EVALUACION DE RIESGO / PASO A PASO Página _____ de _____

Fecha de diligenciamiento: Hora: Numero Orden de trabajo u Orden de Compra :

Tarea a realizar:

P R O B A B IL ID A D
A M A A
El Equipo de Ejecutantes es de Nestle: o de Empresa Contratista: Nombre de la Razón Social: M M M A
B B M M
B M A
Paso a Paso de la Tarea Peligro / Aspecto Riesgos / Impactos Controles Existentes Controles Adicionales
SEVERI DAD
si la consecuencia sigue siendo Riesgo verificado
(Hace una descripción ordenada de todas (Característica inherente al medio (Consecuencia Potencial ) (Que tenemos actualmente para residual del

Consecuencia
las actividades que se requieren para que puede generar una lesión y/óQue resultado tenemos si algo alta o media (Que podemos

Probabilidad
evitar que algo salga mal o falle?) A.E

Severidad
Item´s realizar correctamente la tarea) sale mal o falla? hacer adicionalmente para después de
impacto) control
evitar que algo salga mal o
falle?) adicional

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

SEG-IND

Medio
Ambiente

Como A.E, Autoridad Ejecutante: He verificado en sitio con el E : Ejecutante la implementación al 100% de los controles existentes y adicionales para eliminar o minimizar los Inspecciones SHE segun agenda
riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo. (Firma, Fecha y hora)
Nombre A.E, Autoridad Ejecutante: C.I: Firma : Fecha: Hora: L. M. MI.

Como A.A, Autoridad Del Area: He verificado en sitio antes de iniciar la actividad, asegurando que se cumpla n los controles establecidos en esta evaluacion de riesgo y el J. V. S.
personal del area esta enterado de las actividades.
Nombre A.E, Autoridad Ejecutante: C.I: Firma : Fecha: Hora:

Como A.A, Autoridad Del Area: He verificado en sitio antes de iniciar la actividad, asegurando que se cumpla n los controles establecidos en esta evaluacion de riesgo y el J. V. S.
personal del area esta enterado de las actividades.
Nombre A.A, Autoridad Del Area: C.I: Firma : Fecha: Hora: D. Obs:
Como E: Ejecutantes: afiliados al sistema de seguridad social hemos elaborado y verificado en campo con la A.E. Autoridad Ejecutante el presente análisis y nos comprometemos a implementar al 100% los controles para eliminar o minimizar los riesgos asociados
a este trabajo y los socializare con mi equipo ejecutor al igual he verificado el correcto estado de las herramientas, equipos a utilizar e informare cuando mis condiciones de salud cambien.

Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:

Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Nombre: C.I: Firma : Fecha: Hora:
Autorizacion en caso de que la Autoridad Ejecutante cambie
Responsabilidad NOMBRE FIRMA
A.E. entrante: certifico que he estado en el sitio y he revisado los riesgos con la
utoridad ejecutante saliente y los controles establecidos son suficientes para que el trabajo
continue

A.E. Saliente: Certifico que he revisado el area con la autoridad ejecutante saliente y
se ha definido los riesgos con el ejecuntante

Autrorizacion de extension de permiso

RECOMENDACIONES PARA DILIGENCIAR EL PASO A PASO O EL 3 QUE
EN TRABAJOS ESPECIALES o T.A.R. TAREAS DE ALTO RIESGO
Peligro / Aspecto :Característica inherente al medio que puede generar una lesión y/ó impacto (Que energía puede causar que algo salga mal o falle?)
Riesgos / Impactos (Consecuencia Potencial ) Que probabilidad hay de hacer contacto con el peligro y obtener un daño, con algún grado de Severidad? (Que resultado
tenemos si algo sale mal o falla?)
CONTROL EXISTENTE: Que podemos hacer para evitar que algo salga mal o falle?
CONTROL ADICIONAL: Que podemos además de los controles existentes, hacer para garantizar un riesgo tolerable que evite que algo salga mal o falle?

P R O B A B IL ID A D
SEVERIDAD A M A A
PROBABILIDAD A: fatalidad o incapacidad permanente, Daño medioambiental M M M A
A: para eventos que han ocurrido irreversible, medios de comunicación involucrados y comunidad B B M M
M: para eventos que no han ocurrido M: Con incapacidad de un dia o más, daño mediambiental B M A
pero es factible que sucedan reversible sin intervención de: Medios de comunicación y/o Comunidad SEVERI DAD
B: para eventos que nunca han Consecuencia = Ver grafico arriba:
B: lesion leve o ninguna, Daño medioambiental leve, de comunicación Bajo B: No necesita controles adicionales
sucedido interna/local Alto A y Medio M: Requiere controles adicionales

IDENTIFICACION PARA LA GENERACION DE PERMISOS Marque con una ( X ) El Permiso de Trabajo a utilizar
PERMISOS Permiso de Altura Permiso en Caliente Espacio Confinado Excavacion TRABAJO DE IZAJE
DEFINICION Si el trabajo supera el 1.50 Si genera un cuerpo incandescente (Chispa Areas reducidas (bajo % de oxigeno y/o Gases Cuando supere los 30 CM de profundidad
Trabajo pesado que requiera operación de
o linea congelada) pesados elevacion

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Coloque el Numero de
Permiso #___________________
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CHECK LIST ESPECIFICOS
HERRAMIENTAS ANDAMIOS
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ESCALERAS
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LIBERACION DE LINEAS PELIGROSAS
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PERMISOS ESPECIALES
PERMISO DE DEMOLICION PERMISO MODO 4

MANUALES-ELECTRICAS MULTIDIRECCIONALES Tijera - Telescopica LIBERACION A LA ATMOSFERA DEMOLICION DONDE PUEDAN CAER
OBJETOS MENOR A 2 M INTERVENCION DE EQUIPOS QUE INVOLUCRE
ENERGIAS PELIGROSAS
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Casco y Chaleco Respirador
BOTAS Uniforme Reflectivo GAFAS CARETA FACIAL OREJERAS GUANTES Respirador
Barbiquejo reflectivo con filtro

Verifique el EPP a utilizar

(si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si) (si)
Que Riesgo podría enfrentar ? Si No Que Riesgo podría enfrentar? Si No

¿Tropezar o resbalar? ¿Espacios bajos?

¡Riesgo de cortes por

¿Escombros o salpicaduras?
herramientas manuales?

¿Materiales o superficies
¿Servicio de electricidad?
calientes?

¿Manipulación manual? ¿Movimiento de vehículos?

¿Productos químicos, polvos

Maquinas en movimiento?
o gases?

Radiación y Radiación no
¿Niveles de ruido alto?
Ionizante

¿Liberación de presión o
¿Fuego o explosión?
energía almacenada?

¿Caída a diferente nivel o ¿Excavación en espacios

por encima? confinados?

¿Otros?
¿Levantar objetos pesados?
(Describa a continuación)
Otros peligros:

Otros trabajos que se realicen en el area!