de

medicamentos, nutrición y en los aspectos de calidad
de vida han demostrado obtener mejores resultados y
están basadas en la mayor evidencia científica
conocida en la actualidad.
4.- Cuidados de Enfermería
de la ERC
 EDUCACION EN SALUD

Nutrición Hidratación Ejercicio Físico

Adherencia Vacunación
Obesidad

Terapia Sustitutiva Venoclisis

Tabaco

Funcional Dependencia
 NUTRICIÓN

Proteínas
Sodio
Fósforo

K
Contenido de potasio de los alimentos
Preparación de los alimentos
Cocción
VENOCLISIS
 PREVENCIÓN

Educación Para la Salud

Individual Colectiva

Dietas hiperproteicas
AINE
Factores de riesgo
 ¿QUÉ ES LA UNIDAD ERCA?

Consulta de nefrología específica, a la cual se deriva a los pacientes cuando

el aclaramiento renal disminuye a 30 ml/min

Estadío 4
30 – 15 ml/min
Estadío 5
<15 ml/min
¿A QUIÉN VA DIRIGIDO?

• ERC de larga duración con deterioro

funcional en fases avanzadas y
habitualmente seguidos por nefrólogos
• ERC sin ningún control médico previo
• Fracaso renal agudo que secundariamente
se cronifica
• Pacientes procedentes de trasplante
• Pacientes con ERCT no susceptibles de
TRS, en manejo conservador
 OBJETIVOS

• Retrasar la progresión de la enfermedad

renal
• Control de comorbilidades
• Optimizar la calidad de vida del paciente
en el periodo previo a la entrada en TRS
• Programar la entrada en el tratamiento
elegido: Acceso vascular y/o catéter
peritoneal
 Plan de Cuidados
 Seguimiento y tratamiento de las
complicaciones de la ERCA
– Anemia
– Alteraciones del metabolismo calcio-fósforo
– Trastornos electrolíticos y acidosis
– Controlar las comorbilidades asociadas: Riesgo
vascular y hábitos tóxicos
 Valoración del estado nutricional y consejo
dietético

Estrecha colaboración con Atención Primaria

 Plan de Cuidados
 Adherencia terapéutica
 Enseñanza de los signos de alarma
 Información en profundidad sobre las
diferentes modalidades del tratamiento
 Seguimiento y cuidados del acceso según el
tratamiento elegido
 Valoración emocional
 Revisar frecuentemente el plan de
cuidados
 Coordinar y colaborar con las asociaciones
de los pacientes
Estrecha colaboración con Atención Primaria
 TERAPIA SUSTITUTIVA

 Hemodiálisis
•Diálisis Peritoneal
• Trasplante Renal
¿QUÉ ES LA HEMODIÁLISIS?

Técnica de depuración renal extracorpórea que suple funciones renales:

– Eliminación de toxinas
– Eliminación de líquido retenido
– Regulación del equilibrio ácido/base y
electrolitos
 ¿QUÉ NECESITAMOS?
Acceso vascular Monitor
TIPOS DE ACCESOS
VASCULARES
FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA (FAVI)

Autóloga o nativa

Con Injerto o prótesis

CATÉTER

Temporal

Permanente
¿CÓMO CUIDAR SU FAVI?
 Evitar presionar fuertemente sobre la
fístula
 No coger pesos con el brazo del acceso
 Evitar dormir sobre el brazo del acceso
 Tocar la FAVI, para comprobar si funciona
 Evitar cambios bruscos de temperatura
 Evitar golpes en ese miembro
¿CÓMO CUIDAR SU FAVI?
 No tomar la tensión arterial en ese
miembro
 No hacer extracciones de sangre, ni
inyecciones
 No poner sueros en ese miembro
 Ejercicios de pelota para su desarrollo
 Higiene
CUIDADOS DEL CATÉTER
 Cuidar que el apósito esté limpio
 No manipular el apósito
 Máxima higiene
 Si está colocado en la ingle, adoptar
posturas en las que no se doble
 Si se quitara accidentalmente, apretar
con una gasa y acudir a urgencias
 No usarlo fuera de hemodiálisis
¿QUÉ ES LA DIÁLISIS
PERITONEAL?
 Técnica de depuración
extrarrenal
 Precisa colocación de un
catéter dentro de la
cavidad peritoneal
 Se necesita líquido de
diálisis
 El paciente realizará un
aprendizaje previo
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

 DPCA
 DPA
CATÉTER PERITONEAL
 Prevenir traumatismos en orificio y
maguitos

 Prevenir y reducir la colonización

durante la cicatrización

 Detectar rápidamente complicaciones

TRASPLANTE RENAL

 El riñón puede proceder

de un donante vivo o de
una persona fallecida

 Se coloca en el área de
la cadera
PREGUNTAS FRECUENTES EN EL
TRASPLANTADO
 ¿Puedo fumar y beber alcohol?
 ¿Puedo tener animales de compañía?
 ¿Cuándo puedo tener el alta laboral?
 ¿Puedo vacunarme?
 ¿Puedo viajar?
 ¿Puedo ir a lugares públicos?
 ¿Puedo tener relaciones sexuales?
 ¿Qué tengo que hacer con mi acceso de
diálisis?
 REGLAS DE ORO EN EL
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
 Es imprescindible cumplir con el horario y no olvidarse
ninguna dosis
 No cambiar la dosis del medicamento por su cuenta
 Tener siempre una caja de reserva del medicamento
SÍNTOMAS DE ALERTA

 Dolor en el injerto o dolor abdominal

 Edemas
 Disminución de la diuresis y/o molestias
urinarias
 Hematuria Fiebre
 Vómitos y diarrea
 Ahogo o dolor torácico
TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Tras una adecuada información

• Pacientes con expectativa de vida corta
(<6 meses), mala situación funcional o
comorbilidad asociada grave
 OBJETIVO PRINCIPAL
– Educación para la salud
– Formación
– Información sobre la ERC
Fomentar el autocuidado, la independencia y la
responsabilidad, y así poder conseguir nuestro
objetivo final
PACIENTE ACTIVO Y AUTÓNOMO, ENSEÑÁNDOLE A VIVIR CON
SU ENFERMEDAD Y MEJORANDO ASÍ SU CALIDAD DE VIDA
HERRAMIENTAS DE AYUDA PARA FORMACIÓN EN ERC
HERRAMIENTAS DE AYUDA PARA FORMACIÓN EN ERC
• Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, et al.
Documento de Consenso para la detección y manejo
de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;
34(2): 243-262.
SOCIEDADES CIENTÍFICAS

• Documento marco sobre ERC dentro del abordaje

de la cronicidad en el SNS
MINISTERIO
GRACIAS