EXPLORACION NEUROLOGICA

Es una parte fundamental para llegar a un diagnó stico má s efectivo má s certero o cercano consta de
dos partes
1.- ANAMNESIS: Cuando se entrevista a paciente si su situació n lo permite, hay que preguntar
informació n
Motivo consulta: Orientamos preguntas hacia lo que nos interesa
 Enfermedad actual
 Síntomas que tiene le paciente: Si tiene dolor de cabeza, desde cuando, en que regió n, si es
constante cuanto tiempo dura, si tiene síntomas relacionados, como nauseas, vó mitos, mareos,
alteració n de vista, pérdida de fuerza, alteració n sensitiva
 Antecedentes patológicos: Factores de riesgo cardiovascular, si es diabético, si es hipertenso,
si es dislipidemico, si hace o no ejercicio, si fuma, si tiene enfermedades hereditarias, si toma
medicamentos o calmantes ara la patología que adolece, si se le realizo cirugías
 A partir de motivo de consulta se orientamos preguntas hacia informació n que nos interesa, no
es lo mismo un paciente que tiene un accidente vascular cerebral a uno que tiene un
traumatismo raquimedular a un paciente que tiene una migrañ a, segú n patología que presenta
orientamos preguntas
Una vez que se construye hipó tesis diagnostica tenemos que respaldarnos con:
2.- EXAMEN FISICO
Signos focalizadores: Paciente puede tener cualquier tipo de déficit
 Déficit de pares craneales que se llama focalidad
 Déficit en el habla
 Déficit en la marcha
 Déficit en la coordinació n
 Déficit en la fuerza
 Déficit en la sensibilidad
 Déficit en los reflejos
Ya con esta informació n se hizo hipó tesis diagnostica en base a la anamnesis y complementando con
examen físico recién pedimos:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES: ¿QUE SON?
Funciones reguladas por corteza cerebral: Funciones que llamamos superiores como inteligencia
memoria atenció n abstracció n, resolució n problemas, capacidad de juicio, aprendizaje, personalidad,
memoria, lenguaje
FUNCIONES SUPERIORES
A) ESTADO DE VIJILANCIA (Estado de conciencia): Existen diferentes niveles de
conciencia
CONCIENCIA QUE ES: Capacidad de darnos cuenta de nosotros de lo que nos rodea y reaccionar a
estímulos de diferente forma
1. CONSCIENTE: Un paciente plenamente consciente es uno que tiene los ojos abiertos que habla,
responde, interactú a con el medio
2. SOMNOLIENTO: Puede ser estado fisioló gico, alguien que no durmió o que no descanso bien,
ojos cerrados y cuando nos acercamos y le decimos su nombre abre ojos, mira, habla, y dentro
de un tiempo que no estimulemos se volverá a dormir, si no estimulamos no habla
3. ESTUPOROSO: Adormilado esta con ojos cerrados pero se necesita estimulo mas fuerte para
que interactú e con el medio, incitamos gritarle, zarandearle, pellizcarle, el abre ojos dice
alguna palabra, pero inmediatamente que se deje de estimular vuelve a estupor
4. COMATOSO: Cuando un paciente no reacciona ante ningú n estímulo ni visual, ni auditivo, ni
doloroso y puede haber una situació n de coma superficial o profundo
El nivel de conciencia se lo cataloga en ESCALA GLASGOW que se desarrolló en Inglaterra en 1974 en
la ciudad de GLASGLOW como su nombre lo dice y valora tres pará metros:
 APERTURA OCULAR
 RESOUESTA MOTORA
 RESPUESAT VERBAL
Se habla de coma cuando paciente tiene un GLASGOW igual o menor a 9 puntos, depresión de
conciencia
APERTURA OCULAR tiene 4 puntos
 4 Paciente con ojos abiertos de forma espontanea
 3 Paciente que abre los ojos cuando le llaman
 2 Cuando responde a estimulo doloroso
 1 No responde a ningú n estimulo
RESPUESTA MOTORA
 6 Paciente tiene respuesta normal obedece ordenes, levante la mano, habrá la boca, saque la
lengua, mueva su pie, con mano derecha toque oreja izquierda
 5 Cuando localiza estímulos, si se le hace estimulo doloroso por ejemplo si se le pellizca tetilla,
si le presionamos esternó n, si apretamos fosa supraorbitaria paciente llevara extremidad
superior hacia lugar o ese punto donde le estaremos produciendo dolor
 4 Flexió n indeterminada, lleva la mano hacia la línea media pero no localiza
 3 Paciente tiene una posició n de flexió n anormal, generalmente flexiona y hace aducció n de
extremidades superiores y se pone rígido se llama RIGIDEZ DE DECORTICACION
 2 Se hace estimulo doloso y paciente extiende hace como una rotació n externa de muñ ecas y se
pone rígido, RIGIDE DE DESCERABRACION
 1 No hay respuesta a estimulo dolor
RESPUESTA VERBAL
 5 Cuando paciente esta orientado, responde de forma adecuada
 4 Desorientado 3 esferas (tiempo, persona o espacio)
 3 Dice palabras inapropiadas, le hacemos una pregunta y responde con una palabra suelta que
no tiene nada que ver en el contexto que esta hablando
 2 Cuando hace sonidos incomprensibles, por ejemplo se le pellizca y hace un gemido, un
chillido
 1 No hay respuesta
B) ORIENTACION: 3 esferas: Persona tiempo lugar o espacio
Se pregunta a paciente
 En que día fecha mes añ o estació n estamos? Para ver si esta ubicado ene tiempo
 Quien es usted que hace? Para valorar persona
 Donde se encuentra? Si es un hospital, una escuela, si es su casa? Para lugar
C) MEMORIA:
Se tiene diferentes tipos de memoria
 INMEDIATA Que es de segundos, COMO VALORAMOS? Mientras se hace entrevista a paciente
se le dicen 3 palabras cualquiera (redondo, cuadrado y rectá ngulo) y le repetimos varias
veces, se le indica a paciente que durante la entrevista unos minutos mas tarde vamos a volver
a preguntas esas tres palabras y nos tienen que decir que palabras
 RECIENTE Que es de horas o días previos, que desayuno en la mañ ana, que cosas comió , o
noche antes que ceno, o algú n evento relacionado en horas pasadas
 REMOTA Preguntar eventos de bastante tiempo, cuando fue las elecciones nacionales
Memoria generalmente está localizada en hipocampo que es una estructura que tenemos en la porció n
medial del ló bulo temporal cerca del uncus y parte de hipotá lamos
D) REACCIONES O RESPUESTA EMOCIONALES
 ASPECTO: El cuido de su higiene, como viste si usa ropa inadecuada
 COMPORTAMIENTO: Comportamiento inadecuado para el momento o situació n en la que se
encuentra esto nos puede indicar algú n tipo de enfermedad neuroló gica por ejemplo un
SINDROME FRONTAL por un tumor del ló bulo frontal, nos puede indicar una alteració n en el
á nimo por ejemplo, por ejemplo la depresió n, la actitud, humor, có mo reacciona ante
enfermedad, TUMOR EN LOBULO FRONTAL y desarrollan SINDROME FRONTAL, el ló bulo
frontal esta en relació n a las emociones, empatía, normas, creatividad, expresividad, entonces
cuando un paciente tiene lesió n en esta zona y hay edema generalmente son pacientes que son
abú licos no reaccionan de forma adecuada, no demuestran emociones, no tienen un filtro, que
está n desinhibidos, que pueden decir cualquier cosa
 HUMOR: Si está enojado triste, feliz
  ACTITUD: Hacia enfermedad o entrevista
E) LENGUAJE
DIAGRAMA DE CEREBRO
Se tiene
 Cisura central de rolando
 Cisura lateral de silvio
 Lobulo frontal
 Lobulo parietal
 Lobul o occipital
 Lobulo temporal
HEMISFERIO IZQUIERDO DOMINANTE: En pacientes diestros 99%, zonas que interesan
 Zona del opérculo en la unió n del ló bulo temporal con el frontal, en zona de cisura de Silvio en
la cual está el á rea de lenguaje AREA DE BROCA á rea motora del lengua
 Zona que está en el ló bulo temporal-parietal por detrá s de circunvolució n angular que viene a
ser á rea de bernicke AREA SENSITIVA DONDE SE INTERPRETA LENGUAJE
Adentro de sustancia blanca esta FASCICULO ARCUATO que comunica estas dos zonas para que haya
una interpretació n y expresió n del lenguaje adecuado, por diferentes enfermedades, por ejemplo un
paciente que tenga un INFARTO CEREBRAL MEDIA va a tener alteraciones del lenguaje
o FASCIA MOTORA ALTERACION DE AREA DE BROCKA: No se podrá expresar el paciente,
tendrá fascia, en este el paciente va a entender lo que se le dice (abra la boca, saque la lengua,
levante la mano derecha) el paciente va a entender pero al momento que le pidamos que se
exprese no podrá emitir el lenguaje COMO SE HACE EVIDENTE? Se puede mostrar objetos o
por ejemplo una llave y le preguntamos como se llama para que sirve
o FASCIA SENSITIVA POR ALTERACION DE AREA DE BERNICKE: Paciente esta desorientado
agitado no comprende lo que se le dice, le podemos decir levante la mano, cierre los ojos y el
paciente no entiende pero si puede hablar y habla y se expresa de una forma que no es
ordenada que es incoherente o desordenada
o MIXTA: Combinació n de los dos cuando hay una fascia motora y una sensitiva
LEGUAJE: COMO SE VALORA?
 LENGUAJEA EXPONTANEO: Se valora simplemente escuchando al paciente
 COMPRESION DE ORDENES U ORAL: Se valora a través de comandos que se le da a paciente,
puede ser por ejemplo
 ORDENENS SIMPLES: Mueva mano derecha, mueva pie izquierdo
 ORDENES SEMICOMPLEJAS: Agarre lapicero y escriba su nombre en hoja, agarre con dedo
anular de mano izquierda oreja derecha
 EXPRESION ORAL: Cuente nú meros, nombre días de semana
 REPETICION: Repita palabras u oraciones, se le puede decir una frase y tiene que repetir
 DENOMINACION: Mostrar fotos de objetos, figuras o colores y tiene que nombrar tiene que
decir que cosas esta viendo
 PRAXIS BUCOFARINGEA: Capacidad que tiene paciente para articular palabras, para
expresarse
 LECTURA Y ESCRITURA: Le damos una hoja a paciente y le pedimos que lea en voz alta o
dictamos cosas y le pedimos que escriba

ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESPONTANEO

 DISARTRIA: Incapacidad de articular lenguaje ejemplo en pacientes que tienen SINDROME
CEREBELOSO, en pacientes que tienen algú n PROBLEMA EN LA MUSCULATURA
OROFARINGEA
 AFASIA:
 Wernicke
 Broca
 PARAFASIA: Paciente reemplaza una palabra por otra, quiere decir una cosa pero dice otra y
no se deja entender
 ALEXIA: Incapaz de leer
 AGRAFIA: Incapaz de escribir o dibujar
 F) EJECUACION DE ACTOS COMPLEJOS (PRAXIS - PRAXIAS)
ACTIVIDADES MOTORAS QUE REQUIEREN APRENDIZAJE PREVIO Se puede decir a paciente que se
imagine
 APRAXIA IDEOMOTORA: Se da o pide al paciente que haga una actividad y se pide que
desarrolle de forma motora, por ejemplo que se imagine que se sube a su coche y lo realice
diciéndole este será el asiento esta su llave, hará como que abre la puerta enciende su coche y
se va
 APRAXIA IDEATORIA: Se dice a paciente imagínese que usted quiere fumar imagínese que
aquí le estoy colocando una cajetilla imaginaria y un encendedor imaginario y debemos pedir
que paciente diga que pasos debe seguir para encender ese cigarrillo y en voz alta debe ir
describiendo (Primero abro mi cajetilla, saco cigarrillo me lo pongo a la boca, cojo el
encendedor, enciendo el fuego, acerco al cigarrillo aspiro y enciendo mi cigarro). Se coloca
objetos y tiene q describir como hace
 APRAXIA DE CONSTRUCCION: Cuando se pide que dibuje objeto geométrico complejo, puede
ser dos cuadrados entrelazados y pedirle a paciente que repita

G) PERCEPCION SENSORIAL (GNOSIS)

RECONOCIMIENTO DE OBJETOS POR UNA VIA SENSORIAL reconocimiento de objetos a través de
los sentidos
 TACTIL: Se pide a paciente que cierre ojos y tenemos que pasar objeto a sus manos y con el
tacto tiene que ser capaz de discernir que objeto es y có mo se llama
 VISUAL:
 AUDITIVA: Se le coloca Una canció n al paciente se le pide que escuche y nos dirá si conoce la
canció n de quien es el autor el, nombre de la canció n

H) CAPACIDAD INTELECTUAL
Examen mini-mental (MMSE): Es un examen que tiene diferentes preguntas
 Orientació n
 Memoria inmediata
 Atenció n y calculo
 Recuerdo diferido
 Lenguaje y construcció n
EXAMEN COGNITIVO MINIMENTAL STATE EXAMINATION Tiene un má ximo de 30 puntos y esta
agrupado en cinco apartados diferentes, nosotros podemos hacer este examen y se considera que el
paciente tiene cierto grado de deterioro cognitivo cuando saca un puntaje entre 20-34 y mientras
menor sea el punta mas es el deterioro cognitivo
Hay peguntas como en qué añ o estamos en que estació n, que dia del mes, que dia de la semana, que
mes, que país, la provincia, la ciudad, cuente de 7 en 7 empezando de 100 hacia atrá s, que deletree
palabras, que identifique objetos a través de fotos
MOVIMIENTOS ANOMALO O DISCINESIA
Se producen por enfermedades que afectan ganglios de base y algunos nú cleos del tronco encefá lico
TEMBLOR: Es un movimiento involuntario, oscilatorio, no violento que tiene una amplitud baja, es
rítmico y se produce por contracció n y relajació n alternante de mú sculos agonistas y antagonistas
Hay de diferentes tipos puede ser, fisioló gico, esencial, parkinsoniano, cerebelosos, ortostatico, los mas
importantes
 DE REPOSOS PKS(PARKINSON): Ocurre cuando paciente está descansando o reposo un
signo es cuenta monedas, cuando paciente esta mirando hacia otro lado y su mano esta
quieta sobre su muslo empieza a temblar es asimétrico, con temblor, rigidez, fascie
inexpresiva, alteració n de marcha
 POSTURAL: Esencial (ocurre cuando con paciente en actividad, igual que el cerebelosos es
cinético si está moviendo su mano se notara que tiembla que es fino) abstinencia, ansiedad
 CINETICO: Lesiones cerebeloso
COREA: Movimiento involuntario anormal de manos y pies antes se decía el mal de zambito, se
asemeja a que paciente esta bailando o tocando piano, parece que el movimiento pasa de un grupo
muscular a otro grupo muscular
MIOCLONIA: Contracció n involuntaria arrítmica rá pida y brusca de parte de fascículos musculares
BALISMO: Movimientos involuntarios abruptos rá pido de gran amplitud que puede aparecer en la
mitad del cuerpo, son impredecibles son má s violentos parecen sacudidas
TICS: Movimientos breves rá pidos simples estereotipados generalmente ocurren en cara y se
incrementan o se producen con mayor frecuencia cuando paciente esta cansado estresado o tiene
sueñ o
ATETOSIS: Movimientos rectantes sobre todo en extremidad baja amplitud como si paciente estuviera
haciendo movimientos rectantes
DISTONIA: Contracciones musculares sostenidas que colocan a paciente en posiciones diciosas o
viciosas (45:00) generalmente es comú n ver distonias de tipo cervical paciente esta con cuello torcido
hacia un lado y no puede enderezarlo y esto con añ os produce deformidades osteoarticulares
PARES CRANEALES
1. OLFATORIO: Que está en la mucosa de la nariz en la porció n superior en la lá mina cribosa del
etmoides atraviesa esta lamina cribosa sigue el bulbo llega al rinen encéfalo y esta en conjunció n
con el hipotá lamo, este par craneal generalmente no se explora en consulta
COMO SE EXPLORA? Se pude ofrecer a paciente varios aromas el alcohol que tiene alcanfor,
menta y otro tipo de aromas que no sean irritativos por que se puede irritar la mucosa nasal que
esta inervada por trigémino y puede producir una respuesta vasovagal, se debe evitar eso
QUE ENFERMEDADES PUEDEN PRODUCIR ALTERACION DEL PRIMER PAR? Lo má s comú n un
resfrió comú n, gripe, sinusitis, hay distintos tipos de tumores de fosa craneal anterior que pueden
comprimir este par y hacer que paciente tenga alteraciones como: anosmia, parosmia, cacosmia
2. OPTICO: Se valora primero la agudeza visual con CARTILLA SNELLEN que se coloca a 6 metros,
nosotros tapamos un ojo al paciente y le pedimos que lea en orden de mayor a menor y calculamos
la agudeza visual que puede ser 20-20 que es normal hasta la línea 8 paciente tiene que ser capaz
de diferenciar todas las letras
En niñ os que no saben leer se puede utilizar figuras (sol, luna, estrella) y se pide a niñ o que vaya
diferenciando las figuras que van haciéndose cada vez mas pequeñ as, si no se tiene esta cartilla se usa
la
TABLA DE JAEGER que es una tabla que es del tamañ o de una hoja carta y se coloca a30 cm y se pide
que lea para evaluar agudeza visual
REFLEJOS Generalmente del ojo se tiene el
 Reflejo fotomotor directo: Si se ilumina a través de ojo con una lá mpara, este estimulo llega a
retina sigue toda la vía visual hasta corteza occipital y en el paso de la vía visual va a estimular
el nú cleo de 3er par y el tercer par sale hacia el esfínter del iris y produce contracció n
 Reflejo fotomotor consensual: Si iluminamos el ojo derecho el ojo izquierdo también
contraerá su pupila, ambas pupilas se contraen a estimulació n a un ojo
 Reflejo de acomodación: Tiene que ver con el cristalino, si pedimos a paciente que mire a un
objeto cercano la pupila se va cerrar para que la luz entre en menor cantidad y se pueda
enfocar mejor ese objeto en la parte de la retina, inmediatamente si pedimos a paciente que
mire un objeto lejano necesita que entre mas luz y entonces se va a dilatar la pupila
También se puede con un OFTALMOSCOPIO valorar el fondo de ojo y ver estructuras papila del
nervio ó ptico, la arteria central de la retina con sus venas y la macula
Se puede valorar diversas enfermedades como hipertensió n avanzada, diabetes avanzada, se verá
exudados
VIA DE NERVIO OPTICO
 Origen real: Es en la retina
 Origen aparente: Es donde antes creían que empezaba la visió n que decían que es en canal de
nervio ó ptico cerca al quiasma
Hay retina nasal y temporal
 RETINA NASAL
 RETINA TEMPORAL
En la visión es al revés, los campos visuales en el ojo izquierdo el campo visual de la región
temporal se ve a través de retina nasal y el campo nasal de la visión se ve a través de la retina
temporal
Entonces lo que nosotros vemos arriba se enfoca en la retina abajo, o que vemos abajo se enfoca en la
retina arriba porque es cruzado
El nervio ó ptico es formado por los axones de conos y bastones que se juntan atraviesan la papila del
nervio ó ptico y forman en conjunto el nervio ó ptico y llegan hasta el quiasma, en el quiasma hay un
fenó meno que es el entrecruzamiento, los axones de la retina nasal de ambos ojos cruzan hacia el otro
lado
A continuació n del quiasma se tiene otra estructura que es la cintilla ó ptica que llega a una estació n de
relevo que viene a ser el tá lamo, los cuerpos geniculados laterales (porque mediales está n en relació n
a la audició n) y de esta estació n de relevo parten hacia atrá s las radiaciones ó pticas unas que son
temporales que van por ló bulo temporal y otras que son parietales que van por ló bulo parietal y
llegan hasta la corteza occipital que es el á rea visual primaria 18-19 de brokman
En estaciones intermedias hay axones que van hacia el mesencéfalo que esta al medio y llegan a los
nú cleos del tercer y cuarto par y con el lemenisco medial hacen sinapsis para el reflejo fotomotor,
consencual, de acomodacion
PARA QUE ES IMPORTANTE SABER ESTA VIA? Por qué nosotros con solamente hacer una
exploració n neuroló gica podemos hacer una campimetría por confrontació n nos situamos a un metro
y medio del paciente y le pedimos que se tape un ojo y que nos diga que mano estamos moviendo y
vamos moviendo nuestras manos por las cuadrantes comparamos sus cuadrantes contra nuestros
cuadrantes y tratamos de buscar si el paciente tiene algú n déficit campimetrico
Hay métodos que son mas complejos la campimetría automá tica computarizada, paciente ve unos
visores que es un fondo oscuro y empiezan a aparecer chispitas en cuadrantes y el tiene que ir
apretando un botó n cuando ve esas chispitas si no las ve no aprieta el botó n y así se va dibujando la
campimetria, no es un método tan preciso
Sabiendo esta via nosotros podemos determinar a qué altura o nivel está el dañ o
POR EJEMPLO
 Si se tiene una lesión del NERVIO OPTICO por tumor, por un traumatismo, por una trauma ocular directo
el paciente quedara CIEGO, perderá todo el campo visual de ese ojo
 Si se tiene una lesión en el QUIASMA OPTICO el paciente perderá los campos visuales laterales se llama
HEMIANOPSIA HETERONEA porque en un lado es el izquierdo y al otro el derecho está perdiendo los
campos visuales bitemporales laterales (que lesiones pueden producir compresión de quiasma óptico?
tumor hipofisiario porque hipófisis esta en relación al quiasma, cuando un adenoma hipofisiario empieza a
crecer el paciente tiene un déficit campimetrico de este tipo)
 En CINTILLA OPTIMA si paciente tiene un infarto cerebral media, la cerebral media tiene perforantes que
irrigan esta zona del nervio, si paciente tiene un infarto tendrá alteración campimetrica que es una
HEMIANOPSIA HOMONIMA CONTRALATERAL esta perdiendo el campo nasal izquierdo y campo
temporal del ojo derecho
 Si las RADIACIONES OPTICAS se dañan POR TUMOR por ejemplo un GLIOMA CEREBRAL, el paciente tiene
una lesión a nivel parietal, la alteración campimetrica será CUADRANTANOPCIA INFERIOR SI ES
PARIETAL en ojo izquierdo en campo nasal y ojo derecho en el campo temporal
 Si el tumor es en la REGIÓN TEMPORAL será arriba CUADRANTANOPSIA SUPERIOR
 Cuando hay un infarto de arteria cerebral posterior que afecte al lóbulo occipital el paciente tendrá una
HEMIANOPSIA CONTRALATERAL HOMONIMA con respeto de visión MACULAR SPARING
TABLA ISHIHARA para valorar visió n cromá tica conservada
Reflejo fotomotor directo alumbramos directo y pupila se contrae, el reflejo luminoso entra por nervio
ó ptico atraviesa el quiasma, cintilla y cuando está llegando al mesencéfalo hace sinapsis con el nú cleo
del tercer y cuarto par, el tercer par sale hacia el ojo inerva el esfínter del iris y la respuesta es la
contracció n de la pupila, el CONSENCUAL a través del lemenisco medial el estímulo que está entrando
hacia el tercer par llega hacia el otro lado y produce la contracció n en el otro ojo sin necesidad de
alumbrar el otro ojo y luego el reflejo de acomodació n
3. MOTOROCULARCOMUN O OCULOMOTOR Inerva viene del mesencéfalo tiene un nú cleo motor y
otro vegetativo inerva mú sculos extraoculares y también mú sculos intraoculares, MUSCULOS
EXTRAOCULARES (recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior, elevador de
parpado y esfínter iris)
4. PATETICO Inerva es un nú cleo que nace también en el mesencéfalo sale por cara posterior es el
ú nico que sale por cara posterior y llega hasta musculo oblicuo mayor
6. ABSDUCENS Viene dela protuberancia sal por cara anterior ventral sube por clibus el canal de
dó relo y entra a seno cavernoso en este trayecto se comprime y puede y producir parecía, inerva el
recto externo
COMO SE EXPLORAN ESTOS TRES PARES?
Se pide a paciente que mire la punta de nuestro dedo a 30cm y hacemos movimientos hacia la
izquierda, hacia la derecha, hacia arriba y hacia abajo y veos si hay coordinació n entre ambos ojos
alejamos y acercamos y también alumbramos el ojo para ver si el esfínter del iris esta conservado,
también valoramos el parpado, si no está caído si no hay una atosis
5 TRIGEMINO (Porció n sensitiva motora) Mixto recoge la sensibilidad de la mucosa nasal, mucosa
oral y también inerva los mú sculos de la masticació n (Temporal, masetero pterigoideo lateral, medial)
Tiene tres ramas
 Oftalmica
 Maxilar
 Mandicular
Enfermedad má s conocida NEURALGIA DEL TRIGÉMINO que es un dolor intenso, lancinante que
suele ocurrir en las ú ltimas dos ramas, cuando se padece difícilmente pueden controlar, algunos se
suicidan de desesperació n por tanto dolor, hay que hacer una TOMOGRAFIA para ver si no hay tumor,
si es que paciente no tiene esclerosis mú ltiple, descartar causas generalmente la neuralgia del
trigémino se produce por un CONFLICTO VASCULAR cuando trigémino tiene una porció n sensitiva una
motora que nace de la protuberancia, en su salida del trigémino hay una arteria que está muy cerca de
la raíz que puede golpear con cada latido y eso irrita y generalmente es la causa de la neuralgia del
trigémino, se puede tratar por diferentes vías, una DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR que es una
operació n de Janeta que es una operació n que se hace con abordaje retrosigmoideo se llega hasta la
raíz del quinto par y se pone un tefló n entre la arteria y el origen de la raíz del quinto par y eso de
alguna forma alivia el dolor que tiene el paciente, o se puede hacer cirugías hablativas por ejemplo la
RISOLISIS PERCUTANEA CON BALON se introduce una aguja por mejilla del paciente y a través del
agujero oval se llega a ganglio de gasser y se infla Balon de fover que lo que hace es comprime nervio
durante unos minutos y lo deja atontado o también puede ser una RISOTOMIA RADIOFRECUENCIA
Por mejilla de paciente se introduce una aguja que llega hasta el ganglio de gasser y con la radio
frecuencia que es la punta de la aguja calienta y se quema un poco el nervio y se produce la mejoría de
ese dolor
7 FACIAL: Es un nervio mixto, su exploració n se divide en tres partes
MOTORA: Inerva Mú sculos expresió n facial (levantar cejas, cerrar ojos, mover cachetes labios)
Hay dos tipos de pará lisis del facial
 PARASIS FACIAL DE ORIGEN CENTRAL
 PARALISIS PERIFERICA O PARALISIS DE BELL
Porció n sensitiva va hacia la lengua y nos da el gusto en dos tercios anteriores de la lengua
Porció n vegetativa inerva las glá ndulas lagrimales y salivales submaxilares y submandibular (paró tida
esta inervada por otro par)
8. VESTIBULO COCLEAR: Parte vestibular es la del equilibrio y la coclear la de la audició n, la acú stica
y la vestibular se exploran por separado
PORCION AUDITIVA: PRUEBAS DE RINE Y WUEBER se hacen con diapasó n
PORCION VESTIBULAR: Que se hacen con distintas pruebas con cerebelo (veremos en síndrome
cerebeloso) Dismetría diadocrocinecia, coordinació n, marcha en tamden, signo de romber
9. GLOSOFARINGEO: Inerva sobre todo mú sculos de la faringe, lengua y glá ndula paró tida
Se puede explorar el glosofaríngeo y el vago a la vez se pide a paciente que abra la boca y vemos ú vula
si está centrada, se estimula con un algodó n los pilares de la garganta para ver reflejo nauseoso
No se hace habitualmente el masaje del seno carotideo por que puede producir una bradicardia
extrema y el paciente se puede poner mal
Hay que ver si paciente deglute bien si no tiene problemas de disartria, si no hay tos, si no hay
salivació n excesiva
GLOSOFARINGEA Nos da el gusto del tercio posterior de la lengua
11. ACCESORIO: Inerva el esternocleidomastoideo y trapecio, se pide a paciente que levante los
hombros y que gire cuello hacia derecha e izquierda contra resistencia nosotros hacemos
 12. HIPOGLOSO Se explora pidiendo a paciente que protruya o saque la lengua protrusió n que la
movilice en todas las direcciones arriba, abajo, lateral, hay que ver si en la lengua hay atrofia,
fasciculacion si esta paretica
VIAS LARGAS
EXPLORACION DE MOTILIDAD VOLUNTARIA de vía piramidal
 FUERZA Comparamos movimientos
 BALANCE: Se pide que levante codos y se copara un lado con el otro comparar extremidad derecha
con izquierda
Se valora bíceps se pide que contraiga el antebrazo y se compara ambos lados
 TONO Resistencia a movimiento que tiene esa extremidad de forma pasiva, se pide a paciente que se
relaje y movemos la ano en el arco de movimiento y vemos si el tono esta aumentado o disminuido
puede haber espasticidad, puede haber rigidez
 REFLEJOS
COMO VALORAMOS LA FUERZA? Primero debemos hacer
 INSPECCION MUSCULAR: Si hay atrofia, normotrofia, hipertrofia, comparamos la fuerza de
una extremidad con la otra tanto superiores como inferiores
 VALORACION DE FUERZA BALANCE
 TONO MUSCULAR: Vemos el tono si hay
o Hipotonía
o Hipertonía
EN LA FUERZA HAY UNA ESCALA QUE ESTA DESCRITA POR LA CLINICA MAYO
5 Normal que paciente hace movimientos normales vence resistencia
4 Le cuesta vencer un poco resistencia, vence la gravedad pero le cuesta vencer resistencia
3 No puede vencer resistencia pero si vence gravedad (Ej paciente echado en cama se pide que levante
brazo y contraiga bíceps flexione antebrazo y si hacemos resistencia no será capaz de realizar
movimiento si quitamos si levantaras
2 Esta echado en cama y no puede vencer gravedad moverse en plano de cama, no puede contraer o
flexionar brazo, ú nico movimiento que podrá hacer es moverse en plano de la cama como cuando se
hace angelitos de nieve
1 Contracció n visible vemos como si estuviera haciendo fasciculacion (1:11:40) pero no hay
desplazamiento de la extremidad en su arco de movimiento
REFLEJOS MUSCULARES PROFUNDOS / PROPIOCEPTIVOS U OSTEOTENDINOSOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Estudiar DERMATOMOS cada reflejo explora una raíz especifica
 Reflejo Bicipital (A) está percutiendo el tendó n del bíceps y está explorando la raíz cervical 6
 Reflejo cutá neo plantar
 Reflejo Tricipital
 Reflejo Estiloradial
 Reflejo Pateral
 Reflejo Aquileo
REFLEJOS MUSCULARES SUPERFICIALES
 Cutá neo plantar
 Cutá neo abdominal
 Cremasterico
 Anal
 Bulbo cavernoso

SENSIBILIDAD Esta la superficial y profunda

 Superficial: Lleva sensaciones como por ejemplo la temperatura, dolor y tacto grosero
 Profunda: Sobre todo la propiocepcion, el tacto y la vibració n
CEREBELO Y COORDINACIÓN
 MANIOBRA DEDO NARIZ: Se pide a paciente que con dedo índice se toque la nariz y toque
nuestro dedo al frente y tiene que repetir este movimiento y a medida que va haciendo este
movimiento nosotros movemos la mano hacia arriba o hacia abajo y paciente tiene que
coordinar y tocar justo en nuestro dedo y cuando hay una dismetría le cuesta y no puede tocar
exactamente nuestro dedo y tiembla un poco
  DIADOCOCINECIA: Que son movimientos finos coordinados, se puede pedir a paciente que
sobre palma izquierda choque la palma derecha y el dorso derecho y que repita movimiento
varias veces
 MANIOBRA TALON RODILLA: Con el talon del pie derecho que se toque la rodilla izquierda y
que descienda por la cara tibial de la pierna izquierda hacia abajo y repita este movimiento
varias veces y viceversa
 MARCHA EN TADEM: Se pide a paciente que se imagine que está caminando sobre una cuerda
y que de paso a paso hacia adelante
 MANIOBRA DE ROMBER: Se pide a paciente que junte talones y cierre los ojos le indicamos
que nosotros le vamos a sostener para ver si es que se desequilibra
MARCHA
A. ATAXICA síndrome cerebeloso paciente borracho aumento de base de sustentació n temblor
inestabilidad se ve lo que tiembla
B. TABETICA Por alteració n de cordones posteriores que llevan la sensibilidad profunda o también
propiosepcion, paciente no sabe dó nde esta su pie por eso esta mirando para dar pasos, generalmente
levantan los pies y golpea la planta contra suelo y se lastima
C. ESPASTICA SEGADOR Se ve como paciente tiene contraída la mano, , marcha de cuando hay
alteració n de primera motoneurona cuando paciente tiene hemiplejia
D. PARKINSONEANA: No hace braceo (1:23:00) tiene fascie inexpresiva, hace pasos cortos inestables se
suelen caer
E. EQUINA Levanta exageradamente pie paralasis doriflexion plantar que generalmente se produce por
una lesió n radicular lumbar L4 L5.
 CLASE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL 13-10-20
DOCTRINA DE MONRO KELLIE-BURROWS
Nos dice que el crá neo es una cavidad inexpansible y que está ocupada por 3 elementos:
1. Parénquima pulmonar
2. Sangre Arterial y Venosa
3. Líquido cefalorraquídeo
Dentro la cabeza la presió n permanece constante, la presió n NORMAL es hasta 20mmhg o hasta 25cm
H20, que es lo tolerable. Si dentro la cabeza, dentro el crá neo hay una masa o lesió n ocupante de
espacio, ya sea un hematoma, un absceso, edema cerebral, una malformació n, lo que fuera, el cerebro
tiene mecanismos para compensar el espacio que está ocupando.
Por definició n: como es una cavidad inexpansible, es como una habitació n con 4 paredes, entonces si
hay 4 paredes y 20 personas en una habitació n,
estas 20 personas van a estar có modas, pero si
aumentamos a 100, la presió n dentro de esta
habitació n aumentara de forma exponencial, y
dentro de cierto limite la sangre que entra va dejar
de entrar hacia el parénquima cerebral y empezaran
a ocurrir fenó menos isquémicos. Entonces el
cerebro tiene mecanismo de compensació n hasta
cierto punto.
Si el paciente tiene una masa, una lesió n ocupante
de espacio, lo que el cerebro va hacer es distribuir el
flujo sanguíneo sanguíneo que estamos viendo tanto
sangre arterial como venosa y el Líquido
cefalorraquídeo.
¿QUE VA OCURRIR?
 Ocurrirá una vasoconstricció n arterial y una vasodilatació n venosa lo cual va permitir que
entre menos sangre y que salga má s sangre hacia el sistema venoso y el LCR se va redistribuir
de lo que es alrededor del encéfalo mas hacia la medula espinal, hacia la Teca lumbar, y de esta
forma va compensar el espacio que esta ocupando la masa
PERO QUE OCURRE CUANDO LA MASA CRECE, cuando el HEMATOMA AUMENTA por ejemplo.
Estos mecanismos pierden su posibilidad de equilibrar la presió n dentro de la cabeza, y apartir de este
momento la presió n intracraneal AUMENTA DE FORMA EXPONENCIAL
ETIOLOGÍA DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (Es la  Hematoma epidural
causa más frecuente, con todo tipo de  Hematoma Subdural
variedades de lesiones, desde…..)  Contusió n hemorrá gica
 Swelling (edema cerebral¿?)
HIDROCEFALIA
TUMORES Incluye todos de toda índole, tanto benignos
como malignos, Los BENIGNOS tienen la
característica de que van creciendo de a poco, en
cambio los MALIGNOS crecen en poco tiempo y
producen el síndrome de hipertensió n
endocraneal mas rá pido
INFECCIONES  Absceso cerebral
 Empiema subdural
PROCESOS VASCULARES  Infarto cerebral
 Trombosis venosa
 Hematoma intraparenquimatoso(que la
 etiología mas frecuente de este la HTA)
ENCEFALOPATIAS QUE PUEDEN CURSAR CON  Hipercapnica
EDEMA CEREBRAL  Insuficiencia Hepatica
 Sindrome de desequilibrio(ocurre en los
pacientes que cursan con Dialisis)
CLINICA
1. CEFALEA: que generalmente es opresiva e intensa
2. VOMITOS: tienen de característica ser en escopetazo
EDEMA DE PAPILA: Cuando la presió n se mantiene en cabeza durante varios días ocurre un
fenó meno conocido como Edema de Papila, cuando nosotros hacemos un FONDO DE OJO,
nosotros veremos diferentes estructuras como la papila del nervio ó ptico, la macula y las
arterias. Esta papila del nervio ó ptico generalmente tiene unos bordes que son bien definidos,
cuando hay hipertensió n endocraneal estos bordes se borran y se ve edema.
3. DIPLOPIA: es un síntoma focalizador, hace referencia ala visió n doble que ocurre cuando el
6to par craneal se comprime y ocurre una paresia, esto ocasionara que el paciente tenga
debilidad para contraer el musculo recto externo del ojo, entonces cuando el paciente mira al
costado, esta paresia va producir que los ojos no se alineen de forma adecuada y por lo tanto el
paciente tendrá visió n doble.
4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA: Finalmente, cuando ocurren las herniaciones
cerebrales generalmente comprimen el sistema nervioso encefá lico donde está el sistema
reticular activador, y el paciente va deteriorando el nivel de conciencia, primero se pone
somnoliento, estupuroso, hasta que entra en coma. Hay una triada que es característica de
HIPERTENSIÓ N ENDOCRANEAL que es la TRIADA DE CUSHING, que se caracteriza porque el
paciente presenta hipertensió n arterial, bradicardia y depresió n del ritmo respiratorio
SINDROMES DE HERNIACIÓN CEREBRAL
Cuando un paciente tiene hipertensió n endocraneal, pueden producirse HERNIACIONES CEREBRALES
y hay de diferentes tipos, primero vamos a hablar de:
• HERNIACIÓN UNCAL
IMAGEN IZQUIERDA: Observamos un CORTE
CORONAL, estamos viendo el ló bulo frontal, el
ló bulo temporal, los ventrículos laterales. En el
ló bulo temporal, a esa altura esta el hipocampo,
en la parte mesial del ló bulo temporal hay una
estructura que se lllama el UNCUS, es como un
gancho, es parte del sistema hipotá lamo-
hipocampo.
IMAGEN DERECHA: El ejemplo CLASICO es un
hematoma epidural, un paciente que tiene un
TEC, se produce una fractura craneal, que va
lacerar una arteria conocida como Arteria
meníngea Media y va producir un sangrado
entre el CRANEO y la DURAMADRE, este es el
hematoma epidural y va comprimir el ló bulo temporal, produciendo la herniació n de esta estructura
del UNCUS(marcado como 3 en la imagen), el UNCUS comprimirá el 3er Par y tambien comprimirá el
TRONCO ENCEFALICO, Entonces que sucederá con el paciente, tendra una simetría pupilar, va tener
una dilatació n del lado donde se esta produciendo la herniació n y ademá s va tener un DETERIORO
DEL NIVEL DE CONCIENCIA porque se esta comprimiendo el tronco encefalico
 • HERNIACIÓN SUBFALCIAL: Aca existen algunos repliegues de duramadre, son 2 REPLIEGUES,
que son primero la HOZ DEL CEREBRO que es un repliegue que va de adelante a atrá s,
comienza en el agujero ciego, en la cresta galli y va hacia atrá s, hacia la torcula. Y mas abajo
tenemos otro repliegue que divide la fosa craneal media y la fosa craneal posterior.
-Entonces hablando de la HERNIACIÓN SUBFALCIAL, hablamos de aquella que se presenta
POR DEBAJO DE LA HOZ.
¿Cuándo OCURRE ESTO?
Cuando un paciente cursa con un hematoma
intraparenquimatoso, como se ve en la IMAGEN DE LA
IZQUIERDA, es una tomografía, un corte axial, anivel de los
ventrículos laterales, el HALO BLANCO es una imagen
HIPERDENSA, el HALO alrededor de esta imagen
hiperdensa que es un poco má s oscura es el edema, por
tanto hablamos de un HEMATOMA con EDEMA CEREBRAL
CIRCUNDANTE. Las FLECHAS ROJAS, marcan el
NEUMOENCEFALO.
¿Qué HACE ESTO?
Comprime el cerebro hacia el otro lado, este hemisferio
derecho edematoso está comprimiendo el cerebro hacia el lado izquierdo y se está
produciendo una herniació n por debajo de la HOZ cerebral, esta se llama herniació n subfalcial,
y generalmente la estrucutra involucrada en este tipo de herniació n son las arterias cerebrales
posteriores.
VEMOS OTRA IMAGEN:
Observamos un CORTE CORONAL en una tomografía, a la altura
de los ventrículos laterales, logramos observar las astas
temporales, los ventrículos laterales, el 3er ventrículo que esta
pegado, y hay una imagen que es HIPODENSA.
En tomografía se habla de densidades:
1. HUESO: Hiperdenso
2. El PARENQUIMA CEREBRAL: Isodenso
3. Y la zona circunferencial : HIPODENSA.
LA SANGRE con el paso de los días va cambiando de color, cuando es agudo es BLANCO, a medida que
pasan los días se vuelve ISODENSO como el parénquima cerebral, y si pasa muchos mas días se vuelve
HIPODENSO como es el caso de ESTA TOMOGRAFÍA, estamos viendo un HEMATOMA SUBDURAL,
como se que es subdural, porque tiene un borde convexo y otro có ncavo. Este hematoma subdural esta
comprimiendo el hemisferio DERECHO y lo mismo, estamos viendo una HERNIACIÓ N SUBFALCIAL, de
hecho vemos el ventrículo lateral derecho que tambien debería estar al otro lado y por el EDEMA y la
misma COMPRESIÓ N esta HERNIADO hacia el otro lado.
 • HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL: Es otro tipo de
herniació n que ocurre por ejemplo cuando el
paciente tiene lesiones extensas, aquí tenemos un
hematoma subdural EXTENSO que esta
comprimiendo el hemisferio cerebral derecho y
esta haciendo que el contenido descienda y se
hernie atravez del tentorio, es ese repliegue de
duramadre del que hablá bamos que divide la fosa
craneal media de la fosa craneal posterior.

• HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL INVERSA:

Que en este caso lo observamos en el nú mero 5.

¿Cuá ndo OCURRE? Cuando el contenido de la fosa posterior
aumenta de volumen por ejemplo cuando hay un hematoma
epidural de fosa posterior, un hematoma subdural de fosa
posterior, cuando hay un infarto y hay edema cerebeloso, cuando
hay un absceso del hemisferio cerebeloso, se va aumentar la
PRESIÓ N DENTRO DE LA FOSA POSTERIOR y este contenido se va
HERNIAR de forma inversa por el tentorio que estamos viendo
hacia arriba como esta marcando el numero 5.

• HERNIACIÓN CEREBELO AMIGDALAR:

finalmente vemos esta herniació n Qué OCURRE ATRAVEZ DEL agujero magno, por ejemplo cuando el
paciente tiene una lesió n ocupante de espacio y nosotros hacemos una punció n lumbar sin habernos
percatado de esto vamos a DESCOMPRIMIR el liquido, va cambiar la presió n. Y esta amígdala del
cerebelo que tambien la vemos en la tomografía, descenderá atravez del agujero magno y va
PRODUCIR LA LESIÓN CEREBELO AMIGDALAR que es una situació n bastante critica porque las
amígdalas comprimen el bulbo raquídeo, y en el bulbo esta el centro de la frecuencia cardiaca y la
frecuencia respiratoria y por ende el paciente puede fallecer rapidamente

DIAGNOSTICO HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL

1. Clinico: Primero se hace un diagnó stico clínico, hablando de todos los signos y síntomas que
nos mencionó , ¿CUALES SON? Cefalea, vó mitos en escopeta, diplopía, nauseas.
 NOTA: Si sospechamos esto en un paciente, lo primero que haremos será pedir una tomografía
craneal para ver que está sucediendo dentro la cabeza
2. Semiológico: En la exploració n encontraremos la TRIADA DE CUSHING (HTA, bradicardia,
Alteració n respiratoria)
3. Estudios Complementarios: un método rapido para el Dx es la tomografía, podremos
observar cualquier tipo de las lesiones previamente mencionadas, podremos ver si hay
hematomas, hidrocefalia, tumores, infecciones, procesos vasculares, ictus isquémico o
hemorrá gico,etc
4. Pruebas invasivas:
5. Para medición de PIC: después tenemos petodos ESPECIFICOS como la monitorizació n de la
presió n intracraneal, que de hecho hay VARIAS FORMAS DE MONITORIZAR LA PIC.
 DRENAJE: Podemos nosotros poner un drenaje hacia los ventrículos y atravez de LCR
ver que presió n hay dentro la cabeza.
 COLUMNA DE AGUA: Nosotros ponemos el drenaje, y lo conectamos a un tubo que esta
puesto en un palo de suero, y cuando abrimos este sistema el LCR va subir hasta la
presió n que está en CmH20
 CENSORES DE PRESIÓN INTRACRANEAL: que son una fibra de vidrio que se introduce
atravez de un agujero de un trepano que llega hasta el parénquima cerebral, y esta
fibra de vidrio transduce la presió n que hay dentro la cabeza atraves de un cable, a un
monitor y en el monitor generalmente está regulado en mmhg
 PUNCIÓN LUMBAR: Si es que la patología lo permite, y con una columna de agua
podemos medir la presió n que hay dentro.

TRATAMIENTO:
Como tratamos la HIC, primero debemos la causa primaria si es que es necesario.

 Elevación de la cabeza 30º: para favorecer al retorno venoso

 Sedación y relajación: para evitar que el paciente haga presió n y
exista maniobras de valsalva que dificulte el retorno venoso y
dificulten el manejo de la HIC.
 Drenaje centricular externo: Se puede poner un drenaje para
sacar mas liquido y de esta forma disminuir el volumen y
disminuir la presió n
 Manitol al 20%:
 Suero hipertonico: Se usan soluciones hipertó nicas como el
manitol, cloruro de sodio al 20%, que se va administrando en bolos
por una via central, ¿Qué HARAN LAS SOLUCIONES
HIPERTONICAS? Chupan el liquido, las neuronas tienen una
membrana que es semipermeable y dentro de cada neurona hay
MEIDDAS DE PRIMER soluto, entonces el agua busca el lugar de menor concentració n de
NIVEL soluto y va a un lugar de mayor concentració n, en este caso como
estamos dando hipertó nico habrá mayor concentració n de soluto
en el espacio extracelular, por tanto el agua que hay dentro la
neurona saldrá hacia el espacio extracelular de esta forma
favoreciendo que se disminuya el edema cerebral
 Hiperventilación: También es una medida de 1er nivel, específica
para el tratamiento de la HIC, nosotros hiperventilamos al paciente
de forma controlada y disminuirá la presió n parcial del anhídrido
carbonico en la gasometría y esto va producir una
vasoconstricció n, entrara menos sangre hacia la cavidad
intracraneal, como vimos en la doctrina de monro-kelly esto
favorece.

 Craniectomía descompresiva: Se dijo que el crá neo es una

cavidad inexpansible, que sucederá , haremos caer una de las
paredes, haremos una CRANIECTOMIA amplia
frontoparietotemporal, mas de 10cm cú bicos y esto permitirá que
el cerebro se hinche hacia afuera, y si la presió n se va hacia afuera,
la presió n dentro del crá neo va disminuir.
Tiene complicaciones: sangrado, deterioro neuroló gico,
empeoramiento de las lesiones, incluso los pacientes pueden
fallecer en quiró fano porque son pacientes inestables, estos
pacientes está n en terapia intensiva.
 Coma barbitúrico: Esta es una opció n que es como apagar la
MEDIDAS DE central nuclear, los barbitú ricos lo que hacen es disminuir los
SEGUNDO NIVEL requerimientos metabó licos basales de cada neurona, se
necesitara menos oxígeno, menos glucosa, y menos flujo sanguíneo
rompiendo así un poco el ciclo de la inflamació n necrosis.
Tiene complicaciones: el coma barbitú rico generalmente
produce problemas de coagulació n, plaquetopenia e inestabilidad
hemodiná mica y luego necesitan aminas y vasopresores como
adrenalina, noradrenalina, dopamina,etc.
 Hipotermia: que funciona casi igual al coma barbitú rico, cuando
disminuimos la temperatura los requerimientos metabó licos
basales de neuronas tambien disminuyen y de esta forma
favorecen.

¿SI EL PACIENTE TIENE UN HEMATOMA EPIDURAL GRANDE QUE LE HARIAMOS?

  Le haríamos CIRUGÍA, para evacuarle la hemorragia que tuvo, el ematoma.
 Si le paciente tiene un HEMATOMA SUBDURAL GRANDE= habrá que evacuarle
 Si el paciente tien un absceso cerebral dde mas de 30cm cúbicos= habrá que hacer
CRANEOTOMIA para evacuar el pus y después darle tratamiento antibió tico.
Por tanto, LO PRIMERO que hay que hacer es tratar la causa primaria, la ETIOLOGÍA, y DESPUÉS una
vez que hemos resuelto ese cuadro viene el tratamiento específico para la hipertensió n endocraneal,
hay medidas de primer nivel, y hay medidas de 2do nivel.

ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

SE DIVIDE EN:
 1. ACV ISQUEMICO
2. ACV HEMORRAGICO
OBJETIVOS:
1. CLASIFICACIÓ N
2. ETIOLOGÍA
3. DIAGNOSTICO
4. TRATAMIENTO
CASO CLINICO
Paciente de 60 añ os que debuta con una clínica, de dificultad para hablar, y una Hemiparesia del lado
derecho de predominio en la mano y en la cara, esto paso hace 1 hora, el paciente llega a urgencias,
que es lo que haríamos ¿?
LO PRIMERO QUE DEBEMOS HACER ES:
1. ANAMNESIS: Primero recopilamos informació n, dijimos que es un paciente de 60 añ os,
entonces probablemente tiene comorbilidades, hay que ver que antecedentes tiene, hay que
ver si es hipertenso, si toma su medicació n o no, si es diabético o está en control de la diabetes,
si usa insulina o no, si usa otro tipo de medicació n, hace cuá nto es diabético, si tiene problemas
renales, si no hay otras enfermedades asociadas u otros factores de riesgo, si tiene alergias a
algú n medicamento o si hay antecedentes familiares, después recién NOS ENFOCAMOS en la
enfermedad, que es lo que paso, que síntomas tuvo antes, que tiempo de evolució n tiene, si
toma algú n fá rmaco o tiene alergia, la aparició n de las hemiparesias fueron dadas posterior a
algú n traumatismo o se presentaron posterior a la actividad diaria, si tuvo alguna cirugía
reciente, o inclusive si es PRIMERA VEZ o la razó n de asistir a urgencias YA PASO ANTES.
NOTA: Pero generalmente los pacientes que llegan a URGENCIAS llegan con deterioro
neuroló gico, y es casi imposible sacar algú n dato importante, por tanto, sería importante
hablar con familiares.
2. EXPLORACIÓN FISICA: Hay que ver el tema de las constantes, debemos ver si el paciente se
encuentra estable, por tanto:
 VERIFICAMOS StO2
 FC
 PA
 FR
PEDIMOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSO BASICOS:
 Hemograma completo
 Glicemia, Urea y Creatinina
 Perfil lipídico
 Perfil hepá tico
 Ionograma
 EKG
 Radiografía de torax, y ya que andamos en pandemia, prueba rá pida de covid.
NOTA: Si sospechamos que el paciente tiene un ICTUS sea isquémico o hemorrá gico, este déficit que
tiene por todo lo que nos contó la familia pedimos:
 TOMOGRAFÍA CRANEAL.
3. EXPLORACIÓN NEUROLOGICA: La Escala de Glasgow la hacemos cuando hagamos la
exploració n y valora TRES PARÁMETROS:
APERTURA OCULAR
RESOUESTA MOTORA
RESPUESAT VERBAL
APERTURA OCULAR tiene 4 puntos
 4 PUNTOS: Paciente con ojos abiertos de forma espontanea
 3 PUNTOS: Paciente que abre los ojos cuando le llaman, o responde una orden verbal
 2 PUNTOS: Cuando responde a estimulo doloroso
 1 PUNTO: No responde a ningú n estimulo
RESPUESTA MOTORA tiene 6 puntos
 6 PUNTOS: Paciente tiene respuesta normal obedece ordenes, levante la mano, habrá la boca,
saque la lengua, mueva su pie, con mano derecha toque oreja izquierda
  5 PUNTOS: Cuando localiza estímulos, si se le hace estimulo doloroso por ejemplo si se le
pellizca tetilla, si le presionamos esternó n, si apretamos fosa supraorbitaria paciente llevara
extremidad superior hacia lugar o ese punto donde le estaremos produciendo dolor
 4 PUNTOS: Flexió n indeterminada, lleva la mano hacia la línea media pero no localiza
 3 PUNTOS: Paciente tiene una posició n de flexió n anormal, generalmente flexiona y hace
aducció n de extremidades superiores y se pone rígido se llama RIGIDEZ DE DECORTICACION
 2 PUNTOS: Se hace estimulo doloso y paciente extiende hace como una rotació n externa de
muñ ecas y se pone rígido, RIGIDE DE DESCERABRACION
 1 PUNTO: No hay respuesta a estimulo dolor
RESPUESTA VERBAL
 5 PUNTOS: Cuando paciente está orientado, responde de forma adecuada
 4 PUNTOS: Desorientado 3 esferas (tiempo, persona o espacio)
 3 PUNTOS: Dice palabras inapropiadas, le hacemos una pregunta y responde con una palabra
suelta que no tiene nada que ver en el contexto que está hablando
 2 PUNTOS: Cuando hace sonidos incomprensibles, por ejemplo, se le pellizca y hace un gemido,
un chillido
 1 PUNTO: No hay respuesta.
TOMOGRAFÍA CRANEAL
EN ESTA IMAGEN: Observamos la arteria que vendría a ser la
CEREBRAL MEDIA, como veremos má s adelante, es un signo
precoz de infarto cerebral, existe otros SIGNOS PRECOCES como
es el borramiento del SURCO, comparamos el lado derecho con el
lado izquierdo y prá cticamente no se ven los surcos, existe
BORRAMIENTO DE GLANGLIOS BASALES, EDEMA CEREBRAL, la
hiperdensidad que tambien se llama SIGNO DE LA CUERDA, todos
estos son signos PRECOCES.

CUANDO YA PASARON MAS DE 24 HORAS, se establece el

infarto y puede aparecer una HIPODENSIDAD.
Tanton en la imagen del medio como en la de abajo
observamos un estudio conocido como TAC PERFUSIÓ N, es un
estudio con contraste, que nos sirve para determinar que
cantidad de sasngre esta llegando al parénquima cerebral.

EN ESTA IMAGEN: Por convensió n en el lado izquierdo de la

imagen, vemos una zona de color azul, que es el territorio de la
cerebral media izquierda, donde no esta llegando una flujo
sanguineo adecuado, por lo tanto nos avisa de forma precoz que
hay un infarto cerebral que esta OCURRIENDO, y hay que darle
tratamiento al paciente antes de que este infarto se establesca
 ARTERIOGRAFÍA

-OBSERVAMOS IMAGEN IZQUIERDA: donde se inyecta contraste a través de un catéter hasta llegar a
arteria caró tida interna.
Vemos la cerebral anterior y sus ramas, vemos la cerebral media que tiene una amputació n,
AMPUTACIÓ N quiere decir que el contraste y la sangre ya no pasan, solamente llegan hasta ahí, y no se
dibuja el resto, la parte distal de la arteria
-OBSERVAMOS IMAGEN DERECHA: Arteriografía de paciente a quien se le hizo tratamiento, se le hizo
TROMBECTOMÍA, Se le quito el coagulo que estaba obstruyendo la arteria y se a Re permeabilizado la
cerebral media, OBSERVAMOS como el contraste ya pasa por el territorio distal de la cerebral media,
ya se dibujan las ramas: m1, m2, m3, m4.

CASO CLINICO
Paciente joven de unos 20 añ os que estaba en su living leyendo y de repente debuta con una Cefalea
intensa de forma sú bita asociada a síntomas de Hipertensió n Endocraneal, NAUSEAS, VOMITOS,etc.
Lo traen a urgencias y lo mismo:
1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FISICA
3. EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
Y en este caso el ú nico dato que es objetivable es que el paciente tenia RIGIDEZ DE NUCA, este episodio
ocurrió hace unas horas, y el paciente tenía un buen nivel de conciencia, como vamos a ver má s
adelante dentro del tema de Hemorragia subaracnoidea espontanea que se produce generalmente por
rotura de aneurismas, el paciente lo describe como cefalea muy intensa, de hecho el paciente lo
describe como la peor cefalea de su vida, y empieza con síntomas de hipertensió n endocraneal, aparte
de cefalea, náuseas, vó mitos, incluso deterioro del nivel de conciencia y focalidad, alteració n del 6to
par, hemiparesia, etc.
ESTUDIOS REALIZADOS:
- Se le realizo UNA TOMOGRAFÍA a este paciente

ENCONTRAMOS: Hiperdensidad en la
parte de las cisternas basales y el
espacio subaracnoideo, llegá ndose a
un DIAGNOSTICO de hemorragia
subaracnoidea espontanea, LE HACEN
UNA ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL:

- Se le realizo una ARTERIOGRAFÍA a este paciente, después:

OBSEREVAMOS: cerebral anterior,

cerebral media y sus bifurcaciones, y
nos llama la atenció n la imagen
SACULAR en la porció n de la cervical
anterior A1 con la A2. Esta imagen
SACULAR es un ANEURISMA
CEREBRAL.
Hay 2 formas de tratar los aneurismas,
dependiendo de la localizació n y las
características arquitecturale, se puede
tratar el ANEURISMA por:

 TRATAMIENTO VÍA QUIRURGICA: que significa hacer una craneoctomía, disecar el

ANEURISMA y ponerle un clip (clipaje de anaurisma).
 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: Atravez de un catéter, se mete unas espiras, que son unos
alambres que se enrollan y forman un ovillo, estos alambres se llaman COILS, y los alambres
llegan a tapar el aneurisma para que la sangre ya no entre a esta lesió n.
NOTA: Los aneurismas son defectos de los vasos arteriales, son como globitos, estos globitos
en cualquier momento pueden romperse y producir un sangrado, y el paciente tiene ese riesgo
ene l trancurso de su vida, y ya se ve los COILS, las espigas de liberació n eléctrica en la imagen
de la derecha que está n ocluyendo la luz del aneurisma.

EPIDEMIOLOGÍA- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

 150 a 200 casos por 100000 habitantes/añ o.
 Tasa de mortalidad de 95 por 100000 habitantes/añ o.
 Tercera causa de muerte.
La enfermedad vascular cerebral es bastante FRECUENTE.

TERRITORIOS VASCULARES
EN LA IMAGEN DERECHA: tenemos el POLIGONO DE WILLIS:
 Observamos las arterias vertebrales que se juntan y forman
la Arteria Basilar, esta es la CIRCULACIÓN POSTERIOR
 Tenemos la PICA, la AICA, la SCA y la arteria cerebral
posterior que es la rama final de la arteria basilar.
 La arteria cerebelosa posteroinferior, la arteria cerebelosa
anteroinferior y la arteris cerebelosa superior, después
tenemos la cerebral posterior.
 Observamos perforantes en el tronco encefá lico,
observamos la medula espinal, el bulbo raquideo y el puente
o protuberancia y el mesencéfalo por encima, incluso se ve
la salida del 3er par craneal, observamos el quiasma ó ptico,
los cuerpos mamilares, la hipó fisis.
 EN CIRCULACIÓN ANTERIOR: Se engloban a la caró tida
interna, que tiene varias ramas, la rama hipofisiaria, la
coroidea anterior, la comunicante posterior, la hipofisiaria
superior, la cerebral media, la cerebral anterior que se une
la izquierda con la derecha atraves de la comunicante
anterior, y la caró tida interna que es parte de la circulació n
anterior se une con la circulació n posterior por medio de la
comunicante posterior.

IMAGEN SUPERIOR-CORTE CORONAL DE HEMISFERIOS

CEREBRALES
Observamos nucleos lenticulares, capsula extrema, capsula
interna,etc
IMAGEN INFERIOR-CORTE SAGITAL DE HEMISFERIOS
CEREBRALES
 Observamos el talamo, el putamen, el globo palido, la
cabeza del caudado, la capsula interna, capsula extrema,
insula, ló bulo frontal., ló bulo occipital y el cuerpo calloso.
COLORES EN AMBOS CORTES
 EN COLOR ROJO: La arteria Cerebral anterior IRRIGA lo
que está en ROJO, es decir la porció n frontal del ló bulo
frontal, el cuerpo calloso, y la cabeza del caudado
 EN AMARILLO: Tenemos a la arteria cerebral media, la
porció n temporal del ló bulo frontal, al ló bulo temporal,
parte de los nucleos de la base, parte del nucleo caudado,
parte del putamen y del globo palido.
 EN VERDE: Estamos viendo el territorio de la coroidea
anterior, una estructura muy importante que es la capsula
interna, acordarse de que por aquí pasa la via piramidal, entonces si hay un infarto en esta
zona, será muy marcado, tendrá el paciente mucha focalidad motora afectada, como una
hemiparesia contralateral severa.
 EN AZUL: Finalmente vemos lo que esta irrigando, el tá lamo, la porció n inferior del ló bulo
temporal y también el ló bulo occipital.

CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO:

 LESIONES ISQUEMICAS
 LESIONES HEMORRAGICAS
 -Las enfermedades vasculares se clasifican
en Isquemicas enun 80%, Hemorragicas 15-
20% y Trombosis venosa cerebral en un 5%.

TOMOGRAFÍAS:
En tomografía se habla de densidades, lo que es el parénquima cerebral es una enfermedad isodensa
EN ESTA IMAGEN: Observamos algo que es má s oscuro, que
es HIPODENSO, dependiendo de la clínica y síntomas y las
características del paciente, este es un paciente que ha tenido
un ICTUS, un INFARTO ISQUEMICO DE CEREBRAL MEDIA
DERECHA DEMAS DE 24 HORAS y vemos como se ve un
INFARTO CEREBRAL ESTABLECIDO. Es una lesió n hipodensa,
lo que hay en los ventrículos es liquido, tambien se ve
hipodenso pero eso es normal, lo que hay en el espacio de
Silvio, en el espacio subaracnoideo en las circunvoluciones es
hipodenso. Y lo que es hiperdenso es el hueso, la sangre
tambien cuando es aguda o reciente se ve hiperdenso.
Entonces esta primera imagen es una tomografía un CORTE
AXIAL DONDE SE VE INFARTO DE CERERBRAL MEDIA
DERECHA, una imagen hipodensa en el territorio de la cebral
media derecha.

EN IMAGEN IZQUIERDA: Vemos

HIPERDENSIDAD a la altura de los
glanglios basales, este es un sangrado
posiblemente de origen hipertensivo.
EN IMAGEN DERECHA: Vemos
hiperdensidad en cisternas en
espacios subaracnoideos, en las
cisternas perimesencefalicas, en la
cisterna silviana, y es compatible con
hemorragia subaracnoidea.

ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES ISQUEMICAS
CLASIFICACIÓN
 1. AIT (accidente isquémico transitorio)
2. ICTUS O STROKE propiamente dicho
3. ICTUS PROGRESIVO
4. INFARTO LACUNAR.
ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO(AIT): Es un déficit neuroló gico con una duració n menor a 24
horas, generalmente dura entre 15 min a 1 hora, pero por definició n puede durar hasta 24 horas, se
caracteriza porque en la tomografía NO DEJA HUELLA, NO HAY LESION ESTRUCTURAL, si le hacemos
TAC no veremos NINGUNA ALTERACIÓ N EN PARENQUIMA CEREBRAL
ICTUS O STROKE: Es un déficit neuroló gico, que dura má s de 24 horas, y está causado por una
disminució n del flujo sanguíneo en un territorio vascular, se caracteriza porque cuando hacemos una
tomografía después de las 24 horas, veremos una lesió n, en este caso vemos:
OBSERVAMOS: en el asterisco una LESIÓ N HIPODENSA, es un
infarto cerebral establecido, en el territorio de la cerebral media
izquierda.

ICTUS PROGRESIVO: Es un déficit neuroló gico de instauració n

sú bita que progresa o fluctú a mientras el paciente está en observació n, puede ser debido a que el
ICTUS ISQUEMICO se haya convertido en hemorrá gico, puede ser también que haya también una
estenosis trombotica progresiva de alguna arteria, puede haber edema cerebral o cierre de las
colaterales, puede haber hipotensió n arterial osea el paciente tendrá un déficit neuroló gico y este
INFARTO LACUNAR: Son infartos pequeñ os menores a 15 mm que generalmente se producen en
territorio de ganglios basales, en el tronco encefá lico o en el cerebelo, es má s frecuente en el territorio
de los ganglios basales. Y producen diferentes SINDROMES que iremos describiendo mas adelante.

ETIOLOGÍA
Usamos una tabla, para ver causas frecuentes y las no tan frecuentes
Una de las causas má s frecuentes es el:
 ICTUS ATEROTROMBOTICO: Este tipo de ICTUS se produce cuando el paciente tiene una
ateromatosis de los grandes vasos a nivel cervical en la unión de la carótida común y carotida
externa. Aquí puede hablar una placa de ateroma, se forma un trombo, y este trombo migra
atravez de la carótida interna, hacia la circulación cerbral produciendo el INFARTO
¿Cómo DIAGNOSTICAR ESTO? Se hace un doopler ultrasonido a los TRONCOS
SUPRAAORTICOS en el cuello y vemos como está la circulació n y el calibre de estas arterias, si
no hay una estenosis o una disminució n de calibre por depó sito de placas de ateroma.
 CAUSA CARDIOEMBOLICA: Se forma un embolo en el corazó n. ¿Y ESTO PORQUE OCURRE? Lo
má s frecuente es que los pacientes tengan fibrilació n auricular, es el tipo de arritmia má s
frecuente, cuando hay una fibrilació n la sangre no circula de manera adecuada, se forman
remolinos produciendo estasis y se forman COAGULOS, y estos coá gulos migran de la aurícula
al ventrículo y salen hacia la circulació n y producen el INFARTO CEREBRAL
NOTA: También se puede producir porque el paciente tuvo un infarto extenso, y hay falta de
movimiento adentro de la pared ventricular y pasa lo mismo hay Remolinos de la circulació n,
estasis de la sangre, se forma el coagulo y se produce el infarto cerebral.
 OTRA CAUSA SON LAS VALVULOPATIAS: son poco frecuentes
 INFARTO LACUNAR: hay un depó sito de material hialino en arterias perforantes que
generalmente van hacia los ganglios de la base que producen el infarto lacunar
 HAY OTRAS CASUSAS QUE NO SON TAN HABITUALES: Si un paciente tiene ICTUS debemos
buscar algunas de todas estas causas, Habrá que hacerles un doopler o un ultrasonido de los
troncos supraorticos y un ECG que puede ser transtoracico y transesofagico para ver como esta
la actividad en el corazó n, para ver permeabilidad de vá lvulas,etc.
SI HACEMOS ESTOS ESTUDIOS Y NO ENCONTRAMOS CAUSA APARENTE, TENEMOS QUE BUCAR EN
CAUSAS QUE NO SON APARENTES:
 Arteritis de la temportal
 Enfermedad de takayasu
 Disecció n arterial
 Enfermedad moya moya(volutas de humo)
 Estados de hipercoagubilidad, como deshidratació n
 Enfermedad de Binswanger
  Displasia fibromuscular
 Vvasoespasmo
 Uso de Anticonceptivos orales
 Sindrome antifosfolipidico,etc etc.
TENEMOS QUE PENSAR PRIMERO EN LAS CASUSAS MAS FRECUENTES, Y SI HICIMOS ESSTUDIOS Y
NO ENCONTRAMOS NADA, TENEMOS QUE BUSCAR DESPUES LAS CAUSAS MENOS FRECUENTES
SINDROMES VASCULARES
ESTABAMOS VIENDO LOS TERRITORIOS POR COLORES, en una imagen, por tanto
podríamos hablar:
1. SINDROME DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA: Este síndrome puede simular la afectació n de
la arteria cerebral media, pero nos da ciertos síntomas que son premonitorios como por
ejemplo
 AMAUROSIS FUGAX: Es la oclusió n temporal de la arteria oftá lmica, en el cual el
paceinte pierde la visió n durante unos minutos y la recupera de nuevo. Si le hacemos
un FONDO DE OJO a este paciente que presenta la amaurosis fugax pueden presentarse
EMBOLOS DE COLESTEROL en los vasos retinianos.
NOTA: Hay que pensar que si el paciente presenta AMAUROSIS FUGAX, DOLOR
CERVICAL, SINDROME DE HORNER es probable que se esté cursando con una
DISECCION ARTERIAL, Que la caró tida interna o la caró tida comú n se haya roto la
pared arterial, se esté formando un pseudoaneurisma, se esté disecando y el paciente
TENGA estos Síntomas.
2. SINDROME DE ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: Es un síndrome que la causa má s probable
en estos pacientes es un EMBOLO CARDIACO

-Observamos IMAGEN IZQUIERDA: Arteriografía, en donde observamos la caró tida interna, el SIFON
CAROTIDEO, la cerebral media, esta es una visió n anteroposterior y en la misma imagen del lado
derecho esta la cerebral anterior
-Observamos IMAGEN DERECHA: La caró tida interna, el SIFON CAROTIDEO, la cerebral media y la
cerebral anterior que está muy delgadita, el contraste apenas está pasando, puede ser que exista un
embolo que este obstruyendo parcialmente o que el paciente tenga un vasoespasmo.
¿Qué SINTOMAS VA TENER EL PACIENTE que tiene un INFARTO en la CEREBRAL ANTERIOR?
Como se puso en el grá fico, la cerebral anterior irriga la PORCIÓ N MESIAL del ló bulo frontal y el
LOBULO PARIETAL, incluso una parte del LOBULO OCCIPITAL
¿Qué SINTOMAS SE TENDRA?
 HEMIPARESIA CONTRALATERAL de predominio CRURAL, recordando via piramidal la
distribució n del homú nculo de Penfil, la parte de la cara y mano está en la parte lateral
del ló bulo frontal y en la parte mesial esta la parte del miembro inferior
 HOMIPOESTESIA CONTRALATERAL: porque está afectando tambien la zona sensitiva,
del ló bulo parietal.
 DISMINUCIÓ N DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTOTA y DEL LENGUAJE ESPONTANEO: por
afectació n de las á reas prefrontales
 REFLEJOS ARCAICOS: como el reflejo de prensió n, de succió n
 RIGIDEZ PARATONICA: por lesió n de á reas motoras suplementarias, que está n a nivel
frontal, á rea 6 de broka.
 SINTOMAS QUE SE PARECEN A HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA:
 APRAXIA DE LA MARCHA
 INCONTINENCIA URINARIA
 DETERIORO COGNITIVO: Esto por afectació n del ló bulo frontal parasagital.
NOTA: Esto ocurre cuando el paciente tiene lesiones BILATERALES, cuando se OCLUYEN las 2
arterias Cerebrales Anteriores.
3. SINDROME DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

-EN IMAGEN IZQUIERDA: Observamos ARTERIOGRAFÍA, donde se muestra caró tida interna, el SIFON
CAROTIDEO, la cerebral media del lado derecho, y la cerebral anterior.
-EN IMAGEN DERECHA: Vemos en colores, el FUXIA es el territorio de distribució n vascular de la
arteria cerebral Media, la parte lateral del ló bulo frontal, la parte lateral del ló bulo parietal, y parte
lateral del ló bulo temporal, si es hemisferio dominante y es el izquiedo, estará el á rea de broka y el
á rea de Wernicke. POR TANTO, SI UN PACIENTE TIENE INFARTO EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA,
VA TENER:

 HEMIPARESIA CONTRALATERAL de predominio en la cara(facial) y en la mano(braquial).

 HEMIPOESTESIA CONTRALATERAL: por afectació n del ló bulo parietal, de la zona sensitiva.
 DESVIACIÓN OCULOCEFALICA: Del lado de la lesió n, si tiene un INFARTO de cerebral media
del lado derecho, los ojos estará n mirando al lado derecho, Hay conservació n de reflejos
oculocefalicos(agarramos la cabeza del paciente, la movemos de un lado para otro y los ojos
será n como los ojos de muñ eca, continuaran mirando al frente, si nosotros instilamos suero
caliente en el conducto auditivo externo los ojos van a mirar hacia el lado estimulado, si
instilamos suero frio en el conducto auditivo los ojos miraran al lado contrario de instilació n) y
oculovestibulares.
 FACIA DE BROKA: Si es el hemisferio dominante
 FACIA DE WERNICKE: Que puede ser sensitiva, pero generalmente es global

SI SE DA ALTERACIÓN EN EL HEMISFERIO DOMINANTE DEL LADO DERECHO SE TENDRÁN

ALTERACIONES QUE SON ESPECIFICAS:
 SOMATOGNOSIA: Que es una neglicencia corporal, el paciente no reconoce su propio cuerpo
 ANOSOGNOSIA: El paciente no reconoce la enfermedad como tal, no mueve medio cuerpo pero
el paciente ni se preocupa porque no se da cuenta de la enfermedad
 DESORIENTACIÓN ESPACIAL: Son características de cuando hay lesió n en hemisferio no
dominante.
4. SINDROME DE ARTERIA COROIDEA ANTERIOR: Se puso en colores el sitio de distribució n
de la Arteria coroidea anterior, que
vendría a estar aquí en COLOR
ROJO, que IRRIGA: El territorio de
la capsula interna, parte de la via
piramidal, entonces este paciente
va tener síntomas MOTORES.
SINTOMAS:
-HEMIPARESIA
CONTRALATERAL:
incluyendo cara y mano, a
veces puede tener
ALTERACIONES
CAMPIMETRICAS como...
-HEMIANOPSIA
CONTRALATERAL
HOMONIMA: es un parecido
al Sx de arteria cerebral
media.

5. SINDROME DE ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: Que esta dibujada en azul, involucrá ndose
la porció n mesial del ló bulo temporal y
parte del ló bulo occipital.
ESTE SINDROME PRESENTA:
-HEMIANOPSIA CONTRALATERAL: que
suele preservar la visió n macular.
-ALEXIA
-ACALCULIA
 6. AFECTACIÓN DEL SISTEMA VERTEBRO BASILAR, Que produce los SINDROME CRUZADOS:
que se caracterizan porque hay
afectació n de la Via larga contralateral,
de la via larga como la piramidal, si
hay afectació n del lado derecho, hay
isquemia en PIKA derecha el paciente
va tener HEMIPARESIA
CONTRALATERAL y va tener una
afectació n de los pares craneales
ipsilaterales, es decir del mismo lado
en que tiene el INFARTO.
LA ISQUEMIA VERTEBRO BASILAR
PEUDE PRODUCIR TAMBIEN:
-PERDIDA BRUSCA DEL NIVEL DE
CONCIENCIA: en la que peude haber
recuperació n posterior o tambien
puede que no, y puede estar precedida
por síntomas de….DISFUNCIÓ N DEL
TRONCO ENCEFALICO como:
-VISIÓ N DOBLE
-VERTIGO
-ATAXIA,etc,etc.

INFARTOS LACUNARES:

Como nos dijo generalmente afectan los ganglios basales, en el grafico central, se observa via
piramidal, el cuerpo calloso, en VERDE los ganglios basales y en AZUL el talamo.
IMAGEN INFERIOR IZQUIERDA: Corte axial de capsula interna el Nº2 es el talamo, el 8 el ventrículo
lateral, el 1 es la cabeza del caudado, el numero 3,4,5 son los nucleos de la base, putamen y globus
pallidum y tenemos el 6 y 7 que llegarían a ser la sustancia blanca o capsula interna.
AFECTACIÓN INFARTO LACUNAR: Entonces estos síndromes del infarto lacunar pueden afectar
diferentes zonas, puede ser que directamente afecten la parte de la capsula interna, EL BRAZO
POSTERIOR.
-Si el infarto lacunar se produce aquí en el brazo posterior, en el rodillo en el 6 y en el 7 en el brazo
posterior, el paciente va tener un sindrome MOTOR PURO, se tendrá HEMIPARESIA CONTRALATERAL.
-Si el infarto lacunar se produce a nivel de talamo, va tener un SINDROME SENSITIVO PURO.
-Si el infarto lacunar se produce en el Brazo anterior de la Capsula interna, existirán 2 posibilidades,
puede tener la ATAXIA,hemiparesia o puede tener la DISARTRIA mano torpe.

OBSERVAMOS RESONANCIA MAGNETICA CON DIFERENTES SECUENCIAS:

-IMAGEN SUPERIOR IZQUIERDA: Observamos secuencia
T2, donde hay hiperdensidad en el territorio de los
ganglios basales
-IMAGEN SUPERIOR DRECHA: Observamos una
secuencia T1
-IMAGEN INFERIOR IZQUIERDA: Observamos una
frecuencia de difusió n
-IMAGEN INFERIOR DERECHA: Observamos ACDC, lo
que nos llama la atensió n es la HIPERDENSIDAD a nivel
de los ganglios basales en este caso a nivel talamico,
entonces este paciente va tener UN SINDROME
SENSITIVO PURO

DIAGNÓSTICO:
Tenemos diferentes opciones, ya se puso el ejemplo, lo
primero que hacemos en urgencias es pedir una
tomografía si sospechamos un ICTUS ya sea isquémico u
hemorrá gico, el paciente viene con una clínica de déficit
neuroló gico de INSTAURACIÓN EN POCAS HORAS y hay
que hacerle una PRUEBA DE IMAGEN para ver lo que está
pasando, en este caso se le pidió tomografía al paciente y
vamos a ver signos precoces del infarto porque no ha
pasado muchas horas.
Este paciente viene con hemiparesia del lado derecho de
predominio en la cara y en la mano, viene con una
ALTERACIÓ N CAMPIMETRICA, viene con una
HIPOESTESIA CONTRALATERAL y viene con un déficit
del lenguaje.
¿ENTONCES QUE ESTAMOS SOSPECHANDO?
Probablemente tenga un infarto de cerebral media
izquierda y efectivamente vemos una hiperdensidad en la
arteria cerebral media izquierda, estamos viendo el
borramiento de los surcos, siempre comparamos un lado con el otro, vemos los surcos en el lado
derecho, pero en el lado izquierdo no hay, se intuyen los ganglios basales, pero por el EDEMA se
borran los ganglios basales, entonces todos estos son signos precoces de infarto cerebral, no an pasado
muchas horas, pero nos dan UNA PISTA de que el paciente esta haciendo INFARTO CEREBRAL.
 Aquí vemos un paciente, en el que ya HAN PASADO MAS DE 24
HORAS, le hacemos una tomografía y observamos una imagen
hipodensa EN EL TERRITORIO DE LA CEREBRAL MEDIA
DERECHA, observamos que existe mucho EDEMA pues no se
ven las circunvoluciones como en el lado izquierdo, entonces
existe un HALO HIPODENSO EN EL TERRITORIO DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA, y reiteramos en este paciente ya
han pasadao mas de 24 horas del evento vascular.

AQUÍ SE PIDIO UN ESTUDIO DE TAC

PERFUSIÓN, en el cual vemos que en la
zona de la cerebral media del lado
derecho en IMAGEN SUPERIOR
IZQUIERDA, no está llegando suficiente
sangre, cuando no han pasado más de
24 horas si le hacemos la tomografía no
hay una HIPODENSIDAD, no hay un
INFARTO ESTABLECIDO, pero SI HAY
signos precoces, como el signo de la
cuerda, edema cerebral, borramiento de
los surcos, borramiento de los ganglios
basales.
SI HAN PASADO MAS DE 24 HORAS:
vamos a ver signos de INFARTO
ESTABLECIDO, en este caso se le pidió al
paciente una resonancia magnética con
una secuencia de difusió n y observamos
como se ve la zona de la IMAGEN
INFERIOR DERECHA.

AQUÍ VEMOS EL EJEMPLO DE UNA

ARTERIOGRAFÍA, observamos la
cerebral anterior de un lado y del otro
lado, y vemos la AMPUTACIÓ N DE LA
CEREBRAL MEDIA.
En la imagen DERECHA: Se le realizo
tratamiento al paciente y vemos la
caró tida y el SIFON como han
repermeabilizado, la cerebral media, se
vuelve a dibujar, cosa que no se ve en
imagen de la IZQUIERDA.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:

Tx
GENERAL – Px ICTUS:
Deben ser manejados lo ideal es una unidad de ICTUS, donde existan monitores,neuró logos,
neurocirujanos, equipo conformado de especialistas que puedan manejar las patologías.
Se deben seguir las recomendaciones (descritas en el recuadro) y estar especialmente atento a si el Px
es HIPERTENSO y manejar correctamente al Px.
Si el Px tiene fiebre se debe controlar las Alzas térmicas que presente.
Manejar también la glicemia, por se un factor importante para un pronostico negativo, porque el Px si
es DIABETICO su glicemia esta elevada, manjarlo adecuadamente.
ICTUS HEMORRAGICO:
Se debe hacer una COMPRESION INTERMITENTE de MMII
MEDIAS DE COMPRESION
ICTUS ISQUEMICO.
DOSIS PROFILACTICA CON ANTICOAGULANTES (HEPARINA SODICA 5000 UNIDADES-Via Subcutanea
c/12hrs)
MOVILIZACION TEMPRANA
REHABILITACION TEMPRANA (FISIOTERAPIA)
Dependiendo del caso se utiliza la ASPIRINA (USO PROFILACTICO)

Tx ESPECIFICO – Px ICTUS:
Px con CRITERIOS:
1° Px presenta un ICTUS de cerebral media por un coagulo, porque está obstruyendo la arteria
cerebral media. (FIBRINOLISIS ENDOVENOSA CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO O
ESTREPTOQUINASA) tiene un periodo ventana = <4,5 hrs.
2° Px NO exita HEMORRAGIA en la TM craneal previa a la administració n del Fá rmaco
3° Px no tenga clínica sugestiva de HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
4° El Deficit Neurologico mejore
5° Px no tenga una puntuació n > 25 pts. En la
ESCALA NIHSS (VALORA DEFICIT FOCAL) si este
es > 25 pts es PELIGROSO usar FIBRINOLISIS.
6° Px tiene tendencia a la HEMORRAGIA
(trombopenia o usa anticoagulantes)
7° Px esta HIPERGLICEMICO
8° Px tiene PA descontrolada
9° Px tiene ICTUS previo
10° Px tiene DIABETES MELLITUS
CONCOMITANTE
11° Px con HEMORRAGIA GRAVE manifieste
12° Px con antecedente de lesió n en el SNC (tumor, aneurisma, Qx craneal)
13° Px con Patologia grave concomitante (endocaridits, pancreatitis)
14° Px que tuvo cirugías mayores o traumatismos importantes en los 3 ultimos meses
15° LA EDAD (CRITERIO RELATIVO) Si el Px es >80 añ os

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:

En el caso que el Px este fuera del alcance

de una FIBRINOLISIS, se debe hacer el
Tx. ENDOVASCULAR, el cual tiene un
ventana de tiempo mayor (hasta 8 hrs.)
TROMBECTOMIA MECANICA:
1° insertan un catéter hasta donde esta la
obstrucció n
2° se atraviesa la obstrucció n, y con una
espiga se retira el COAGULO
1° se pone una via de acceso central
2° se hace una via perferica que llega hasta la cava (cerca de la
auricula)
3° se pone el Activador tisular del plasminó geno
4° REALIZAR LA FIBRINOLISIS ENDOVENOSA

FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL
1° VIA ENDOVASCULAR; inserta un catéter
2° catéter cerca del trombo, se distribuye el fibrinolitico

Px que presenta un ICTUS en arterial cerebral

media se le inserta atravez de la ingle un
catéter que es guiado por rayos “x” se llega
hasta el TROMBOa traviesan el trombo lo
distrubuyen en una malla y retiran el coagulo
para repermeabilizar hacia DISTAL las
arterias.
PREVENCION PRIMARIA: tratar de limitar los factores de riesgo antes de que ocurra la
enfermedad.
TRATAMIENTO DE LA HTA (CONTROLAS PA)
DIABETES MELLITUS (CONTRALAR NIVELES DE AZUCAR)
VIDA SEDENTARIA
OBESIDAD
DISLIPIDEMIAS (MEJORAR LA DIETA – ATRAVES DE FARMACOS REBAJAR EL COLESTEROL Y
TRIGLICERIDOS)
TRAS IAM (ANTICOAGULAR)
FA (ANTICOAGULAR)
PREVENCION SECUNDARIA: ocurre la
enfermedad pero tratamos de limitar el DAÑ O
CAUSAS COMUNES
ATEROTROMBOTICA
CARDIOEMBOLICA