Reporte del caso

Paciente masculino de 42 años de edad sin antecedentes de enfermedades crónicas fue

ingresado al Hospital Luis Vernaza en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, por un dolor abdominal
tipo cólico con una evolución de 20 días a nivel epigástrico. El paciente ha sido tratado hace
dos años por una rectorragia que en los años siguientes se presentaban como esporádicos
episodios melénicos, sin embargo en los centros de salud previos solo recibió medicación
paliativa.

Cuando el paciente ingresó, ya había recibido cuatro transfusiones sanguíneas en el centro de

salud cerca de su domicilio momentos antes de trasladarse al HLV, al momento de ingresar
está pálido con una presión arterial 140/80mmHg, frecuencia respiratoria 20 rpm y frecuencia
cardiaca de 84 lpm, su temperatura fue de 36°C y saturación de 96%; en cuanto al laboratorio
llamaba la atención las cifras bajas del hematocrito por lo que a lo largo de su internación
recibió nueve transfusiones de concentrados de glóbulos rojos y posteriormente una dosis de
eritropoyetina al no ver su mejoría en este aspecto, se concluyó que el paciente presentaba
una anemia microcítica hipocrómica que fue confirmada días posteriores por un frotis
sanguíneo por parte del servicio de hematología.

El servicio de proctología lo evaluó por medio de un tacto rectal donde lo único que se pudo
reportar fue hemorroides externas no trombosadas.

Las radiografías demuestran hipertrofia de VI que luego es confirmado por ecocardiografia con
dilatación de VI, AI y VA bicúspide e insuficiencia aortica con calcio en anillo mitral.

FIGURA1. ECOGRAFÍA ABDOMINAL

La ecografía abdominal (figura 1) reveló vesicula con paredes engrosadas y presencia de barro
biliar.
La tomografía abdominal (figura 2) reveló engrosamiento difuso con irregularidades de la
pared del colon derecho, sigmoides y del asa ileal distal de hasta 12mm (de tipo ulcerativo e
inflamatorio).

FIGURA 2. TAC ABDOMINAL CONTRASTADA

Colonoscopia informa esfínter hipertónico doloroso al tacto, presencia de un marco colonico

con múltiples lesiones ulcerativas de bordes irregulares con fondo de fibrina de 0,5 y 2 mm de
diámetro, intercalada con aéreas de mucosa de aspecto normal, se le realiza biopsia de ulceras
de colon que detecta por biología molecular Herpes virus 6, CMV, parvovirus B19, EBV.

Ante estas lesiones el servicio decide empezar tratamiento con ácido fólico 5mg VO QD,
Prednisona 40mg VO QD, Mesalazina 500mg VO C/8H y Metroclopramida 10mg IV C/8H.

Anatomia patológica revela fragmentos de mucosa colonica con áreas de erosión del epitelio
superficial, microabceso glandular, atrofia glandular, a nivel de membrana basal se observan
granulomas no caseosos y aisladas células multinucleadas con resencia de eosinófilos,
neutrófilos y extravasación sanguínea; por lo cual se concluyó en el diagnóstico de enfermedad
de Crohn. Con este diagnóstico el paciente fue dado de alta por petición propia.