CASO SEMANA 4

Mariana de 2 años de edad (cumplidos hace 4 días), llega a consulta de crecimiento y

desarrollo en compañía de su hermano José de 18 años ya que su padre es vendedor de
dulces y su madre empleada del servicio y ninguno la podía llevar. El motivo de consulta “mi
hermana se ha sentido mal, no come y ha presentado fiebre”

A la anamnesis el enfermero registra: niña con talla: 79 cm, peso: 10.5kg , perímetro cefálico:
27 cm , perímetro braquial:14 cm , temperatura de 38.2°c, frecuencia respiratoria de 42 rpm,
frecuencia cardiaca: 160 lpm y una presión arterial 110/72 mmhg .

Al examen físico de Mariana se evidencia la presencia de fiebre de 5 días de evolución.

Cabeza y cuello: sin anomalías, ojos centrados y activos, fosas nasales permeables, sin
megalias o adenopatías. Oído con presencia de pabellón auricular y cerumen incoloro e inoloro.

Boca: se presenta enrojecimiento e inflamación generalizada en las encías y con úlceras en

labios, lengua y paladar.

tórax y abdomen: normal, sin alteración o desnivel de campos pulmonares. A la auscultación

se evidencia murmullo vesicular y broncovesicular y 7 ruidos intestinales. A la palpación no hay
facies de dolor ni presencia de megalias.

Extremidades: La menor presenta hematomas en brazos y piernas unas más antiguas que
otras y se evidencia rasguño en la pierna derecha.

Genitourinario: Cuando el enfermero se acerca a realizar la valoración la menor empieza a

llorar y no se deja valorar. Al retirar la ropa interior el enfermero evidencia laceracion en labios
mayores y al momento de realizar la exploración la menor expresar dolor que concuerda con
facies.
El enfermero al preguntar a la menor y a su hermano a qué se debe estos hallazgos, la menos
agacha la cabeza y el hermano dice no saber.

Al valorar su estado vacunal el hermano refiere “mi mamá me dijo que si me preguntaban por
eso, que les dijera que solo tiene las de recién nacido, 1 pentavalente y 1 de polio, esas son las
que mi hermana tiene, mi mamá me dijo que no le había colocado las otras porque no le queda
tiempo de ir con mi hermana a que le coloquen eso”.
El hermano refiere “yo estudio en un colegio distrital estoy en grado 11 y mi hermana va a un
jardín que queda ahí en el barrio, lo chévere es que ahí le dan de comer colada con galletas
porque mi mamá no pudo darle teta porque tenía que trabajar, es que mis papas trabajan
harto”. “Vivimos en un barrio que queda lejos de aquí pero es que este es el centro de salud
más cercano, no tenemos luz y el agua a veces llega. En el pieza vivimos mis abuelos
maternos, mi mamá, mi papá, yo y mi hermanita. Mis abuelos se quedan en la casa porque ya
no pueden trabajar”

Signos vitales

Signos vitales Interpretación

Temperatura 38.2 C fiebre

Frecuencia respiratoria 42 rpm normal

Frecuencia cardiaca 160 lpm normal

Presión arterial 110/72 mmhg normal

Escala abreviada de Desarrollo

Al realizar la valoración a la niña se evidencia que salta con los pies juntos, se empina en
ambos pies, sube dos escalones sin apoyo pero no camina en punta de pies y no se para en un
solo pie, continuando con la valoración se evidencia que la niña ensarta cuentas perforadas
con pinza, rasga papel con pinza de ambas manos, copia línea horizontal y vertical, no hace
una bola de papel con sus dedos, no copia círculo; Adicionalmente la niña dice su nombre
completo, dice frases de 3 palabras, pero no reconoce cualidades de los objetos, no define por
su uso cinco objetos y finalmente la niña identifica que es de ella y que es de otros, dice
nombres de las personas con quien vive o comparte, no expresa verbalmente emociones
básicas (tristeza, alegría, miedo, rabia), no identifica emociones básicas en una imágen,
expresa su satisfacción cuando logra o consigue algo, no acepta y tolera el contacto de su piel
con diferentes texturas, señala 5 partes de su cuerpo, no ayuda a desvestirse, realiza
seguimientos de rutinas, explora el entorno, no rechaza la ayuda del cuidador cuando desea
intenta o hace algo por sí misma, no comparte juego con otros (as) niños(as).
Tablas de crecimiento y desarrollo

En el peso para la talla de la niña se encuentra entre +1 y -1 lo que indica que la niña esta con
un peso adecuado para la talla.
En cuanto al peso para la edad se evidencia que esta entre +1 y -1 lo que se encuentra con
peso para la edad adecuado.
El perímetro cefálico da en un nivel menor en -2 lo que indica que es un factor de riesgo para el
neurodesarrollo
En la talla para la edad de la niña se evidencia que se encuentra debajo del percentil -2 lo que
indica una talla baja para la edad o retraso en la talla.

Clasificación AIEPI

ESTOMATITIS ya que la niña presenta MANEJO:

enrojecimiento e inflamación en las encías y
además presenta úlceras en labios , lengua y -Tratar la fiebre con medios físicos como
paladar
paños de agua tibio , líquido y verificando
constantemente si el nivel ha subido o no
- Administrar antibiótico, histamino o
analgesico que el pediatria haya dado orden
para tratar las úlceras y el dolor
-Dar abundantes liquidos frios
-Signos de alarma para regresar de
inmediato al centro médico como lo son: no
 come ni bebe nada , vomita todo , empeora o
la niña no se ve bien , la fiebre no se controla
-Control en 2 dias si no mejora la stomatitis
-Enseñanza , refuerzo. y motivación para
prácticas de higiene bucal y adecuada
alimentación ,la niña ya tiene 2 años por lo
tanto los dientes la mayoría ya salieron ,
entonces es necesario enseñarle y ayudarle
a hacer la higiene de sus dientes con crema
dental y el cepillo 3 veces al dia despues de
las comidas , ademas de enseñarle la forma
adecuada de hacerlo lavando los dientes de
arriba , abajo , las muelas y la lengua para
evitar que se dañen , además de una
adecuada alimentación evitando comer
tantos dulces y azúcares que dañan los
dientes y no son Buenos para la salud y para
su crecimiento y desarrollo

Análisis de la valoración:

Las lesiones que se evidencian en extremidades son sugestivas de maltrato ya que presenta
hematomas en brazos y piernas unas más antiguas que otras y además se evidencia rasguño
en la pierna derecho lo que da referencia a que son lesiones sugestivas de maltrato , además
existe hallazgo de traumas menos al examen físico como lo es los hematomas , el rasguño, por
lo tanto se realiza remisión y notificación para garantizar la seguridad de la paciente , se toman
fotos de la evidencia , y se remite la notificación para asegurar la seguridad de la niña y así
mismo realizar seguimiento para que la niña no esté más susceptible al maltrato que está
recibiendo.

En cuanto al Sistema geritourinario la niña empieza a llorar a realizar la valoracion y no se deja

valorar al retirar la ropa interior el enfermero evidencia laceracion en labios mayores y al
momento de realizar la exploración la menor expresa dolor que concuerda con facies. El
enfermero al preguntar a la menor y a su hermano a qué se debe estos hallazgos, la menor
agacha la cabeza y el hermano dice no saber, por lo tanto estos signos son de violencia sexual
ya que existe signos de trauma genital con sospecha de manipulacion o penetracion ,ademas
que refiere dolor , el dolor o molestia en el area genital no explicados por causas camunes,
ademas temor a la valoracion y al retirar la ropa, se debe notificar para garantizar la seguridad
de la paciente, ademas de realizar manejo interdisciplinario para iniciar manejo de la niña con
su salud fisicia y psicologica.
Determinantes involucrados

Dentro de los determinantes que se encuentran influyendo en la condición de salud y

protección de la menor se encuentra que los padres no poseen un trabajo estable que les
permita tener ingresos económicos adecuados y tiempo para dedicarle a la menor y que reciba
la alimentación adecuada que requiere la menor,ya que en este momento únicamente recibe
alimentación que se le brinda en el jardín la cual no cumple los requerimientos alimenticios y
vitamínicos de la menor acorde a su edad como lo son las proteínas,vegetales y frutas en las
porciones y frecuencias diarias indicadas; por otro lado la menor vive en hacinamiento en un
cuarto en compañía de sus padres, su hermano y adicionalmente sus abuelos los cuales no
pueden trabajar por su avanzada edad por lo cual implica un gasto económico extra para la
familia; tienen acceso deficiente a servicios básicos de agua y luz adicionalmente,
determinantes que afectan las condiciones de salud de la menor.

Esquema de Vacunación

Edad No dosis Vacuna Via Calibre Viva o

muerta

26/05 /2020 2da dosis Polio IM 23G VIVA

2 años

2da dosis Hepatitis B IM 23G MUERTA

2da dosis Dpt IM 23G MUERTA

Dosis unica Neumococo IM 23G MUERTA

Dosis unica SRP SC 25 G VIVA

Dosis unica Varicela SC 25G VIVA

Dosis unica Hepatitis A IM 23G MUERTA

26 /06/2020

2 años 1 mes 3ra dosis Polio IM 23G VIVA

3ra dosis Hepatitis B IM 23G MUERTA

 3ra dosis Dpt IM 23G MUERTA
26/06/ 2021 1 refuerzo Dpt
3 años 1 mes
IM 23G MUERTA

1 refuerzo Polio IM 23G MUERTA

Dosis unica Fiebre

amarilla SC 25G VIVA
26/05/2023 2 refuerzo Dpt
5 años
IM 23G MUERTA

2 refuerzo Polio IM 23G MUERTA

Refuerzo Srp SC 25G VIVA

Refuerzo Varicela SC 25G VIVA

Familiograma

Abuelo Abuela
matern matern Abuelo Abuela
o a patern paterno
o

Madr padr
e e

Mariana José
2 años 18
años