REPORTE DIARIO DE ESTADO DE SALUD – MEDIDA PREVENTIVA CONTRA CORONAVIRUS

(COVID-19)
Fecha: ______________
Datos básicos para detectar condicione de salud Nombre: _______________________cc__________________
Centro de trabajo_____________ Manifiesto de manera expresa, libre, directa y consciente, que he sido informado sobre los
protocolos de bioseguridad establecidos en la empresa.
Nombre: __________________________cc_________________ Centro de trabajo_____________
1. ¿Presenta usted alguno de estos síntomas? : Temperatura_____
Cefalea___Fiebre___ Tos ___ Dificultad respiratoria_____ Dolor de garganta _____Otro Síntoma
____________________________________________________________________________________________
2. ¿Han tenido contacto con algún caso conocido de COVID-19 SI___ NO ___ Indicar personas de contacto
previos a los síntomas._______________
________________________________________________________________________________________

____________________
Firma del trabajador

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con los Decretos 1377 de 2013 y 1759 de 2016, el Titular presta su consentimiento para que sus
datos, facilitados voluntariamente, pasen a formar parte de una base de datos, de responsabilidad de Insuelectri S.A.S y empresas clientes, cuya finalidad está relacionada con
el objeto de este formulario. Declaro que soy el titular de la información suministrada de forma voluntaria, siendo completa, veraz y exacta.

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Datos básicos para detectar condicione de salud Nombre: _______________________cc__________________
Centro de trabajo_____________ Manifiesto de manera expresa, libre, directa y consciente, que he sido informado sobre los
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Nombre: __________________________cc_________________Fecha:_________Centro de trabajo_____________
1. ¿Presenta usted alguno de estos síntomas? : Temperatura_____
Cefalea___Fiebre___ Tos ___ Dificultad respiratoria_____ Dolor de garganta _____Otro Síntoma
____________________________________________________________________________________________
2. ¿Han tenido contacto con algún caso conocido de COVID-19 SI___ NO ___ Indicar personas de contacto
previos a los síntomas._______________
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Firma del trabajador

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y con los Decretos 1377 de 2013 y 1759 de 2016, el Titular presta su consentimiento para que sus
datos, facilitados voluntariamente, pasen a formar parte de una base de datos, de responsabilidad de Insuelectri S.A.S y empresas clientes, cuya finalidad está relacionada con
el objeto