Consentimiento Informado

Yo, ___________________________________ identificado(a) con cedula de

identidad número ____________________ de __________________ manifiesto:

Mi aceptación en el proceso de evaluación y doy mi consentimiento para que dicha

evaluación sea grabada a mi hija Génesis Oyuela por el servicio de psicología Que
me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me han
aclarado la psicóloga Rosa Idalia Osorto.

Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi

realidad, ya que sobre dicha información se plantean las respuestas de
intervención.

Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia

acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo
anteriormente mencionado.

____________________________ ____________________________

Paciente Psicóloga

Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Número de Celular: __________________________________________________

Correo: ___________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Estado Civil: _______________________________________________________

Escolaridad: _______________________________________________________

Ocupación: ________________________________________________________

Familiar responsable: ________________________________________________