“DETERMINANTES

SOCIALES DE LA SALUD”
SALUD UN ASUNTO DE TODOS

Las sesiones de San Blas

J. Javier Blanquer Gregori

Centro de Salud San Blas –Alicante-
24 enero2013 J. Javier Blanquer 2013
 Los determinantes
sociales de la salud

Las condiciones en que las personas

nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen.
Estas circunstancias están configuradas por
la distribución de la riqueza, el poder y los
recursos a nivel mundial, nacional y local, y
están fuertemente influidas por los poderes
económicos y políticos.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

 modelo de la Comisión para Reducir las
Desigualdades en Salud en España

• Los determinantes estructurales

• El contexto socioeconómico y político.
• La estructura social.
• Los determinantes intermedios de las desigualdades
en salud.
• La estructura social determina desigualdades en la
exposición a factores intermedios, los cuales, a su vez,
determinan las desigualdades en salud.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013
 modelo de la Comisión para Reducir las
Desigualdades en Salud en España

• Los determinantes estructurales

• El contexto socioeconómico y político se refiere a los factores que afectan
a la estructura social y la distribución de poder y recursos dentro de ella.
Este contexto determina las políticas económicas (p. ej., fiscalidad) y de
estado del bienestar (educación, atención sanitaria, protección social,
etc.).
• La estructura social incluye los diferentes ejes de desigualdad que
determinan jerarquías de poder en la sociedad como son la clase social, el
género, la edad, la etnia o la raza y el territorio, siendo más beneficiadas las
personas de clases sociales privilegiadas, los hombres, las personas de edad
joven y adulta, las de raza blanca y las originarias de áreas geográficas
más ricas, personas que tienen también una mejor salud.
• Los determinantes intermedios de las desigualdades en salud.
• La estructura social determina desigualdades en la exposición a factores
intermedios (recursos materiales, procesos psicosociales, conductas
relacionadas con la salud y los servicios sanitarios), los cuales, a su vez,
determinan las desigualdades en salud.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

modelo de la Comisión para Reducir las
Desigualdades en Salud en España

• Los determinantes
estructurales
• El contexto socioeconómico y
político se refiere a los factores que
afectan a la estructura social y la
distribución de poder y recursos
dentro de ella.
• Este contexto determina las
políticas económicas (p. ej.,
fiscalidad) y de estado del
bienestar (educación, atención
sanitaria, protección social, etc.).

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

modelo de la Comisión para Reducir las
Desigualdades en Salud en España

• Los determinantes
estructurales
• La estructura social incluye los
diferentes ejes de desigualdad que
determinan jerarquías de poder en
la sociedad como son la clase
social, el género, la edad, la etnia
o la raza y el territorio,
• Siendo más beneficiadas las
personas de clases sociales
privilegiadas, los hombres, las
personas de edad joven y adulta, las
de raza blanca y las originarias de
áreas geográficas más ricas,
personas que tienen también una
mejor salud.
Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013
modelo de la Comisión para Reducir las
Desigualdades en Salud en España

• Los determinantes
intermedios de las
desigualdades en
salud.
• La estructura social determina
desigualdades en la exposición a
factores intermedios (recursos
materiales, procesos
psicosociales, conductas
relacionadas con la salud y los
servicios sanitarios), los cuales, a
su vez, determinan las
desigualdades en salud.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

• Los determinantes estructurales
• El contexto socioeconómico y político se refiere a los factores que afectan
a la estructura social y la distribución de poder y recursos dentro de ella.
Este contexto determina las políticas económicas (p. ej., fiscalidad) y de
estado del bienestar (educación, atención sanitaria, protección social,
etc.).
• La estructura social incluye los diferentes ejes de desigualdad que
determinan jerarquías de poder en la sociedad como son la clase social, el
género, la edad, la etnia o la raza y el territorio, siendo más beneficiadas las
personas de clases sociales privilegiadas, los hombres, las personas de edad
joven y adulta, las de raza blanca y las originarias de áreas geográficas
más ricas, personas que tienen también una mejor salud.
• Los determinantes intermedios de las desigualdades en salud.
• La estructura social determina desigualdades en la exposición a factores
intermedios (recursos materiales, procesos psicosociales, conductas
relacionadas con la salud y los servicios sanitarios), los cuales, a su vez,
determinan las desigualdades en salud.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

 Contextualizar es tener en cuenta todas las
circunstancias que rodean la vida de las personas
La pobreza origina elevada mortalidad por sarampión en
niños de África
La guerra y el tsunami han causado graves problemas en la
salud mental de jóvenes y adolescentes de Sri Lanka
Sedentarismo, consumo excesivo de grasas saturadas y
envejecimiento hacen las enfermedades cardiovasculares la
primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados
Urbanización y estilo de vida occidental causan aumento
muy importante de diabetes en China, África y países de Asia

En nuestra realidad cotidiana son más difíciles de percibir

los determinantes sociales

Rodriguez C. Atención a las personas en su contexto social.AMF 2008;4(4) 10

 Contextualizar en el trabajo cotidiano

Utilizar herramientas de la práctica clínica diaria

Incluir el entorno en la sistemática de trabajo
Vivir el momento laboral (aquí y ahora)

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Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 11

Contextualizar en la atención individual
HISTORIA CLÍNICA
Datos de afiliación
• Edad
• Sexo
• Lugar de nacimiento
Vida laboral y cultura
• Trabajo
• Estudios realizados
• Religión
Antecedentes familiares
• Muertes prematuras
• Enfermedades de los parientes
Antecedentes personales
• Enfermedades padecidas
• Traumas
• Complejos e inseguridades
CARTERA DE SERVICIOS
Casi todos los programas incluyen
aspectos del entorno social
• Revisión del niño sano
• Atención al joven
• Actividades preventivas
• Programa de la mujer
• Deshabituación del tabaco
• Atención al bebedor de riesgo
• El proceso de la dependencia
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
12
 Influencia del contexto en la terapéutica

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Influyen los recursos, costumbres gastronómicas, geografía,
contrato de trabajo…

PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA
oDefinir el diagnóstico
oEspecificar el objetivo terapéutico
oIdentificar e inventariar los grupos de fármacos
útiles
oElegir un grupo de fármacos según: eficacia,
toxicidad, conveniencia y coste
o Elegir un medicamento personal
Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 13
 Conocer el entorno social
de los pacientes

Es tan importante como

la anamnesis y la
exploración física CURAR
Es fruto de la CONSOLAR
observación y el
estudio ACOMPAÑAR
r a
u c h
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r e sc o int rson
a b e d er s pe
S r da a la rutina
e i
n e r v hac
T e s p et o prisa
n re improvisación
G ra
intolerancia

Rodriguez C. AMF 2008;4(4) prejuicios 14

 El contexto en los pacientes crónicos

El control de los factores de riesgo cardiovascular disminuye la

mortalidad cardiovascular
En las enfermedades crónicas es muy importante el estilo de
vida
Es difícil cambiar el estilo de vida después de la infancia
La frecuentación de los pacientes crónicos es muy elevada
Los estudios indican que los pacientes crónicos no están bien
controlados
Elsa
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Hay que buscar nuevas estrategias para que el propio

paciente se cuide a sí mismo asesorado por los profesionales
Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 15
 Educación terapéutica (OMS 1998)

Es la educación individual y grupal que se hace a los

pacientes con una patología determinada

FORMA PARTE DEL

TRATAMIENTO

Si un paciente crónico no comprende su enfermedad,

no estará bien controlado
Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 16
 Educación grupal

La educación grupal de los diabéticos mejora el control

de la enfermedad (grado de recomendación A)
Tener en cuenta al realizarla el contexto del grupo
Edad
Nivel de estudios
Creencias sobre la diabetes
Costumbres del lugar: alimentación, ocio
Utilizar todos los recursos de la zona
Debe realizarse multidisciplinar

Los diabéticos participarán de forma activa en todo el proceso

17
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
 Utilizar todos los recursos disponibles
A veces es necesario pedir ayuda a otros

Otros centros de salud

El hospital de referencia
La gerencia de atención primaria

por t a n te
e c t o e s im
u e t u p roy e erán
es q lo c r
Si cre s t a m b ién
los otro

Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 18

 Trabajar con la comunidad
Los principales problemas de salud se producen fuera de la consulta

Cuando el centro de salud se abre para conocer y

formar parte del contexto de la comunidad, la
Atención Primaria realiza su misión de salud

OBJETIVO DE LAS ACTIVIDADES

COMUNITARIAS

La promoción de la salud, el bienestar social

y la calidad de vida

19
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
 Trabajar en la comunidad

Conocer los principales problemas de salud de la zona

Respetar y valorar las costumbres de la comunidad (escucha
activa)
Dinamizar los problemas de salud (darse cuenta)
Responsabilizar a los líderes comunitarios: alcalde, maestro,
asociaciones (comunicación intersectorial)
Participación activa de la comunidad
Capacitación integral de las personas (empoderamiento)
Se trabaja en equipo para solucionar problemas
Evaluación de todo el proceso para conocer los fallos y
poder mejorar

20
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
 El protagonismo es de la comunidad
Se participa como experto en salud junto a
los otros sectores de la población

Ed
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Dep ió n io
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Asociaciones
Salud
LA COMUNIDAD

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Rodriguez C. AMF 2008;4(4) 21
 La promoción de la salud

Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (1978)

Carta de Ottawa para Promoción de la Salud (1986)
Recomendaciones de Adelaida sobre políticas públicas favorables
a la salud (1988)
Declaración de Sundsvall sobre entornos propicios para la salud
(1991)
Declaración de Yakarta sobre promoción de la salud en el siglo XXI
(1997)
Declaración ministerial de México para promoción de la salud: de
las ideas a la acción (2000)
Carta de Bankok para la promoción de la salud en un mundo
globalizado (2005)

22
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
 El mundo trabaja en red

UIPES (Unión Internacional de Promoción para la Salud y Educación para la Salud)

23
 España trabaja en red

PACAP (Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria)

24
Castilla y León trabaja en red

socalemFYC (Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria)

25
 El profesional de atención
primaria atenderá a las
personas en todo el
proceso salud
enfermedad teniendo en
cuenta el entorno social

26
Rodriguez C. AMF 2008;4(4)
Recomendaciones: para Reducir las Desigualdades
en Salud en España

• La reducción de las desigualdades sociales en salud no es posible sin un compromiso

para impulsar la salud y la equidad en todas las políticas y para avanzar hacia una
sociedad más justa.
• Son necesarias políticas públicas para mejorar las condiciones de vida a lo largo de todo
el ciclo vital: una educación de calidad desde la primera infancia, lugares de trabajo y
salarios adecuados y prestaciones de protección del desempleo, prestaciones para la
dependencia, pensiones mínimas dignas.
• Se debe fomentar el acceso a entornos de vida (barrios, pueblos y viviendas)
generadores de salud, empezando por las áreas más desfavorecidas. La promoción de la
salud debe basarse en la creación de entornos favorecedores de hábitos saludables y en
priorizar la participación de la población más desfavorecida.
• Incorporar sistemáticamente el consejo antitabaco..
• Es importante que se mantenga y mejore la cobertura, el acceso y la calidad del Sistema
Nacional de Salud, y se diseñen los programas bajo la perspectiva de equidad.
• Es necesario disponer de datos y sistemas de vigilancia, recursos para la investigación y
para la evaluación de impacto en salud, y espacios de formación para los actuales y los
futuros profesionales sanitarios, de salud pública y otros sectores implicados.

Borrel C. Malmusi D. AMF 2012;8(4) J. Javier Blanquer 2013

 Reorientación de los servicios en Atención
Primaria

• Hay tres lugares de actuación necesarios y

complementarios:
 La consulta del profesional de salud
 El centro de salud, su forma de prestar los
servicios
 La comunidad

Montaner I. Foz G. Pasarín M. La salud: ¿un asunto

individual? AMF 2012;8(7) 28
 La reorientación en la consulta

 Modelo biopsicosocial, centrado en el

paciente, contextualización y orientación
salutogénica.
 El modelo “salutogénico”, tiene en consideración la
habilidad del individuo de afrontar, resistir e incluso
aprender y crecer aun en las situaciones mas adversas.

 Incluir los determinantes sistemáticamente

en la anamnesis:
 Como mínimo el nivel educativo, la ocupación y la
situación laboral
Montaner I. Foz G. Pasarín M. La salud: ¿un asunto
individual? AMF 2012;8(7) 29
 La reorientación en la consulta

 Uso del genograma

 Uso del “ecomapa”
 Acciones proactivas de promoción de salud no
medicalizadoras
 En caso de existir programas comunitarios que requieran
intervención a nivel de consulta.

Montaner I. Foz G. Pasarín M. La salud: ¿un asunto

individual? AMF 2012;8(7) 30
 La reorientación del EAP:
el Centro de Salud

 Proximidad geográfica y longitudinalidad

 Nueva gestión de la demanda
 Adaptar agendas (visitas multiprofesionales)
 Servicios adaptados a la población (competencia cultural,
flexibilidad de horarios)
 Especial atención a grupos en situación de vulnerabilidad
 Formación continuada y sesiones clínicas relacionadas con
los determinantes sociales de la salud

Montaner I. Foz G. Pasarín M. La salud: ¿un asunto

individual? AMF 2012;8(7) 31
Gracias por la atención
aranhd@ono.com

J. Javier Blanquer 2013