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TDAH. Trastornos
asociados y causas

tema

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) presenta, por lo

general, unos comportamientos asociados que contribuyen, por una parte a agudizar su
impacto en el medio escolar, familiar y social y, por otra, se producen serias dificultades
en la realización del diagnóstico diferencial, habida cuenta de la similitud de síntomas y la
comorbilidad que presenta con otros trastornos como el Síndrome de Gilles de la Tourette,
los trastornos generalizados del desarrollo, los trastornos de la comunicación (dificultades
lectoescritoras), los trastornos de la coordinación, los trastornos de conducta, depresión,
los trastornos de ansiedad y el trastorno de oposición desafiante. Todas estas entidades
nosológicas podrían englobarse bajo la denominación común de comportamientos
perturbadores que tienen su inicio en la infancia y se prolongan durante la adolescencia.

1. TRASTORNOS ASOCIADOS AL TDAH

Los alumnos con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
frecuentemente presentan unas características comportamentales asociadas, referidas
a las relaciones interpersonales, al aprendizaje, a la percepción de los estímulos y a las
alteraciones emocionales que su interacción con los demás les provoca. Los más relevantes
se presentan en el siguiente listado, sin embargo no todos los síntomas forman parte del
repertorio comportamental de quien presenta el trastorno central. Los más relevantes son:
• Trastornos de conducta:
- Conducta desafiante.
- Desobediencia.
- Insolencia.

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Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 - Desacato a las normas sociales: no sigue las normas del juego.
- Negativismo.
- No espera su turno.
- Se irrita con facilidad.
- Conducta agresiva.
- Autoagresividad y heteroagresividad.
- Tendencia a sufrir accidentes.
- Escasa empatía.
- Baja autoestima.
- Pocas habilidades sociales.
- Conflictos interpersonales.
• Dificultades de aprendizaje:
- Distraibilidad.
- Falta de estrategias cognitivas adecuadas para organizar la información.
- Motivación.
- Dificultades en las áreas de Lenguaje.
- Dificultades en el área de las Matemáticas.
• Alteraciones perceptivas y torpeza motriz:
- Movimientos torpes (alteraciones en la motricidad gruesa, sin ritmo, necesitan
más tiempo para ofrecer una respuesta motriz ante un estimulo).
- Motricidad fina deficitaria (escaso control de la fuerza y el movimiento).
- Desorientación espacial y temporal (derecha-izquierda).
- Signos neurológicos menores (dificultad de reconocimiento de figuras o letras
trazadas en la piel) (dificultad de reconocimiento de objetos al tacto).
• Trastornos emocionales:
- Inestabilidad afectiva (labilidad emocional) (reacciones exageradas y
contradictorias tales como enfadarse sin motivos justificados, no hacer caso
a un refuerzo).
- Hiperreactividad emocional.
- Irregularidad en sus estados de ánimo.
- Tendencia a la tristeza.
- Baja tolerancia a la frustración.
- Autoimagen negativa (experiencias de fracaso, sentimientos de incapacidad,
ineptitud, ...).
- Escasa empatía.
- Locus de control externo.

68 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
2. COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE LA
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
La comorbilidad está constituida por un conjunto de dimensiones conductuales que
pueden adquirir la categoría de trastorno, (desde el punto de vista nosológico según se
ha definido en los trastornos mentales de la DSM-IV-R) que van asociadas a un trastorno
primario. La comorbilidad tiene un alto nivel de presencia en el trastorno TDAH. Los estudios
de Gillberg et al (2001) encontraron que el 87 % de los niños que cumplían el criterio de
TDAH tenían un diagnóstico de, al menos, un trastorno comórbido y el 67 % presentaba de
dos de ellos, siendo los más habituales el Trastorno de Conducta de Oposición Desafiante
(TOD) y el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC).
En una reciente investigación Volk et al. (2005) sobre muestras clínicas y de población
comunitaria informaron que el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
concurre con otros trastornos. El trastorno comórbido que se agrupa dentro de los subtipos
del TDAH no está bien estudiado, según estos autores. El análisis latente (LCA) de este
estudio examinó la co-ocurrencia del TDAH diagnosticado según los criterios del DSM-IV,
con el trastorno desafiante oposicional (TDO), el trastorno de la conducta (CD), y de los
síntomas de la depresión en una muestra gemela de la población. Los autores probaron
modelos separados para el TDAH y los síntomas de trastornos comórbidos. Los cocientes
de la concordancia gemela (monocigóticos vs. dicigóticos) se compararon examinando la
influencia genética. El LCA de los síntomas del TDAH dio lugar a siete clases incluyendo
subtipos de inatención, combinados, e hiperactivos en 1.616 sujetos. Los pocos síntomas
de TDAH (53.4 %) y la clase inatención severa (12.3 %) eran los más frecuentes. El LCA del
TDO, del CD, y de los síntomas de depresión en 1.587 sujetos reveló cinco clases incluyendo
TDO (19.4 %), depresión (14.5 %), y dos clases compuestas: TDO/CD (6.9 %) y TDO/CD/
depresión (7.2 %). Los trastornos comórbidos de internación y externalización estaban
presentes a lo largo de todos los subtipos del TDAH.
Los trastornos asociados al TDAH más frecuentes son:
- Trastorno de ansiedad.
- Trastorno negativista-desafiante, apatía.
- Dificultades de aprendizaje.
- Trastornos de conducta.
- Trastornos depresivos.
- Tics.
- Trastorno específico del lenguaje
- Descoordinación motora y/o disfunción motora distal.
- Disfasias del desarrollo.
- Trastorno de Gilles de la Tourette.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 69

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 - Epilepsia generalizada-ausencias simples.
- Trastornos del sueño: insomnio de inicio y/o mantenimiento, enuresis, piernas
inquietas, movimientos periódicos durante el sueño.
En los epígrafes que siguen se reseñan sucintamente las principales características
de los trastornos comórbidos más frecuentes.

2.1. Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT).

El síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno neurológico que se caracteriza
por la presencia de tics motores (movimientos involuntarios) y la emisión fónica de
sonidos (una o más vocales). En algunos casos estas emisiones verbales incluyen palabras
y frases inapropiadas. Suelen manifestarse con frecuencia durante el día o incluso
intermitentemente a lo largo de un tiempo superior a un año. Tiene el inicio antes de los
18 años y no se debe a los efectos de sustancias tóxicas ni a determinadas condiciones
médicas. Etiológicamente se postula la existencia una base neurológica. Los estudios de
Pascual-Castroviejo et al. (2001) informan de que hasta un 60 % de los casos del síndrome
de Tourette presentan el TDAH.
Un niño con TDAH puede o no tener el SGT. En ocasiones se han producido tics por
de primera ocurrencia con posterioridad al tratamiento con metilfenidato (Artigas, 2003).
Existen posiciones controvertidas con respecto a la prevalencia de esta comorbilidad. Así,
por ejemplo, mientras algunos autores como Tanner y Goldman (1997) minimizan esta
asociación mórbida, otros como Mason et al. (1998) indican una prevalencia del 3 % en
la población infantil, o incluso mucho más alta, alcanzando un 40 % según los estudios
de Jensen et al. (1993). No se sabe si ambos trastornos pudieran estar determinados por
un marcador genético compartido.

2.2. Trastornos generalizados del desarrollo (TGD).

Los trastornos generalizados del desarrollo están referidos a los de espectro autista
como el Síndrome de Rett, el de Asperger, Autismo y el Trastorno Desintegrativo Infantil.
Muchos escolares con el diagnóstico de Trastorno de Asperger pueden cumplir los criterios
DSM-IV para el TDAH, o a la inversa, bastantes niños con TDAH pueden manifestar rasgos
propios del espectro autista (Vaquerizo-Madrid et al., 2005).
Cuando el nivel intelectual es promedio o “normal” existen síntomas que
pueden encontrarse en las manifestaciones clínicas de un niño con TDAH, tales como:
estereotipias motoras, preocupación por ciertos temas u objetos, trastornos del lenguaje,
alteraciones articulatorias, deficiente expresividad no verbal, dificultades en las relaciones
interpersonales. Artigas-Pallarés (2003) establece las similitudes que pueden darse en la
sintomatología compartida y su relación con los TGD.

70 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 SÍNTOMA TGD TDAH
Estereotipias motoras. -- Aleteo de manos. También se manifiestan.
-- Picar con los dedos.
-- Balanceo de la cabeza.
-- Repetición monótona
de sonidos.
Comportamiento obsesivo. -- Poca flexibilidad También se manifiestan.
mental.
-- Mala tolerancia a los
cambios.
Problemas de lenguaje. -- Ecolalias. También se manifiestan.
-- Pobre capacidad
expresiva.
-- Deficiente
comprensión verbal.
-- Afectación prosódica.
Tabla 1. Similitudes de la sintomatología entre el TDAH y el TGD.

2.3. Trastornos de la comunicación (Dificultades lectoescritoras)

Denominados también Trastornos Específicos del Lenguaje (TEL), presentan elementos
comunes con el TDAH, especialmente en lo referido a las dificultades fonológicas o retraso
en el lenguaje. Se manifiestan éstas en el ámbito de la lectoescritura, tal y como ocurre con
los alumnos con dislexia. Son varios los estudios realizados que ofrecen datos estadísticos
acerca de la comorbilidad entre TDAH y Dislexia. August et al. (1990), Frick et al. (1991)
y Shaywitz y Shaywitz (1988) informaron de porcentajes que oscilaban de un 8 a un 39
% de los casos con el trastorno atencional e hiperactivo presentaban dificultades en la
lectoescritura.
En la tabla 2 pueden verse las dificultades observadas en la dislexia y el TDAH.
DISLEXIA TDAH
La MT deficitaria influye en los otros módulos
La deficiencia fonológica influye en la MT.
cognitivos relacionados con el trastorno.
Una baja MT libera escasos recursos para la
Baja comprensión lectora.
comprensión lectora.
Base neuroanatómica: alteraciones en el giro
Áreas cerebrales vinculadas a los circuitos
superior temporal izquierdo, en el lóbulo frontal,
frontoestriados que se relacionan con el TDAH.
el núcleo caudado y el tálamo.
Tabla 2. Dificultades disléxicas y TDAH.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 71

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
2.4. Trastornos de la coordinación.
Los trastornos del desarrollo de la coordinación motora afectan al aprendizaje escolar,
especialmente a la realización de actividades de coordinación motriz como la escritura y
otras competencias psicomotoras. Los datos ofrecidos por Kadesjo y Gillberg (2001) indican
que un 47 % de los casos de niños con TDAH presentan disfunciones motoras.
Los niños con TDAH presentan déficits visomotores, con unos tiempos de reacción
motriz mayores que los niños que sin el trastorno, es decir, presentan una mayor latencia
de respuesta para emitir una respuesta motriz ante la presencia de un estímulo elicitador
de este tipo de respuestas y comenten un mayor número de errores en tareas motrices
(Orjales, 1998). Esta autora describe el tipo de dificultades en la coordinación motriz,
agrupándolas del siguiente modo:
COORDINACIÓN MOTRIZ
Psicomotricidad fina Escritura
- Torpeza para ensartar. - Calidad gráfica deficiente. Ilegibilidad de
la escritura.
- Dificultades en la modelación de plastilina.
- Grafías desproporcionadas: o muy
- Escaso control en el coloreado de
pequeñas o muy grandes.
elementos gráficos.
- Escritura desorganizada.
- Torpeza en la realización de “pinza” con
los dedos para abrir bolsas, abrocharse los - Prensión incorrecta del útil de escritura.
cordones de los zapatos, abrir paquetes y - Descoordinación entre el pensamiento y
tareas que exijan la prensión coordinada su ejecución gráfica (mayor velocidad de
de los dedos. la cognición y retardo motor).
Tabla 3. Dificultades de coordinación motriz. (Orjales, 1998) (Adaptación).

2.5. Trastornos de conducta.

Una de las manifestaciones más habituales del TDAH que causan mayor interferencia
en el ámbito escolar es el trastorno de conducta, siendo verdaderamente difícil delimitar
ambos. Con mucha frecuencia (entre un 15 y un 60 % de los casos de TDAH, según los
datos ofrecidos por Shapiro et al., 1986; y más recientemente, Pascual-Castroviejo, 2002;
informan de tasas de entre un 30-50 % de niños con comportamiento inadaptado al medio)
ambos pueden ir asociados y potenciar el impacto negativo en el rendimiento escolar del
alumno y en sus relaciones interpersonales.
Este comportamiento perturbador da lugar a conflictos interpersonales con los
compañeros del centro escolar. Tal y como señala Ferguson (2000) y Calderón-Garrido
(2003) las relaciones sociales de los niños con TDAH se caracterizan por el rechazo que
sufren estos; son ignorados y menos queridos por sus compañeros.
Ya en los primeros dos años se ponen de relieve los trastornos de conducta orientados
a reclamar la atención de los adultos. La dinámica general de funcionamiento de la
familia determina que en edades posteriores estos problemas comportamentales puedan

72 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
incrementarse y reducirse. Es en el período de la pre y adolescencia cuando las alteraciones
comportamentales se manifiestan de un modo muy prevalente. Para diferenciar el TDAH
del trastorno de conducta debe hacerse un diagnóstico diferencial con respecto a este
último, el cual se caracteriza por el siguiente patrón:
- Trasgresión habitual de las reglas sociales y de los derechos de los demás.
- Agresión o crueldad hacia las personas y animales.
- Destrucción de objetos.
- Mentiras.
- Alteración habitual de las normas sociales de comportamiento.
- Vandalismo.
En el caso de los niños con TDAH no existe semejante destructividad que caracteriza
al trastorno de conducta. Pueden alterar las normas de convivencia familiar pero no en
términos extremos. Los niños con el trastorno de conducta no suelen presentar problemas
de atención.

2.6. Depresión.
Existen resultados contrapuestos con respecto a la comorbilidad de la depresión
en el TDAH. Los datos ofrecidos por Jensen et al. (1993) indican que en torno a un 30 %
de los niños con TDAH presentan algún trastorno del estado de ánimo (depresión mayor,
trastorno bipolar, etc.). La sintomatología depresiva resulta menos observable en el conjunto
de las manifestaciones conductuales del niño hiperactivo, habida cuenta de la exaltación
y notoriedad de éstas. Sin embargo, pueden pasar más desapercibidos pensamientos,
actitudes, baja autoestima, falta de energía, alteraciones del sueño, somatizaciones y
sentimientos de culpa relacionados con la autopercepción del impacto que su trastorno
ocasiona en el seno escolar, relacional y familiar.
En los casos de depresión, los niños muestran irritabilidad, agresividad, agitación,
dificultades para concentrarse, ánimo decaído, preocupación interna, apatía y alteraciones
del sueño (insomnio e hipersomnia). En cuanto a la sintomatología distímica, se han
observado conductas como: sentimiento de grandiosidad, ánimo exaltado, pensamiento
veloz, entre otros (Artigas-Pallarés, 2003). Todos estos síntomas son diferenciales con
respecto a los genuinos del TDAH.

2.7. Trastornos de ansiedad.

Los síntomas ansiógenos se solapan de manera notable con numerosos síntomas del
TDAH. En los primeros momentos del diagnóstico puede resultar verdaderamente difícil
diferenciar si es la ansiedad la causante de comportamientos hiperactivos y disatencionales
o viceversa. Los síntomas observables del niño ansioso que pueden resultar confundibles
con la hiperactividad son:

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 73

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 a) Inquietud.
b) Fatigabilidad.
c) Dificultad de concentración en las tareas.
d) Irritabilidad del estado de ánimo.
e) Tensión muscular en prácticamente todo el cuerpo.
f) Alteraciones del sueño.
g) Habla acelerada e impulsiva.
Tal y como indica Artiga-Pallarés (2003), uno de los aspectos más distintivos entre
el niño con TDAH y el niño ansioso es que este último no suele ser hiperactivo y disruptivo;
suele ser más lento e ineficiente que aquellos otros niños que solamente presentan el TDAH.
Los niños ansiosos suelen ser retraídos y presentan síntomas somáticos como dolores de
cabeza y estómago.

2.8. Trastorno de oposición desafiante.

La concurrencia del Trastorno Oposicionista-Desafiante con el TDAH es elevada.
Varias investigaciones informan de porcentajes del 54 % (Biederman et al., 2001) y del
30 % (Calderón-Garrido, 2003). Este trastorno presenta un patrón comportamental
caracterizado por:
- Episodios de negatividad y de expresión exacerbada de la emoción de ira, que
se mantiene durante más de seis meses y que se manifiesta en confrontación
con las figuras de autoridad (padres y profesores).
- Es muy común en edades tempranas (3-6 años).
- La prevalencia oscila entre en 2 y el 3 % de la población infantil.
- Mayor frecuencia inicial en niños.
En el caso del niño con TDAH no se da hostilidad o animadversión manifiesta hacia
los padres. Su disruptividad suele ser general, en el contexto del aula o en las relaciones
interpersonales sin que haya una propositividad expresa de enfrentarse a determinadas
personas.

2.9. Comorbilidad del TDAH y prevalencia por géneros.

El estudio realizado por Levy et al. (2005) mostró diferencias significativas entre
los grupos masculinos y femeninos para la inatención y los síntomas de hiperactividad/
impulsividad con índices más altos del “trastorno desafiante oposicional” y del “trastorno
de conducta” en niños, e índices más altos de “trastorno de ansiedad por separación” en las
niñas, indicando que los trastornos de internalización son más comunes en el sexo femenino
y que los trastornos de externalización ocurren más a menudo en el sexo masculino. Las
diferencias se encontraron en los subtipos del TDAH y la categoría sin TDAH para todas las

74 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
condiciones de comorbilidad, para los grupos tanto masculinos como femeninos. Los niños
sin TDAH tenían constantemente pocos síntomas, mientras que los niños con el subtipo
combinado mostraron constantemente más síntomas de comorbilidad que indicaban una
fuerte relación entre los altos índices de síntomas de externalización y los elevados índices
de internalización. Las diferencias de género en la terapia del habla eran significativas
solamente para los niños sin TDAH. Los índices del “trastorno de ansiedad por separación”
eran más altos en las féminas con del subtipo de “inatención” y el índice del “trastorno de
ansiedad generalizada” más elevado para las que contaban con el subtipo “combinado”,
indicando que los subtipos del TDAH estaban asociados a estos trastornos de internalización
de diversas maneras.
Aunque la comorbilidad difiere entre los subtipos del TDAH, no hubo diferencias
significativas de género en la comorbilidad para los trastornos externalizantes. Las niñas
desatentas pueden presentar ansiedad. Las aproximaciones clínicas para el sexo masculino
y femenino deben ser sensibles a los posibles problemas del habla y de la lectura.

3. TDAH Y LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

Se han descrito en numerosos estudios la existencia de dificultades de aprendizaje
en alumnos con TDAH. Los estudios de Barkley (1982) ya informaron de la existencia de
entre un 60-80 % de la población infantil con estos problemas escolares. En estudios más
posteriores de Pascual-Castroviejo y Rafia (2001) y de Ramos et al. (1999) informan de un
rango de entre el 20 y el 40 %. Los datos ofrecidos por Calderón-Garrido (2003) informan
que los niños con TDAH rinden por debajo de sus capacidades y presentan dificultades
para conseguir un rendimiento escolar óptimo.
Más recientemente (García-Jiménez et al., 2005) se ha informado de valores más altos
en edades comprendidas entre los 6 y los 12 años (período correspondiente a la Educación
Primaria), alcanzado valores del 95 % con fracaso escolar, repetición de curso y necesidades
de apoyo educativo. Estos datos corroboran estadísticamente que los niños con TDAH no
disponen de un funcionamiento cognitivo básico y necesario para el aprendizaje escolar.
Si sus funciones ejecutivas, su memoria de trabajo y demás subprocesamientos cognitivos
están alterados neuroquímicamente los aprendizajes de las diferentes áreas curriculares
(áreas instrumentales como el lenguaje y las matemáticas, los contenidos propiamente de
estudio, etc.) se ven mermados, deteriorados o inexistentes. Los mecanismos básicos que
operan en la mente para aprender constructivamente no tienen lugar de modo adecuado.
Los resultados obtenidos son, pues, decepcionantes en la mayoría de los casos para el propio
alumno que autopercibe su fracaso e incompetencia curricular, con el correspondiente
efecto negativo en su autoconcepto escolar y autoestima personal.
Los diferentes estudios realizados sobre las dificultades de aprendizaje que
experimentan estos niños ponen de relieve que son numerosas las áreas escolares en las

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 75

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
que se ven reflejadas estas disfunciones cognitivas que caracterizan al síndrome. Tal es
el caso del lenguaje, en lo referido al aprendizaje de la lectoescritura, a la resolución de
problemas matemáticos y a la calidad gráfica de su dibujo y escritura.

3.1. TDAH y lenguaje.

En general, los niños con TDAH presentan peores habilidades lingüísticas que los
niños que no tienen este trastorno. Esta inferior competencia se manifiesta en todos los
niveles estructurales del lenguaje (Miranda, Ygual y Rosel, 2004). Los estudios realizados
por Caplan et al. (2001; citados por Dueñas-García, 2005) informaron que los niños con
TDAH organizan deficientemente su pensamiento, siendo éste de carácter ilógico, emplean
un menor uso de conjunciones y realizan más uniones léxicas para conectar ideas en
enunciados. Asimismo, tienen dificultad para mantener un tema de conversación de
modo prolongado y para reproducir mensajes hablados sin ambigüedad. Sin embargo no
todos los alumnos afectados presentan el mismo nivel de dificultad lingüística. Existe un
continuum en el que en un extremo de la escala se situarían aquellos alumnos con TDAH
que no presentan dificultades en el lenguaje y en el otro extremo se ubicarían aquellos
que manifiestan serios problema en su competencia verbal.
Aunque aparentemente los niños con TDAH presentan un nivel de habla
aparentemente normalizado, sí es posible encontrar en su discurso rasgos clínicos
(Vaquerizo-Madrid et al., 2005). En el lenguaje pragmático, realizan un uso inapropiado
(Cantwell,1996).
La disfunción ejecutiva del TDAH produce pérdidas de información verbal que
afecta a la inteligencia fluida, a la internalización del lenguaje y a las capacidades de
análisis y síntesis de la información verbal (Vaquerizo-Madrid et al., 2005). Los niños
con este trastorno presentan disfunciones psicolingüísticas, especialmente en el ámbito
semántico-pragmático (APA, 1994). Presentan dificultades en:
I. Aspectos lingüísticos generales:
- Organización fonológica (relación sonido-grafema). Dificultades en la ruta
fonológica de acceso al significado de las palabras.
- En la sintaxis (lugar que ocupa cada palabra en la oración).
- Tareas de organización semántica.
- Dificultades en la producción del habla (déficit de planificación interna y en
el control de la información).
- Lentitud en el acceso a la información lingüística.
- Menor rendimiento en tareas de conciencia fonológica.
- Memoria auditiva en textos narrativos.
- Información lingüística manejada reducida y desorganizada, sin cohesión y
con errores (Etchepareborda, 2003; Crepo-Eguilaz y Narbona, 2003).

76 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 - Dificultades lectoescritoras (escritura y dibujo).

ii. Lenguaje pragmático(especialmente afectado en el subtipo combinado):

- Dificultades en la inteligibilidad del habla. Producción verbal excesiva,
ambigüedad al transmitir información y escasa eficacia comunicativa.
- Dificultades para comprender la intención comunicativa del interlocutor.
- No respetan los turnos de palabra, tienen dificultad para mantener la espera
e interrumpen la conversación de los interlocutores.
- No valoran adecuadamente su comportamiento emocional durante la
conversación.
- Dificultades para introducir cambios en el tema de conversación.
- Escasa fluidez verbal.
- Mayor pobreza en fluencia fonológica (Pineda et al., 1999).
- En el lenguaje receptivo no escuchan adecuadamente al interlocutor y no
extraen contenido significativo de su discurso.
- Se distraen durante la conversación con el interlocutor por asociación de
palabras.
- En el lenguaje expresivo no tienen en cuenta el punto de vista del interlocutor.
No adaptan su lenguaje a las características del interlocutor.
- Son ambiguos en la transmisión de información.
- Producción verbal excesiva durante las conversaciones espontáneas.

iii. Habilidades narrativas:

Las características del lenguaje narrativo en los niños con TDA han sido evaluadas
mediante dos procedimientos:
a) La técnica de escuchar una historia y volver a contarla (retelling).
b) La narración espontánea de sucesos y experiencias reales vividas por el niño
Las conductas lingüísticas que les caracterizan son:
- Longitud reducida de las frases. Decremento de la producción verbal, la
producción de un enunciado es más reducida.
- Uso inadecuado de términos temporales.
- Dificultad para narrar sin ayuda visual (debido a la escasa capacidad de
planificación).
- Mayor desorganización en la narración de textos: errores en la secuenciación
temporal de la historia o relato. Falta de cohesión y coherencia.
- Errores de recuerdo.
- Disfluencia en el discurso.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 77

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 - Más uniones léxicas para conectar ideas en enunciados.
- Menor uso de conjunciones.
- Sí pueden identificar las ideas fundamentales en una narración pero presentan
más incapacidad de reproducirlas verbalmente al narrarlas (Purvis y Tannock,
1997; Lorch et al., 1999).
- Las narraciones son muy cortas y contienen escasa información sobre los
personajes, sobre los aspectos descriptivos generales, entre otros elementos
del texto (Ygual, 2003).
- Las habilidades narrativas son complejas (Miranda et al., 2004) porque
requieren atender en la fase de input a la entrada de información.

En las tareas lingüísticas narrativas, el alumno debe realizar las siguientes fases:
I. Fase de input de la información lingüística:
a) Percibir adecuadamente la información (audición, lectura).
b) Prestar atención selectiva.
c) Mantener la atención sostenida.
II. En la fase de elaboración de la información lingüística debe:
a) Procesar el significado.
b) Extraer la información más relevante.
c) Codificar la información en la memoria.
III. En la fase de output o expresiva el niño debe:
a) Evocarla de la memoria para reconstruirla y contarla al interlocutor.
b) Organizarla de forma coherente.
c) Adaptarla al interlocutor. Lo cual exige inhibir la información que es
irrelevante en la narración.

Estas tareas cognitivas exigen un sobreesfuerzo organizativo, de planificación y

de autocontrol, procesos que están relacionados con las funciones ejecutivas, y que son,
precisamente los que se encuentran alterados, siendo deficitarias o inexistentes en los niños
con TDAH. La consecuencia de estos déficits narrativos es la dificultad para el interlocutor
de poder seguir la narración (Miranda et al., 2004).
Hemos de distinguir entre los alumnos con TDAH que presentan dificultades en el
área del lenguaje de aquellos otros alumnos que presentan un Trastorno Específico del
Lenguaje (TEL) que manifiestan síntomas de déficit de atención como consecuencia de
la dificultad en comprender el lenguaje. Gran parte de la torpeza comunicativa de estos
niños es atribuible a la problemática comunicativa (Vaquerizo-Madrid, et al., 2005) que
está mermada por la ausencia de competencia lingüística, y agravada por su falta de
autocontrol comportamental.

78 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
iv. Factores que influyen en el lenguaje:
Las dificultades de atención auditiva y de control motor influyen negativamente en
el desarrollo del habla (Ygual-Fernández, 2003). La torpeza motora (trastorno en desarrollo
de la ejecución de los movimientos) influye en la comprensión del lenguaje y en la falta de
agilidad y fluidez verbal. La influencia negativa se produce en el control motor del fonatorio.
LECTURA ESCRITURA LENGUAJE
No le gusta la lectura, se aburre. Prefiere escribir con letras script. Le cuesta comprender los
conceptos que explica el profesor
en clase.
Necesita leer en voz alta. La mano se fatiga cuando escribe. Le cuesta comprender a las
personas dando respuestas
erróneas.
Al leer se salta las líneas o algunas Es incapaz de escribir tan rápido Le cuesta seguir el hilo de una
palabras o las repite. como piensa y suele omitir conversación con otras personas.
palabras al estar pensando en Necesita concentrarse de manera
las palabras que debe escribir. exagerada para no perder el
discurso.
A veces no comprende el Es incapaz de tomar notas en Tiene dificultades en organizar
significado de algunas palabras clase al ritmo adecuado. los pensamientos cuando está
que acaba de leer en un texto. hablando.
Al acabar de leer un párrafo o Tiene dificultades en gramática, Le cuesta encontrar las palabras
una página no recuerda lo que p u n t u a c i ó n , a c e n t u a c i ó n , que quiere expresar en una
ha leído. mayúsculas y minúsculas. conversación.
Tiene dificultades en plasmar
por escrito sus pensamientos de
manera ordenada.
Tabla 4. Síntomas académicos más frecuentes del área de lectoescritura y lenguaje asociados al TDAH
(Vaquerizo-Madrid et al., 2005).

Estas dificultades que presentan en el área del lenguaje son debidas a disfunciones
en los procesos básicos atencionales y perceptivos que condicionan desde edades anteriores
a los cinco años el aprendizaje pragmático-comunicativo (Love y Thompson, 1988). La
atención visual es necesaria para identificar los componentes no verbales de la conversación
con los interlocutores. Exige fijarse en la expresividad del rostro, en las señales de las
manos y otros movimientos corporales. Asimismo, es necesario prestar atención auditiva
al lenguaje verbal del interlocutor. El niño con TDAH tiene dificultad para hacerlo. Todos
estos componentes moleculares de la conducta comunicativa son necesarios para adaptar la
conducta al contexto social. El niño con TDAH no lo hace adecuadamente. Estas dificultades
se ven agravadas con la edad, al persistir la escasa competencia comunicativa, los déficits
atencionales y los cognitivos.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 79

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
3.2. TDAH y las emociones.
El TDAH se desarrolla tempranamente y concurre con el período en el que se está
conformando la emocionalidad del niño. Ello da lugar a la influencia de la sintomatología
del trastorno en otras áreas del desarrollo psicobiológico como son las relaciones sociales,
autoconcepto, autoestima y la emocionalidad. En edades tempranas la impulsividad y
falta de autocontrol originan dificultades para el control de los impulsos, la demora de la
gratificación y la tolerancia a la frustración en las situaciones propias de la interacción social
con los demás niños: juegos, seguimiento de normas de clase y relaciones interpersonales.
Los niños con TDAH son escasamente sensibles al refuerzo y solamente encuentran
satisfacción en recompensa inmediata (Mediavilla, 2003), se muestran más inmaduros
emocionalmente, más reactivos con sus sentimientos y más impetuosos, irritables y
frustrados fácilmente por los eventos, lo que constituye un problema de regulación de la
emocionalidad. Esta escasa autorregulación emocional es una de las causas psicológicas
explicativas del trastorno. Asimismo, tienen dificultad para generarse motivación intrínseca
en las tareas que no tienen ningún atractivo o recompensa inmediata para ellos (Romeu,
2005).
Los niños con TDAH quieren obtener recompensa inmediata, y actuar conforme a sus
deseos sin ninguna limitación de normas sociales. Como consecuencia de ello es habitual
que se produzcan conductas agresivas y ofensivas (insultos, amenazas, gritos…) cuando
los demás no realizan lo que él quiere; lo cual da lugar a comportamientos de evitación
por parte de los compañeros. El control de los impulsos es una de las habilidades de la
Inteligencia Emocional (Goleman, 1995; Salovey, Mayer y Caruso, 2000); el niño con TDAH
carece de esta habilidad emocional.
El trastorno le impide al niño el manejo efectivo de las emociones en la expresión
conductual de las mismas. Presenta incapacidad para inhibir o detener la respuesta
impulsiva. Las manifestaciones emocionales del niño con TDAH no constituyen un
trastorno emocional, sino el trastorno originario interfiere en la percepción, evaluación
autorregulación y expresión de su emocionalidad. Esta dificultad de autocontrolar su
comportamiento impide un adecuado desarrollo de su competencia emocional.
Los estados de ánimo que están asociados a los síntomas conductuales del TDAH son:
-- Frustración, rabia.
-- Los niños con TDAH experimentan estadios de ánimo depresivos ocasionados
por la percepción de la incompetencia escolar en el aprendizaje en comparación
con el resto de compañeros que sí logran buen rendimiento académico.
Para el adecuado afrontamiento emocional que les ocasionan estos estados
negativos, necesitan aprender los mecanismos de control de la ira. Se les debe entrenar
a reconocer las señales internas y externas que desencadenan la ira. Asimismo, deben
desarrollar estrategias cognitivas y comportamentales para su manejo adecuado. (relajación,
respiración, inhibición comportamental y conductas sustitutivas).

80 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
3.3. TDAH y las habilidades gráficas.
Vaquerizo-Madrid et al. (2004) analizaron la madurez grafomotora y las habilidades
visoperceptivas de una amplia muestra (601 casos) de niños de 8 y 9 años, correspondientes
a los niveles educativos de 3º y 4º de Educación Primaria. Los resultados hallados ponen de
manifiesto que en el Test de la Figura Familiar (TFF) el perfil representativo de estos niños
era representar como figura mayor a la madre, representando al padre en forma de figura
intermedia o de menor tamaño, y con menor calidad cromática. En la representación del
dibujo masculino se observa una sensible pobreza de elementos auxiliares que adornan sus
figuras. En aquellos casos de niños que alcanzaban mayores puntuaciones en la Escala de
Conners presentaban dibujos desestructurados en su forma, colocando a cada personaje al
azar en el espacio y con formas asimétricas, con mala calidad del trazo gráfico, el color de
relleno, presencia de borrones y rectificaciones. Son dibujos con escasos detalles figurativos.
En un estudio reciente de Fernández y Calleja (2003), los resultados mostraron que
los niños con TDAH con estilo cognitivo impulsivo (rápidos en las respuestas pero inexactos
y precipitados en su emisión) cometían numerosos errores de omisión en el Test Grafomotor
de Pascual (Pascual, 2000).

4. LAS CAUSAS DEL TDAH

En los modelos explicativos del trastorno explicados en otro tema ya se han podido
observar los factores causales del TDAH. En este sentido debe ponerse de relieve que no
existe un único factor determinante que explique el origen del trastorno atencional. Se
han señalado diversos factores con diferente grado de influencia. Pichardo (1997) distingue
las siguientes causas:

4.1. De carácter biológico.

Referidas a la existencia de factores genéticos, neuroanatómicos, neuroquímicos,
neurofisiológicos, madurativos, alérgicos, prenatales y perinatales.

4.1.1. Causas genéticas.

Investigaciones realizadas por diferentes autores (Cantwell, 1975; Safer, 1973 y
Stewart, 1980; citados por Pichardo, 1997) comprobaron la existencia de un importante
número de padres de niños hiperactivos que durante su infancia también presentaban
sintomatología hiperactiva. Hier (1980; citado por Pichardo, 1997) señaló que los niños con
un cromosoma Y extra (XYY) mostraban un aumento de los síntomas de la hiperactividad
y también una disminución de las habilidades verbales y del rendimiento.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 81

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 a) Estudios genéticos y familiares:
Numerosos estudios han puesto de relieve (véase, Faraone et al., 1998; Swanson et
al., 1998; Stevenson, 1999; Elia et al., 1999; Barr et al., 2001) el factor genético, situando
la heredabilidad del TDAH entre un 0.5 y un 0.9 % (Mediavilla-García, 2003), siendo varios
genes los implicados en ello en su interacción, sin que ninguno de ellos tuviese un efecto
determinante superior.
En gemelos monocigóticos es mayor la aparición del trastorno que en el de
dicigóticos (Gillis et al., 1992). Los niños hiperactivos tienden a tener familiares que fueron
hiperactivos y viceversa (Faraone et al., 1998; 1999) teniendo notable importancia el modelo
de observación e interacción social producido en el seno de la familia. En los estudios
realizados sobre adopción por Faraone et al. (1998) y por Biederman (1999) se encontró
que los familiares de niños con TDAH presentan con menor frecuencia el trastorno que los
familiares biológicos de estos niños (citados por Mediavilla-García, 2003).
En un reciente estudio con niños con TDAH y sus hermanos de Schachar et al.
(2005) se encontró que el control inhibitorio deteriorado agregados en los miembros
de la familia de individuos con TDAH podría servir como indicador de la vulnerabilidad
genética al trastorno.
b) Estudios de genética molecular:
La mayoría de los informes publicados de estudios de gemelos sobre el Trastorno
por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) han indicado firmes influencias genéticas
aditivas y ambientales únicas. Las aportaciones de los estudios genéticos a la etiología
multifactorial del TDAH se han basado en el análisis de la prevalencia del trastorno en la
familia, en los gemelos y en los hijos adoptados.
En estudios recientes de Hudziak et al. (2005), el predominio del TDAH a través de la
muestra de parejas de gemelos de 7 años de edad era de cerca del 4 %, según los informes
de las madres, constantes con otros índices divulgados de TDAH. Sin embargo, utilizando
las normas de género proporcionadas con el índice del TDAH, los autores encontraron
índices levemente más altos de TDAH en niñas que lo divulgado previamente. Los análisis
genéticos produjeron un modelo que incluye el dominio genético (48 %), factores genéticos
aditivos (30 %), y los factores ambientales únicos (22 %) (se postula la existencia de un
gen transportador de la dopamina -DAT1-), aunque Swanson et al. (1998) señalaron que
este gen transportador de la dopamina no ha sido suficientemente contrastado, estando
más implicados otros genes receptores de la dopamina (DRD4 y DRD5) como responsables
genéticos del trastorno. La mayoría de investigaciones existentes coinciden en encontrar
alteraciones en el gen que codifica la función del receptor D4 de la dopamina, especialmente
en los casos del subtipo impulsivo/hiperactivo. Existen evidencias de que se produce la
transmisión familiar tanto a niños como a niñas, sin que exista evidencia a favor de los
niños en su prevalencia.

82 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 Aquellos casos de TDAH que se prolongan hasta la adolescencia y la edad adulta
presentan un componente familiar especialmente notable (Hudziak y Todd, 1993) (citados
por Idiazábal, 2005).
Conclusión:
A la luz de los resultados encontrados en los diferentes estudios genéticos realizados
podemos concluir que pueden identificarse factores genéticos relacionados con la
aparición de síntomas del TDAH, sobre los cuales podrían actuar factores ambientales que
producirían alteraciones en el desarrollo de determinadas estructuras cerebrales o sistemas
de neurotransmisión (Mediavilla, 2003).
Los diferentes estudios genéticos realizados ponen de relieve la presencia de los
siguientes genes:
- Gen receptor de la dopamina D2. Situado en el cromosoma 11. Implicado en
el trastorno de Giles de la Tourette y en el alcoholismo (Stevenson, 1999;
Comings, 2001).
- Gen transportador de la dopamina DAT1 (variación alélica), situado en el
cromosoma 5 (Cook et al., 1995).
- Gen receptor de la dopamina D4 (DRD4), situado en el cromosoma 11 (LaHoste
et al., 1996). Si bien, tal y como señala Mediavilla-García (2003) es un alelo
de baja frecuencia y la mitad de los casos diagnosticados de TDAH no tiene el
alelo de alto riesgo (7-R), lo que indicaría que no es una condición necesaria
no suficiente para la aparición del trastorno (Faraone y Biederman, 1998;
Swanson et al., 2000).

Gráfico 1. Causas genéticas del TDAH.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 83

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
4.1.2. Causas neuroanatómicas.
Desde hace ya muchas décadas se han realizado investigaciones neuroanatómicas,
neuroquímicas y neuropsicológicas intentando encontrar una localización cerebral del
trastorno por déficit de atención. Tal es el caso de las realizadas por Laufer, Denhoff y
Solomon, 1957; citados por Pichardo, 1997; p. 256) que postularon una disfunción de
diencéfalo como causa o, las realizadas por Peters (1971; citado por Pichardo, 1997) que
señaló el sistema límbico como responsable, o los estudios de Hynd, Semrud-Clikenman,
Lorys y Novey (1990; citados por Pichardo, 1997); entre otros, que lo atribuyen a una
disfunción del lóbulo central.
Muchos niños con TDAH morfológicamente muestran simetría derecha-izquierda
en la región frontal. Presentan también una mayor simetría en el núcleo caudado y un
cuerpo calloso más pequeño (Semrud-Clikerman y cols., 1994) que es la estructura que
unifica el foco atencional (regiones del genu y esplenio). Asimismo, Barragán (2003) señala
que se han observado volúmenes discretamente menores del lóbulo frontal derecho en
comparación con individuos sin el trastorno. Los niños con TDAH fallan en tareas donde
interviene el lóbulo frontal. Se hipotetiza acerca de los siguientes supuestos:
1. Escaso número de células en algunas partes del cerebro.
2. Un tamaño más reducido por las células del cerebro.
3. Células cerebrales situadas en ubicaciones incorrectas (displasias).
4. Flujo de sangre más reducido en determinadas áreas cerebrales.
5. Células cerebrales que metabolizan la glucosa en niveles más bajos que los
normales.
6. Destrucción de neuronas generadoras de dopamina, y que las células sean
más pequeñas.

4.1.3. Causas neuroquímicas.

El control atencional depende de dos sistemas neurales distintos:
1. Un sistema de activación especializado en el procesamiento secuencial,
analítico y rutinario que está modulado por neurotransmisores
dopanimérgicos (controlados por el hemisferio izquierdo).
2. Un sistema de arousal que se responsabiliza del procesamiento global,
paralelo, modulado por neurotransmisores noradrenérgicos (controlado por
el hemisferio derecho).
Por lo que respecta a los neurotransmisores que controlan el sistema atencional
como las catecolaminas que influyen en la motivación y la conducta motora, se han
encontrado escasos niveles en niños con TDAH. Otros autores, tal y como señala Pichardo
(1997), indican que algunos niños hiperactivos pueden sufrir un déficit de dopamina,

84 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
y consiguen una mejoría de su alteración mediante el tratamiento farmacológico de
anfetaminas (estimulantes -metilfenidato-) (Ritalin, Rubifén). Sin embargo, las evidencias
experimentales de tales supuestos no aparecen muy nítidas, ya que los niveles bajos en los
neurotransmisores bien pudieran ser una consecuencia de situaciones de estrés.

Gráfico 2. Circuito de la noradrenalina en la estimulación emocional.

Se ha propuesto el modelo dopaminérgico como responsable neuroquímico del TDAH

en función del papel determinante que ejerce la dopamina en el comportamiento motor,
su distribución anatómica en áreas cerebrales relacionadas con el trastorno, la eficacia de
determinados fármacos en la actividad de este neurotransmisor y el papel que ejerce la
dopamina en los mecanismos de refuerzo en el nivel cerebral.
Se ha postulado la alteración de los circuitos dopaminérgicos que conectan las
estructuras prefrontales y los ganglios de la base (Levi, 1991). Se produce un desequilibrio
entre el sistema frontal regulado por la dopamina y el sistema posterior regulado por la
norepinefrina. Ambos están conectados por fibras de alto contenido de serotonina. El escaso
nivel de dopamina originaría esta alteración. El metilfenidato y otros psicoestimulantes
inhiben la actividad de la norepinefrina y potencian la actividad de la dopamina.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 85

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
Gráfico 3. Neuroquímica del TDAH.

Los estudios neurorradiológicos han puesto de manifiesto que las alteraciones

existentes en las vías dopaminérgicas son corregidas por el efecto del metilfenidato. El
TDAH puede producirse por un efecto interactivo disfuncional entre la norepinefrina y
la dopamina que puede ser corregido por las anfetaminas. Una disfunción en el sistema
dopaminérgico altera las funciones ejecutivas que son mediadas en el córtex prefrontal.
Una alteración en el transporte, en la recaptación de la dopamina y en los receptores
dopaminérgicos de los ganglios basales y del córtex prefrontal causaría el síndrome (Ohno,
2003; citado por Idiazábal, 2005).
Se ha propuesto también el modelo noradrenérgico, fundamentado en el hecho
que los fármacos psicoestimulantes también activan las vías noradrenérgicas (Barr et
al., 2002). La noradrenalina ejerce un papel modulador en la atención, la vigilancia y las
funciones ejecutivas. Para que se produzca un funcionamiento óptimo del córtex prefrontal
es necesario que existan niveles adecuados de noradrenalina. Cuando el nivel es excesivo
(generalmente producido por una situación traumática o estresante) se produce una
alteración de las funciones cognitivas como la memoria de trabajo y otros procesos de
razonamiento complejos.
Existen divergencias en los estudios realizados y se proponen varios modelos
explicativos, sustentándose la existencia de disfunciones neurológicas en los circuitos

86 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
frontoestriales dopaminérgicos y noradrenérgicos que producen déficits en las funciones
cognitivas. Mulas et al. (2005) postulan que las diferentes investigaciones realizadas en el
área de la neuroquímica inducen a pensar que el origen de la alteración de la atención de la
corteza posterior se encontraría en la desregulación de la noradrenalina, y la disfunción de
la dopamina produciría una alteración en las funciones ejecutivas de la corteza prefrontal
y el desequilibrio adrenérgico podría mermar las funciones psicológicas necesarias para
responder adecuadamente a los estímulos ambientales (Beltrán, 2003).
La disfunción de la noradrenalina (NA) en el Locus coeruleus (LC) produce un
déficit en la vigilancia y en la atención sostenida. Esta estructura neuroanatómica está
involucrada en el procesamiento selectivo de los estímulos sensoriales, de tal modo que el
estímulo sensorial atendido induce un gran incremento en la descarga neuronal. Cuando
se ha producido un importante impacto emocional la descarga de noradrenalina aumenta
desde el LC al núcleo amigdalino y al hipocampo, en donde reside la memoria emocional,
dando lugar a una sólida implantación de las experiencias traumáticas que posteriormente
serán revividas mediante el proceso denominado flash bulb o memoria de destello.
La respuesta del LC a las señales sensoriales está modulada, en gran medida,
por los autorreceptores somatodendríticos Alfa-2 NA (Armida, 2003). Cuando estos
autorreceptores son estimulados aumenta la liberación de noradrenalina en los axones
colaterales provocando una respuesta en el núcleo. La epinefrina periférica también
interviene en este proceso interviniendo en el LC mediante un influjo tónico inhibitorio.
Esta perturbación de las aferencias al LC es la causante de la hiper-reactividad y un déficit
de la atención sostenida.
Otro modelo propuesto es el serotoninérgico (Spivack et al., 1999) basado en la
acción que ejercen los fármacos psicoestimulantes en la serotonina, atribuyéndole a ésta un
papel de modulación en la hiperactividad sin producir cambios en los niveles de dopamina
(Gainetdinov et al., 1999). No obstante, estos mismos autores postulan la relación existente
entre los sistemas catecolaminérgicos y serotoninérgicos en su relación con el TDAH.

4.1.4. Causas neurofisiológicas.

Este enfoque intenta explicar la interacción dinámica entre los elementos
neuroquímicos y anatómicos. El estrés provoca modificaciones en el metabolismo de los
neurotransmisores (situaciones de conflictos interpersonales y episodios de fracasos en
niños hiperkinéticos). Sergeant (1997) informa de la existencia de alteraciones de los
procesos cognitivos que tienen su ubicación en las siguientes localizaciones cerebrales:
1. Red ejecutiva: cíngulo anterior, ganglios basales y amígdala.
2. Red de alerta: lóbulo frontal derecho, lóbulo parietal derecho y el locus
coeruleus.
3. Red orientación: Parietal posterior, colículo superior y núcleo pulvinar.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 87

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
4.1.5. Retraso madurativo.
Se ha postulado también el factor madurativo como causa explicativa del TDAH.
El retraso en la maduración neurológica produce como consecuencia una evolución
más lentificada del control cerebral de las actividades relevantes, sin embargo, no con
la maduración se reduce el TDAH, sino que éste, tal y como ya se ha indicado, tiende a
prolongarse en la adolescencia y la edad adulta con la remisión de algunos síntomas y la
persistencia de otros.

4.1.6. Factores prenatales y perinatales.

La prematuridad y el bajo peso están presentes en los historiales de niños
hiperkinéticos. En un estudio realizado por Miranda et al. (1996) en 36 niños prematuros con
un peso inferior a los 1.000 gr, el 50 % de ellos manifestaron posteriormente hiperactividad.
Las principales conclusiones del estudio realizado fueron las siguientes:
- Las complicaciones perinatales parecen incrementar el riesgo de sufrir TDAH.
- Las hiperactividad correlaciona con convulsiones al nacer.
- La mala salud de la madre durante el embarazo es un factor de riesgo, así
como la hipoxia “isquémica” temprana.
- El alcoholismo materno es también un factor de riesgo.

4.1.7. Alergias.
Se han señalado que determinados alimentos y aditivos (colorantes y conservantes)
pueden ser causantes del trastorno. Con una dieta compuesta por salicilatos naturales
(almendras, cerezas, fresas y tomates) mejoraron el 50 % de 24 preescolares hiperactivos
(Kaplan et al., 1990). Sin embargo, estudios posteriores de otros autores no confirmaron
estos extremos, si bien sí se postula que debe existir una relación especial entre alergia
y comportamiento de hiperactividad en algunos niños, aunque no se conocen bien los
mecanismos. La combinación extrema que debería darse para esta contingencia sería:
Reacción alérgica + estrés psicológico + débil funcionamiento del lóbulo frontal
= hiperactividad.

4.1.8. Alteraciones hormonales.

Hauser et al. (1993) postularon la existencia de una alteración genética que provoca
una resistencia generalizada a la hormona tiroidea. El gen del receptor betatiroideo del
cromosoma 3 estaría alterado, produciendo una respuesta reducida de la hipófisis y de
tejidos periféricos a la acción de esta hormona.

88 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
4.2. Causas psicológicas.
El metaanálisis realizado por Miranda et al. (1998) informa de los resultados
obtenidos por diversos autores acerca de las explicaciones psicológicas al trastorno de
TDAH. Las conclusiones más relevantes son:
a) Escasa autorregulación:
- Fuerte tendencia a buscar recompensas inmediatas.
- Niños extraordinariamente vulnerables a los posibles efectos distractores y
activadores del refuerzo.
- Se frustran en exceso cuando no aparecen las recompensas anticipadas.
b) Fallos motivacionales:
- Anomalías en la sensibilidad del niño hacia reforzadores del ambiente.
c) Psicopatología desinhibitoria:
- Fallos en el Sistema de Inhibición Conductual (SIC) y en el Sistema de
Activación Cerebral (SAC).
d) Respuesta demorada alterada:
Según señaló Barkley (1996), la capacidad de demora es un proceso automático que
aparece al año de vida sin control consciente. Una causa psicológica explicativa del trastorno
TDAH es la alteración en la inhibición de la respuesta que disminuye las posibilidades de
utilizar las 4 capacidades:
1. Separación del afecto: es la capacidad para separar el afecto o carga
emocional del contenido informativo, lo cual explica la baja tolerancia a
la frustración, estallidos emocionales y ansiedad en los niños hiperactivos,
la excesiva personalización de los acontecimientos y la menor objetividad
para valorar situaciones sociales conflictivas.
2. Prolongación del estímulo: disminución de la capacidad de prolongar un
estímulo, para compararlo con la información almacenada en la memoria,
lo cual explica la menor eficacia en la codificación de la señal o evento.
Los niños con TDAH tienden a olvidar las instrucciones recibidas, viven su
presente y prestan poca o ninguna atención a las consecuencias futuras de
su comportamiento. No prevén los resultados de sus acciones.
3. Internalización del lenguaje: retraso en la internalización del lenguaje
y en su integración, fundamento del juego y de la conducta adaptable,
manifiestan una baja curiosidad conceptual hacia los juguetes, su lenguaje
comunicativo está menos elaborado y organizado.
4. Análisis-Síntesis: reducida capacidad de análisis-síntesis. Su juego es
menos maduro, simbólico y creativo. Su ejecución es más pobre en tareas
de fluencia verbal.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 89

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 5. Disfunción en la respuesta motora: los niños con TDAH experimentan un
problema de sensibilidad perceptiva que afecta a la fase de selección de la
respuesta que tiene lugar en el estadio del output del sistema de procesamiento
de la información. La acción de los estimulantes se centra en los procesos
motores y no en el procesamiento.

Otros autores, postulan causas fundamentadas en déficits en la función reguladora

del lenguaje (Quintanar et al., 2002). Los niños con TDAH, en los subtests de la batería
de Luria puntúan bajo en la regulación verbal de la conducta motora, en edades de 5 y 6
años. La atención se altera de manera secundaria, lo que significa, según este autor, que
el déficit de atención no es la causa del trastorno. Se trata de un desarrollo insuficiente
de dicha función reguladora del lenguaje interno que guía la conducta propia. Estos niños
presentan dificultades en:
- Comprender las palabras.
- La denominación de objetos.
- Las tareas de producción y clasificaciones gráficas.
Añadido a esto, en sus estudios pudieron comprobar que el tratamiento farmacológico
no mostró ninguna mejoría en las ejecuciones atencionales, no se produjo ningún efecto
sobre la esfera cognitiva de los niños.

4.3. Causas ambientales.

Algunos factores ambientales como el clima, la contaminación ambiental por
plomo, la exposición prolongada a determinadas sustancias tóxicas (pesticidas, tabaco,
cosméticos, mercurio, anestesia, etc.), los aditivos de los alimentos, entre otros, durante
el período de gestación, complicaciones derivadas del embarazo y parto (exposición a
factores de riesgo: alcohol, tabaco hipoxia…) se han señalado como influyentes en el
trastorno atencional, aunque sus evidencias empíricas y experimentales no se encuentren
suficientemente demostradas.
El sufrimiento por estrés fetal causado por factores ambientales puede dañar
selectivamente a las neuronas del núcleo estriado y afectar a las redes frontobasales en
proceso de desarrollo (Mediavilla-García, 2003). Sin embargo, por sí solas estas causas no
explican la mayoría de casos de TDAH (Faraone et al., 1998).

4.4. Causas familiares.

Se encuadraría aquí el aprendizaje observacional negativo que los hijos
hiperkinéticos realizan con respecto del comportamiento similar de los padres. Tal y
como señala Polaino-Lorente (1981), la hiperactividad infantil no siempre debe hacerse
descansar sobre alteraciones cerebrales de tipo neurológico, genético o metabólico, sino

90 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
que la hiperactividad de los padres puede actuar como factor desencadenante de la
hiperactividad filial. Los hijos aprenden del comportamiento de sus padres y familiares
a través de la observación de modelos de resolución de tareas y de interacción personal
en el seno de las relaciones familiares. Si el modelo observado se caracteriza por la
hiperactividad no propositiva, es decir, movimiento, ajetreo, prisas, inconsistencias en las
tareas; por la ausencia de reflexión y análisis pausado de la información en los diálogos
familiares, la inconsistencia de las reglas conductuales en el hogar; entonces se produce
una modelación del tipo de respuestas que el hijo puede estar aprendiendo a emitir ante
situaciones semejantes. Estos patrones comportamentales agudizarán el trastorno si ya
existiese con base biológica. En caso de que no nos encontrásemos ante un caso de TDAH,
de todos modos, este estilo educativo de los padres ejercería un papel negativo en el hijo
en su forma de reaccionar ante los estímulos, caracterizada por la falta de reflexividad, la
hiperactividad y la escasa consistencia en atender de modo sostenido a las tareas habituales,
especialmente a las que demandan un aprendizaje de carácter escolar.

5. EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

Ya en los primeros meses del desarrollo pueden observarse rasgos comportamentales
que pueden ser precursores de futuros problemas hiperkinéticos. En la primera infancia,
los bebés cuyas conductas son motivo de especial atención presentan las siguientes
características:
- Un temperamento difícil con llanto fácil e irritabilidad.
- Malhumor habitual.
- Una débil respuesta al refuerzo social y al castigo.
- Dificultades en las rutinas de acostarse y conciliar el sueño.
- Dificultades en la alimentación.
En general, existe una tendencia a que estos indicadores persistan en los años
siguientes. Conforme los niños se hacen mayores aumentan las repercusiones negativas
asociadas al TDAH en el ámbito escolar y conductual (Nussbaum et al., 1990; citados por
Miranda, 1998). Las dificultades de aprendizaje son constantes a lo largo de su escolaridad
en la Educación Infantil, Primaria y Secundaria.
En la adolescencia presentan las siguientes características:
- Carácter crónico. Persisten los síntomas descritos en las etapas anteriores.
- Dificultades para mantener la disciplina en el aula y acatar las normas de
convivencia y reglas del juego.
- Una elevada proporción de adolescentes no tiene confianza en sí mismos y
manifiestan actitudes depresoides.

Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS 91

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
 - Continúan manteniendo un estilo de conflictividad en el trato con los padres,
una actitud no colaboracionista con los demás.
- Presentan dificultades académicas y de adaptación y, en general, de ajuste
social y laboral.
Esta evolución del trastorno desde la infancia a la adolescencia es asintomática
en el 20 % de los casos en este último período; el 37 % sigue presentando dificultades
con una hiperactividad residual y el 43 % siguen cumpliendo los criterios diagnósticos de
TDAH (Lambert et al., 1987).
Un 50 % de los niños con TDAH mantienen el trastorno a lo largo de su vida,
afectando a un 4 % aproximadamente de la población mayor de 18 años. El trastorno
también tiene prevalencia en la edad adulta. Por otra parte, los estudios de Barkley (1995)
ponen de relieve que más del 80 % de los niños que han sido diagnosticados de TDAH en la
edad escolar, continuarán presentando el trastorno en la adolescencia y entre el 30 y el 65
% lo presentarán también en la vida adulta. En esta edad es notoria la desregularización
de las funciones psicológicas básicas como la atención, la abstracción, la concentración y
la construcción del pensamiento (Casas, 2003) que les dificulta su vida estudiantil, laboral
o social. En esta edad adulta, muchos consiguen un empleo y viven independientemente,
aunque no en todos los casos (Selikowitz, 1995). En general, se han descrito dificultades
como:
- Escasas habilidades de gestión en el ámbito familiar y doméstico.
- Alteraciones en el trato educativo con los hijos en lo referido al control de
su comportamiento y pautas educativas generales.
- En el ámbito laboral se describen dificultades de carácter adaptativo al
desempeño del puesto de trabajo.
- Continúa o persiste el estilo deficitario de procesamiento de la información
existente en las etapas vitales anteriores.
A pesar de todo ello, debe reseñarse que el pronóstico final está condicionado por
múltiples factores como:
- Una baja gravedad de los síntomas durante la infancia.
- Haber recibido el tratamiento y la supervisión adecuados.
- El nivel general de inteligencia.
- La historia familiar de TDAH.
- La adversidad psicosocial.
- La comorbilidad con otros trastornos.

92 Tratamiento educativo DE ALUMNOS DESATENTOS, IMPULSIVOS E HIPERACTIVOS

Tema 4. TDAH. Trastornos asociados y causas
6. TDAH Y FAMILIA
El tipo de ambiente familiar en el que se desenvuelve el niño constituye un factor
importante en la influencia que los patrones de interacción familiar pueden producir
en su desarrollo psicobiológico, tanto desde la perspectiva positiva (ambiente familiar
estructurado) como desde la óptica negativa (ambiente familiar desestructurado) (Chang,
Blasey, Ketler y Steiner, 2001). Estos patrones de interacción familiar están relacionados con
la intensidad de la sintomatología del trastorno y con su evolución (Polaino, 1981; Peris
y Hinshaw, 2003). En el caso de los niños con TDAH, la persistencia de la sintomatología
inatenta, impulsiva, hiperactiva y conducta perturbadora supone un verdadero reto para
los padres con respecto a su educación (Montiel, Montiel y Peña, 2005).
Las relaciones que suelen tener los niños con TDAH con sus padres se caracterizan por
la conflictividad habitual en sus interacciones, se muestran escasamente dóciles y sumisos
y demandan de una mayor estimulación. En las relaciones padres-hijos suelen producirse
enfrentamientos y desacuerdos. El tipo de ambiente familiar en el que se desenvuelve el
niño constituye un factor importante en la influencia que los patrones de interacción
familiar pueden producir en su desarrollo psicobiológico, tanto desde la perspectiva
positiva (ambiente familiar estructurado) como desde la óptica negativa (ambiente familiar
desestructurado) (Chang, Blasey, Ketler y Steiner, 2001). Estos patrones de interacción
familiar están relacionados con la intensidad de la sintomatología del trastorno y con
su duración (Polaino, 1981; Peris y Hinshaw, 2003). En el caso de los niños con TDAH, la
persistencia de la sintomatología inatenta, impulsiva, hiperactiva y conducta perturbadora
supone un verdadero reto para los padres con respecto a su educación (Montiel, Montiel
y Peña, 2005).
En la adolescencia se producen más enfados durante las discusiones de sus conflictos,
una comunicación más negativa y utilizan estrategias para resolver los problemas que son
más agresivas (Edwards et al., 2001). Como consecuencia, los padres experimentan enfado
y frustraciones, pese y todo a considerar que el trastorno tiene un origen intrínseco y que
ellos no lo pueden controlar.
El estilo educativo y relacional de la familia influye en la percepción del impacto del
TDAH del niño. La disciplina rígida y las actitudes agresivas por parte de miembros de la
familia influyen negativamente en el comportamiento del niño con TDAH. Los resultados
obtenidos en los estudios de Woodward et al. (1998) ponen de relieve que existe una relación
significativa entre hiperactividad y estrategias parentales de crianza pobres, utilización
de métodos de disciplina agresiva y poco proactiva, sentimientos negativos de los padres
hacia los hijos y escasos refuerzos positivos (Roselló et al., 2003).
El comportamiento del niño con TDAH tiene también impacto en sus hermanos.
Kendall (1998) informó que los hermanos manifestaban sentirse influidos negativamente
por el comportamiento disruptivo, percibiéndose como víctimas de sus abusos y adaptando

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el rol de cuidadores asignado por los padres para evitar las consecuencias de su trastorno.
Estas actitudes les creaban sentimientos de tristeza y abatimiento. Por otra parte, el estilo
educativo inadecuado de los padres y sus actitudes negativas ante el trastorno pueden
constituir un factor de riesgo que tienda a mantener o incrementar la severidad de las
manifestaciones conductuales en el hogar. Sin embargo en un reciente estudio, se ha
podido comprobar que no existe asociación entre el clima familiar negativo y la gravedad
de los síntomas del TDAH (Montiel, Montiel y Peña, 2005).
No obstante, toda esta problemática referida tiende a mejorar mediante el
tratamiento, produciéndose un cambio de actitud de los padres cuando este se inicia (Wells
et al., 2000), que se manifiesta en una reducción en el uso de procedimientos disciplinarios
negativos para el control de la conducta disruptiva de los hijos, como consecuencia de
un proceso de interacción mutua padres-hijos, es decir, si cambia la conducta de los hijos
cambia la actitud disciplinaria de los padres (Hinshaw et al., 2000). Asimismo, cuando
el tratamiento que recibe el niño es farmacológico, tanto éste como sus padres realizan
atribuciones más externalizantes en las conductas disruptivas y perciben las conductas
prosociales de los hijos como más globales y estables (Johnston et al., 2000). Sin embargo
cuando el tratamiento que reciben es conductual, las alteraciones comportamentales son
atribuibles a una falta de control del propio niño.
Las investigaciones realizadas por Roselló et al. (2003) ponen de manifiesto que la
convivencia con su hijo hiperactivo resulta excesivamente difícil y estresante y ejerce una
influencia negativa sobre la familia. El estrés que les ocasiona su conducta está originado
por la incapacidad de éstos de poder controlarla adecuadamente. Estos resultados están
en consonancia con los hallados por Kendall (1998) y Donenberg y Baker (1993) que
informaron de los niños con TDAH producen un mayor nivel de estrés en la familia que
aquellos otros que no presentan el trastorno, siendo este nivel de interferencia familiar
equivalente al producido por el impacto de los hijos con sintomatología de espectro
autista, caracterizándose la convivencia por la conflictividad familiar ocasionada (Roselló
et al., 2003).
En el ámbito de las relaciones sociales de los padres, el trastorno también ocasiona
un importante impacto en la calidad de las mismas. Evitan las situaciones sociales en las
que el hijo ha de estar presente debido a la interferencia, disruptividad y comportamiento
imprevisible que pueda tener con respecto al resto de interlocutores y también por temor
a discrepar públicamente acerca de cómo intervenir y manejar la conducta alterada del
hijo. En situaciones sociales en las que está presente el hijo con TDAH los padres se sienten
incómodos ante la necesidad de tener que dar explicaciones y justificaciones a los demás
del comportamiento del hijo.
En una reciente investigación realizada por Presentación, García, Miranda,
Siegenthaler y Jara (2006) en una muestra comunitaria de niños de Educación Primaria sin
tratamiento específico para el trastorno, se ha podido constatar el impacto desadaptativo

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que producen los hijos con TDAH en la dinámica familiar. Los padres con niños con TDAH
(subtipo combinado) perciben que su hijo afecta considerablemente a sus sentimientos y
actitudes, provocándoles estrés y haciéndoles sentir una menor competencia como padres. El
aspecto central de este estrés, a juicio de los autores, radica en el deterioro de las relaciones
padres-hijo ocasionado por el intento de controlar la conducta del hijo hiperactivo.
Las principales conclusiones aportadas por este estudio han sido:
• Relaciones sociales de los padres seriamente afectadas.
- Menor número de salidas sociales.
- Evitación de llevar amigos a casa.
- Evitar salir a la calle con el hijo.
• Alteración de las relaciones de convivencia entre los miembros de la familia.
- Relaciones entre hermanos especialmente afectadas.
- Influencia negativa en las relaciones matrimoniales.

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