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Historia Clinica
O O
N Id Afiliado Atendido En N Autorización Fecha y Hora Atención 1022435711 TRV 78H # 41C 48 SUR
163287194256435 2016-11-23 140 34
NO Id Paciente Ti o ID Estrato Pro poe ramaCONTRIBUTIVO
1022435711
Nombre y Apellidos Completos Sexo Grupo RH Fecha Nacimiento Edad
Sanguíneo
BRAYAN ALARCON DUARTE M 03/06/1998 18 Año(s) 5 Mes(es)
Dirección Residencia Teléfonos Celular
CR 85 40 85 SUR 3102969246
Ocupación Acompañante Teléfono Acompañantedel
TRABAJADORES QUE HAN DECLARADO OCUPACIONES
INSUFICIENTEMENTE DESCRITAS Teléfono del Parentesco del Responsable
Responsable Responsable
Etnia ¿Cuál?
Estado Civil ¿Cuál? Aseguradora
Causa Externa Finalidad Consulta
13 Enfermedad General Detección de alteraciones del desarrollo del joven

Riesgo Paciente
Motivo Consulta
DOLOIR FUERTE
Enfermedad Actual
PACIENTE CON DOLOR FUERTE EN RODILLA DERECHA NIEGA TRAUMA DOLOR QUE PRESNETA
DESDE LA MANANA DE AYER NIEGA MANEJO MEDICO
Evolución y Control
Revisión por Sistemas
Cabeza NO REFIERE ojos NO REFIERE HAB Oidos, INTESTINA! Nariz boca NO REFIERE Cardio
Respiratorio NO REFIERE
Mamas NO REFIERE Gastrointestinal DIARIO 1 Genitourinario HAB URINAR104 XO Sistema
Endocrino NO REFIERE Sistema Osteomuscular NO REFIERE Neuromuscular Y Neuropsiquiátrico NO
REFIERE Piel y Anexos NO REFIERE ¿Paciente Sintomático Respiratorio? No Red de Apoyo: Si Sedentarismo No
Antecedentes Generales
Patológicos: NIEGA Quirúrgicos: NIEGA Traumáticos: NIEGA Aléraicos: NIEGA Tóxicos: NIEGA
Farmacoló icos: NIEGA Familiares: NIEGA Transfusionales: NIEGA Sexuales: NIEGA Observaciones.
ACTUALIZB TRABAJA EN CORABASTOS
Planificación
El paciente manifiesta que No Responde
Parámetros Básicos
TAD 60 mmHg TAS: 100 mmHa FC: 70 PPM FR: 18 RPM Temperatura: 36 oc Talla: 181 cm Peso: 60 Kg Perímetro
Abdominal: 78 cm IMC: 18.3145
Examen Físico
General: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADO ALERTA SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD REPIRATORIA
CABEZA NORMOCEFALO
ORL OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL NO ESCURRIMIENTO POSTERIOR
TORA.X SIMETRICO SIN TIRAJES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS RESPIRATORIOS
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
ABDOMEN BLANDO DEPREIBLE SIN MASAS NI MEGALIAS NO DOLOROSO
NEUROLOGICO SIN SIGNOS MENIGEOS NI DE FOCALIZACION
EXTREMIDADES SIN EDEMAS BUENA PERFUSION DISTAL
RODILLA DERECHA CON DOLOR A LA PALPACION Y LIMITACION FUNCIONAL.
Dia nósticos
DOLOR EN ARTICULACION
Medicamentos Formulados lo Administrados
DICLOFENACO SODICO SdLUClON INYECTABLE 75/3 MG/ML Cantidad: 1 Vía Administración: Intramuscular
Dosificación: Aplicar AMP IM AHORA Duración del tratamiento: 1 Día s . NAPROXENO TABLETA 250 MG
Cantidad: 12 Via Administración: Oral Dosificación: Tomar 1 TAB CA 8 HRS Duración del tratamiento: 4
Dia(s) . Recomendaciones:
Laboratorio Clínico
Ima enolo ía
874420 • RIDIOGRAFIA DE RODILLA AP. LATERAL + Cantidad: 1 Observación: DOLOR
ARTICULACION DE RODILLÁ DERECHA
Otros Exámenes lo rocedimientos
89020241 • CONåJLfA DE PRIMERA VEZ POR MEDIC (ORTOPEDIA CONSULTA) Cantidad: 1
Observación
DOLOR ARTICUACION RODILLA DERECHA
DEFORMIDAD EN VALGO CONGENITO
Procedimientos Internos
Remisiones
Incapacidades/Licencias
Incapacidad: Incapacidad: 2 163287194256435 Fecha de Iniciación: Clase 2016/11/23 de Procedimiento: Fecha
de Finalización: S Tipo de Incapacidad: 2016/11/24 Expedición Justificación/Observaciones.Directa Días de
No Autorización 11319210, NIT: 11406354

Conducta: PACIENTE CON DOLOR EN LA RODILLA DERECHA DE UN DIA DE EVOLUCION AL

EXAMEN
ÈISICO RODILLA DERECHA CON DOLOR A LA PALPACION Y LIMITACION FUNCIONAL. SE NOTA
MIEMBROS INFERIORES EN DFORMIDAD EN VALGO SE EXPLICA AL PACIENTE SE SOCLUTA
RADIOGRAFIA DE RODILLA DERECHA SE CONSIDEÀA NECESIDAD DE SER VALÓRADO POR
ORTOPEDIA, Otros Parámetros SE DEJA y Valores NALAGESIA. RelacionadosSE INCAPACITA POR DOS
DIAS
Firma del Profesional