ACTA DE CONFORMACIÓN DE COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

LABORAL DE OBREROS
En Ilabaya a los……...días del mes de…………..….. Del 20……, la comisión a cargo del
señor…………………………………………………………………………………………………………
……..… de la Municipalidad Distrital de Ilabaya, en cumplimiento del cometido de organizar el Comité
de Seguridad y Salud Laboral, en conformidad al Decreto Supremo N° 009-2005-TR Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo, procede a levantar la presente Acta de Constitución.
a) Designación de los Representantes de la Institución:
Con fecha………………….…, el Ejecutor de la Actividad…………………..……………
……………………………………………………………………………………………………
……………ha nombrado a los siguientes trabajadores como representantes de la institución:
TITULARES
Sr…………………………………………………………………………………………………..
b) Elección de los Representantes de los Trabajadores:
Efectuada en... (Fecha)…. En elección libre y democrática, la comisión deja constancia de lo
siguiente:
1. El total de electores fue de….
2. Los elegidos, que obtuvieron las preferencias de la del distrito.

c) Acuerdo para Presidente y Secretario:

Las personas que conforman el comité han designado como Presidente al Sr.
……………………………………..…….y Secretario al Sr………………………..……………..

Para constancia de las partes, firman en señal de conformidad.

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Presidente Secretario