FORMULARIO DE DECLARACION DE SALUD DEL VISITANTE

LA PRESENTE DECLARACION TIENE EL CARAECTE DE DECLARACION JURADA Y ESTA SUJETAS A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES Y PENALES QUE CORRESPONDAN CONFORME A LA LEGISLACION VIGENTE
FICHA CONTROL DE SISNTOMAS RESPIRATORIOS

ESCRIBA SI o NO
CONTROL DE
TEMPERATURA
N° NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI EMPRESA FECHA HORA HAS TENIDO DIFICULTAD MALESTAR O FIRMA (ALERTA SI ES
TIENES MAYOR O IGUAL A
SENSACION PARA DOLOR
TOS? FEBRIL? RESPIRAR? MUSCULAR? 37)

10

11

12

13

14

PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:________________________________________________________________________________________________________