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  • Dieta Hipoproteica y Aminoacidos Esenciales

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    Dieta hipoproteica y Aminoacidos Esenciales

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    ORIGINALES NEFROLOGIA. Vo, XII, Supl 5. 1992 Papel de la dieta hipoproteica y aminoacidos esenciales en la progresién de la insuficiencia renal cr6nica no diabética M. A. Ferrandez Andreu, L. A. Jiménez del Cerro y F. Rivera Seccin de Nefrologa. Hospital de Alicante. Senicio Valenciano de Salud, Departamento de Medicina, Facuitd de Medicina Universidad de Aicarve RESUMEN En los Gitimos arios se ha comprobado en humanos que la diete pobre en proteinas es capaz de enlentecer la progresin de la insuficiencia renal crénica. Para conrmar este hecho en nuestro medio hemos estudiado retrospectivamente la evolucién de la fun- ‘i6n renal en 19 pacientes no diabéticos (10 hombres y 9 mujeres) afectos de insuli Ciencia renal erénica durante un periodo de seguimiento minimo de 2,5 meses y mi- ximo de 20,3 meses (17,4 + 6,1), La creatinina sericainicial era de 5,8 £ 1,3 mg/d. To- dos los pacientes se estudiaron antes y después de seguir una dieta hipoproteica (20 8/dha) complementada con aminoscidos esenciales. Hemos analizado los resullados ob- tenidos en 185 revisiones cnicas y analticas, comparando los datos del periodo anterior (6,1 4,9 meses; rango 0,7-17,8) y posterior (5,2: 3,0 meses; rango 1,3-11,3) a la mod ficacién de la dieta. Los pacientes fueron revisados mensuaimente con una media de 9,7 & 2,1 revisiones/paciente. Encontramos una estrecha correlacién lineal entre la inver sa de la creatinina sérica (Cr’) y el tiempo en el 57.9% de los pacientes. Al comparar las medias de las pendientes (slopes) entre Cry el tempo de seguimiento en las dos stapes encontramos una dierencia sift 0.0048 y 03323, respecvamente; me didas repetidas, p= 0,027). No detectamos moditicaciones de la fosforemia ni de los ni- veles de lipidos plasmatcos (colesterol y trglcéridos). La proteinuria y la tensién arterial media fueron, asimismo, similares. Tampoco se modificaron los niveles de glucemia, cal Cio, fésforo y fosfatasa alcalina. La evolucién de la funcién renal no se asoci6 con el em- ppleo de inhibidores del enzima de conversién y/o calcioantagonistas. Concluimos que la dieta hipoproteica asociada a aminodcidos esenciales puede enlentecer la progresion de fa insufciencia renal crénica no diabética en humanos sin efectos secundarios,inde- pendientemente del control de la presién arterial y de los niveles de lipidos y de fosforo. Palabras clave: Progresién insuficiencia renal cr6nica. Dieta hipoproteica. Aminodcidos esenciales. CConespondencia: Dr. Francisco Riera Hemindez Fauld de Medicina, Depaarnento de Medicina Campus de San juan Ap. Coneos 374 O80 Rice. 87 M.A. FERRANDEZ y col Introduccion ROLE OF HYPOPROTEIC DIET AND ESENTIAL AMINOACIDS IN THE PROGRESSION ‘OF NON-DIABETIC CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY ‘SUMMARY The treatment with low protein diets can decrease the rate of progression of non-dia- betic chronic renal kilure in humans. To evaluate this finding in our experience, we have Studied reospectve the evolution of eal function in 19 patents (0 males and 9 fe mals) wih chronic eal lure during 2 mean flowyp of 1.44 6.1 month (ange 2.5-20.3). The initial serum creatinine was 5.8 + 1.3 mg/dl. The patients were studied be- Tore and after changing conventional diet by hypoproteic diet (20 gr/day) supplemented with essential aminoacids, We have studied 185 medical evaluations, separing linical and analstical data in pre and post period of diet modification (6.1 + 4.9 and 5.2 3 months, respectiveh). The average of evaluations was 9.7+ 2.1 per patient. We found close lineal correlationship between the inverse of creatinine (serum creatinine") and time in 57.9% of patients. We found a significant difference between the mean of the slope between serum creatinine” versus time in the pre-diet period and the mean of the same slope during the post-diet period (-0.0048 and 0.3323, respectively; t-test paired, p= 0.027) Hower, we dd not found diferences of phosphoremia and serum ips feel (cho: lesterol and trigicerides) in both periods. Indeed, the proteinuria and mean blood pres sure were similar, Finally, the serum levels of glucose, calcium and alcaline phosphatase were unchanged. The evolution of renal function was not associated with the administra- tion of diferents antihypertensives (including converting-enzyme inhibitors and cakium- antagonists). We conclude that hypoproteic diet associated with essential aminoacids may retard the progression of non-diabetic chronic renal failure in humans, without side ef fects and independently of other known factors as control of blood pressure, phospho- rus and lipids serum levels. Key words: Progression of chronic renal failure. Low protein diet. Essential aminoacids. triccion proteica suplementada con aminodcidos esencia- les. La insuficencia renal cr6nica (IRC) en humanos tiene tun curso evolutivo progresivo hacia la uremia terminal Esta evolucion no suele guardar relacion con la causa ori- ginal, si bien los mecanismos comunes responsables de esta evolucion no se conocen en su totaidad’. ‘Aunque se sabe de antiguo que la dieta pobre en pro- teinas es capaz de disminuir algunos sintomas de uremi en la tia década se ha despertado un gran interés acer ca de su capacidad para enientecer la velocidad de pro- resion de la insuficiencia renal crénica incluso en esta- ios iniciales**, Este cambio evolutivo aparece indepen- dientemente de otras medidas, como el control de la ten sion arterial y de los niveles de fosforo y de lipidos®* Los estudios de Brenner y cols. reaizados en ratas con masa renal reducida, indican que la restriccion proteica rmejora la alteraciones funcionales y orgénicas responsa- bles de la pérdida progresiva de nefronas, si bien no se ha demostrado taxativamente que en humanos acontez- a algo similar, En este trabajo estudiamos retrospectivamente la evo- lucion de la insuficiencia renal crdnica en 19 pacientes no diabéticos antes y despues de inciar tratamiento con res- 88 Material y métodos Para valorar el efecto de la intervencién dietética se consideraron crterios de inclusion en nuestro estudio: 1) la presencia de IRC no diabética sin factores agudos re- versibles; 2) disponer de un periodo minimo de segui- rmiento de tres meses, y 3) tener una creatinina séricaini- ial igual 0 superior a4 mg/dl El estudio se ha realizado de forma retrospectiva en 19 pacientes no diabéticos (10 hombres y 9 mujeres) diagnosticados de insuficiencia renal cronica y seguidos fen consultas extemas de la Seccién de Nefrologia del Hos- pital de Alicante. La edad media en el momento de su pri- mera consulta fue de 54,2 5,1 afos (rango, 13-76). Las causas dela IRC: siete nefropatiasintrstciales, cuatro glo- merulonefitis crénicas, cuatro no filadas, ues nefroan- Biosclerosis y una poliquistosis renal del adulo, estudio se ha dividido en dos etapas, a primera con dieta convencional sin restricci6n proteica (o con restic- cin lier) y la segunda tras iniciar una dieta de 20 gra- mos de proteinas/dia asociada a un suplemento de 6,6 ‘gramos de aminoacidos esenciales (Amin-Aid®), No se modifico en ambos periodos el contenido calérico de la dieta. Ademas, se prescribieron sales de calcio y bicarbo- nato sodico segin controles analiticos, asi como suple- mentos de vtamina B y C. En cada revision se constaté la adherencia al tratamiento. En cada revision se recogieron: cifras de tensién arte- tial medida con esfigmomanémetro de mercurio, peso, talla y los controles dlinicos y bioquimicos rutinarios en sangre y orina, Se modifié el tratamiento de acuerdo con las cifras de fosforemia, calcemia y bicarbonato sérico. También se variaron el tipo y dosis de antihipertensivos con el fin de controlar la tensién arterial a niveles de dias- tolica inferiores a 90 mmbi Para evaluar el efecto del cambio de diets, cada ener ‘mo sirvié para si mismo como control. Asi, en cada pa- Ciente se hizo un andlsis de regresién lineal simple entre el tiempo y las siguientes variables: peso, tension arterial media (TAM = TAD + {TAS ~ TADY3}, glucosa, urea, inver- sa de la cretinina sérica (Cr, odio, potasio, CO, total, ‘alco, fosforo, colesterol, tiglcéridos, acido trico y fos- fatasa alcalina, En orina se cuantifcé la proteinuria y la eli- mminacién de urea en veinticuatro horas. £n cada paciente y para cada variable se calcul la pendiente b (0 «slopes) antes y desputs del cambio de dita. Finalmente, ses tudis fa evolucion de estas pendientes en cada enfermo ‘mediante andlisis de medidas repetidas. Los resultados se incluyeron en una base de datos (dBa- $e Ps) y ls cacuos esaticos se ralzaron con el programa SPSS/PC+. Los resultados se expresan_ como media + desviacion estindar. Se considerd significatva tuna prueba cuando la p fue < 0,05. PROGRESION LR. ¥ DIETA HIPOPROTEICA Resultados Se han evalvado 185 revisiones ambulantes en los 19 pacientes descrtos, con una media de 9,7 + 2,1 revsio- nes/paciente y una periodicidad aproximadamente men- sual. El tiempo total medio de seguimiento fue de 11,44 £ 6,1 meses (rango, 2,5-20,3), siendo en el periodo anterior 6,194.9 (rango, 0,7-17,8) y en el posterior 5,2: 3,0 (rango, 1,3-11,5). La creatinia sérica iniial fue de 5,6 + 2.2 mg/dl y al finalizar el estudio, de 7,1 # 1,96 mg/dl ‘Al realizar un andlsis de correlacion lineal simple entre Cr" frente al tiempo, considerando el total del periodo de estudio, encontramos un valor signficaivo (p < 0,05) en el 57.9% de los enfermos. Dado que en este andlisis inicial hemos incluido tanto el periodo pre y posdieta, pa- samos a analizar estas etapas por separado para compa- rar, en cada paciente, las variaciones de las pendientes Para ello. comparamos, en todos los casos, la media de las pendientes en el periodo predieta con la media de es- tas mismas pendientes en el periodo correspondiente a la dieta hipoproteica. En la tabla | se indica que la media en periodo previo es de ~0,0048 + 0.014, y en el poste- rior, de 0,3323 + 0,613, con p~ 0,027, utiizando test eT» de Student para medidas repetidas. Asi, podemos dedu- cir que la dieta se asocia con una progresion mas lenta hacia la fase de insuficiencia renal terminal. Para evaluar en nuestros pacientes siesta inflexion de la evolucién de la funcién renal se pudiera deber a otras variables, hemos estudiado, también respecto al tiempo, las modificaciones de la TAM, niveles séricos de fosforo lipidos, asi como de la proteinuria. Para ello calculamos la media de la TAM en el periodo predieta y la compara Tabla L._ Modificaciones de los slope (b) de la inversa de la creatinina (Cr’) frente al tiempo (watamiento en meses) antes y despues de la dita hipoproteicay suplemento de aminoacidos esencales caso Deo. b (Crs tratamiento) pre (Cr ws tratamiento) post 1 NF 0008 (10) 0.000 (9) 2 0002 (1) 8 i) 3 nN 0007 7) 0.115 (10) 4 » 0005 (1) 01092 (7) 5 ~ 0.008 (3) 097 (115), 6 ~ 0.003 (178) 0033 (25), 7 al 0,009 (3.7), 0867 (13), 8 NA 06 (7) 0.357 6) 9 N 0.012 (13) 0275 1) 0 a “0.0085 0287 (5) a. NF “0010 01020 8) 2 NF 0033 (07) 0272 3.3) a iN 0.005 (11) 01003 5), 4 w 001 (15), 9007 (25), 5 w 003 i) 0098 65) 6 NA 0005 7.5) 5.800 25) v PN 0011 12) 0539 (13), 8 NF 0.044 (1.7) 2018.33), 9 NA 0,006 (13) 0,308.85), [NF=no iad PA pions etic: GN= Jomendonei, PQ polio NA neoanposcesi. 89 M.A, FERRANDEZ y cols. ‘mos, con test de medidas repetidas, con la media de esta ‘arable durante el periodo de dita hipoproeca. la me- dia en el primer periodo fue de 106 + 12 mm, y en el segundo, de 108,2 + 10,9 mmblg, sin signficacion estadis- tica (test eT» de Student para medidas repetidas). Es decir, «que la tensién arterial fue similar en ambos periodos. Dur rante el periodo de estudio no se modifcé el tipo de an- tihipertensivo, si bien se modificaron las dosis de acuer- do con las ciftas tensionales. Intentando delimitarsiel tipo de farmaco antihipertensivo habia jugado algun papel en’ la evolucion de la funcion renal, separamos a los pacien- tes en grupos segiin hubieran tomado © no un farmaco (inhibidores del enzima de conversién {IECA], calcioanta- jnistas, betabloqueantes y a, -bloqueantes), comparan- jo la pendiente de la inversa de la creatinina frente al tiempo en el periodo completo de seguimiento. Asi, no encontramos diferencias entre la pendiente de la Cr vs. tiempo en los pacientes que recibieron IECA frente a los que no lo tomaron. igual resultado obtuvimos al analizar la evolucion de la funcién renal con el resto de los anti- hipertensivos. Es decir, que no parece existr, en nuestra sete, una clara influencia del tipo de farmaco en la velo- cidad de progresion de la insuficiencia renal. ‘Al analizar las pendientes de la glucosa, écidotrico, co- lesterol, triglicéridos, calcio, fosfoo, fosfatasa alcalina y proteinuria frente al tiempo no encontramos una diferen- Cia entre los periodos anterior y posterior ala deta. peso, albimina y transferrina no se modificaron sig- nificativamente y no aparecieron efectos secundarios ni ccomplicaciones infecciosas importantes. NingGin paciente refi un esfuerzo personal ni deterioro aparente de su calidad de vida en su adherencia al régimen dietétco. Discusion En nuestro trabajo hemos comprobado que la dietahi- poproteica asociada a aminoacidos esenciales es capaz de enlentecer la progresién de la IRC sin efectos colate- rales relevantes. Desde hace mis de veinticinco anos se sabe que la res- tricci6n proteica en humanos mejora algunos sintomas de ‘uremia’ y ademas contribuye a controlar la fosforemia otras ateraciones metabilicas". No obstante, es en los a timos diez afios cuando se ha insistido y renovadbo el in- terés acerca de su papel con propiedades «farmacologi- ‘cas para enlentecer el curso inexorable hacia la uremia terminal”. No obstante, para demostrar este hecho hay que solventar numerosos problemas de indole préctca y metodolégica™®. Entre ellos destaca, entre otros, poder disponer de un instrumento objetivo de medida del indi- ce de progresion natural de la IRC, asi como demostrar due la intevencion dietética tiene una relacién causa efecto sobre esta progresion. Entrando en el primer punto, Mitch y cols.%* comuni- caron que la medida de la inversa de fa creatinina (Cr) guardaba una correlacién lineal con el tiempo y que el ci- 90 culo de su pendiente era el reflejo del indice de modif- cacién del fitrado glomerular. Este hecho es valido sila excrecién urinaia de creatinina permanece constante y si el indice del metabolsmo de la creatinina es proporcio- nal a su concentracién en sangre". Este método sencilo redne la ventaja de que cada enfermo es su propio con- trol y que ciertas intervenciones terapéuticas podrian ser objetivamente evaluadas si son capaces de cambiar esta pendiente. Asi, en nuestro estudio hemos elegido este procedimiento’ por su sencillez y relativa fiabilidad. No obstante, este método ha tenido muchas crtcas incluso por los autores que lo preconizaron inicialmente™. Las ra Zones mas poderosas son que algunos pacientes tienen tna relacién no lineal entre Cr* y tiempo, que un mismo enfermo puede tener varias pendientes a lo largo de su evolucién® y que esta comelacién puede no ser li neal", Por otro lado, en la uremia se modifica el me- tabolismo de la creatinina y su aclaramiento puede estar falsamente elevado a consecuencia del aumento de su se- crecién tubular. Ademas, la creatinina sérica disminuye al reducr las proteinas de ia diet, sin que se modifique el flrado homer Por estas razones ext una gan ne nimidad para acordar que la medida secuencial del acla- ramiento urinario de isétopos —"Tc-DPTA, *'CrEDTA= es el mejor instrumento de medida de la progresion de la IRC*. No obstante, este método no siempre esta al ak cance de todos y los analisis rerospectvos obligan a em- plear otros métodos, como ocurri en nuestro estudio, sin que por ello se obtengan conclusiones equivocadas. Para demostrar de forma rigurosa que la dieta enlente- ce la progresion de la IRC es necesario hacer un disenio adecuado y completo que incluya varios requistos; entre otros: ser prospectivo, reunir un buen niimero de pacien- tes, randomizar segtin edad. sexo y nefropatia subyacen te, disponer de un grupo contol, ser doble ciego y eva- luar objetivamente fa adherencia’al régimen dietético" Todo lo anterior es tan complejo que ninguno de los tra- boajos realizados hasta la fecha reine todos los requisitos ideales™, Para obviar estas limitaciones se han disertado \atios protocolos multcéntricos en Estados Unidos (Mo- diication of Diet in. Renal Disease, MDRD) y Europa (French Cooperathe Tal y el European Study Group for the Consenatne Management of Chronic Renal Fare), ‘uyos resultados definitvos ~en nuestro conocimiento— no se han comunicado al no haberlos concluido®. No ‘obstante, los trabajos més importantes publicados hasta la fecha, disefiados de forma retrospectiva y randomiza- da?*, sugieren fuertemente que la dietafrena la progre sin dé la IRC. Ademés, este resuitado coincide con la im- presion clinica de los médicos que estan habituados al ‘manejo de pacientes con IRC. Con respecto al momento idéneo para limita la inges- ta de proteinas, algunos autores indican que una mode- rada restriccion proteica debe iniciarse en estadios preco- ces y con niveles de creatnin plasmitia entre 18 y 2 mg/dl, donde puede exist un punto de no retorno®, No obstante, en fases avanzadas también es eficaz. Otro de los problemas metodologicos radica en que sobre la evolucién natural de la IRC influyen muchos fac- tores, a veces dificiles de separar de la manipulacion die- tética". EI mas importante de todos ellos es la hiperten- siOn arterial, ya que al controlarla disminuye la protein tay se enletece la progesion del IRC”. De hecho, no se ha demostrado que la restriccién proteica aslada sea superior al control tensionalS, si bien estas dos medidas son perfectamente complementaias. Brazy y cols. de- mostraron que los pacientes con presiones diastolicas su- petiores a 90 mmbig tenian una evolucion mas répida ha- cia la uremia terminal que aquellos con cifras de tension inferiores a esta cira. En nuestro trabajo comprobamos que en los periodos antes y después de fa modificacion de la dieta, la tension no suid variaciones, lo que indica ue debi6 influir de forma similar en ambas etapas. La hi- perfosforemia es otro de los factores que posiblemente aceleren la progresion de la IRC, quiz por aumento del producto calcio-osforo y caliticacién interstiial®, No obstante, la fosforemia en nuestra experiencia fue similar en ambos periodos. Dado que la mayoria del fosforo de Ia dieta esta en las proteinas, es muy dificil separar un efecto de otro. Por titimo, los lipidos son otro posible fac- tor que contribuye a que se deteriore la funcion renal. En ‘nuestro trabajo no encontramos una clara modificacion de los niveles plasmaticos de colesterol y trigicéridos. También hay que sefalar que la nefropatia de base pue- de influr en la progresién®* de la IRC. Asi las glomerulo- nefits y las nelropatiasinterstciales se beneficiarian mas de la testriccion proteica que las nefroangioscleross y las poliquistosis?, por mecanismo desconocido. fn nuestra serie ha sido’imposible hacer estas separaciones en ra- zn del niimero de casos. El efecto secundario mas importante de la dieta hipo- protic sla desman, Para obvi es imprscnd le la colaboracion de un equipo de nutticién. En primer lugar, hay que viglar ciertos datos antropométticos y ana- lticos (proteinas totales, albiimina,transferrina, TIBC, com- plemento, recuento de linfocitos), asi como evaluar obje- tivamente la adherencia al tratamiento y el cambio en la calidad de vida. No hay que olvidar que es fundamen- tal atender alas preferencias de alimentacién de cada en- fermo!. En nuestro trabajo no pudimos contar con el apoyo de una Unidad de Dietética, algo desgraciadamen- te comin a muchos hospitales de nuestro pais y que es- pperamos sea solventado préximamente. Respecto a la estrategia hay tres variedades de restric- cién_proteica: a) dietas simplemente hipoproteicas®!* (0.5-0.6 g/kg/dia}; b) dietas muy bajas en proteinas (0,3, ja), complementadas con aminodcidos esenciales, 0) lo anterior asociadas a cetodcidos. En ls trabajos mas recientes se indica que las dos tiltimas variedades® "252 son las mas ities", con posibles implicaciones pato- ‘génicas al disminuir la sintesis de glucocorticoides EI mecanismo de accién de la restricion proteica so- bre la evolucién de la IRC en humanos continua siendo, en parte, un enigma. En varios trabajos experimentales PROGRESION LR.C. ¥ DIETA HIPOPROTEICA realizados en ratas con masa renal reducida se ha demos- trado que existe una via final de progresiGn del dano re- nal debida a hiperitracién,hipertension glomerular y le- siones de glomeruioscleosis focal’. La dieta hipoproteica reduce, en estos animales, la hipertofia glomerular y dis mminuyé la presién intracapilar, posiblemente por dismi- nuit fa sintess intrarenal de quininas®. No obstante, esta secuenciafisiopatol6gica no parece ser la responsable de lo que acontece en el hombre” y no se ha demostrado fen perros. Asi, se han buscado otras explicaciones alter nativas, como pudiera ser el efecto que la dieta tiene para dlisminuir la sintesis de glucocoricoides, algo que puede ‘guardar relacion —por motivos desconocidos— con la pro- gresion de la IRC en humanos™®. Concluimos que la dieta hipoproteica suplementada ‘con aminodcidos esenciales en pacientes con IRC condi-

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