a FSELO2AA o DECLARACION Fa ne aur Diet ESTADODE SALUD Elaborado: 25/04/2020 Pagina det DATOS PERSON, NOUBRE Angle Leand Comectel Gout cc:_10\6OVAB4 EDAD: ‘GRUPO SANGUINEO: DIRECCION: TELEFONO CELULAR WFug BAC TM) INDICE MASA CORPORAL (IWC): ESTADO DE SALUD ACTUAL Se considerausted en buen estado de salud en plena capacidaddetrabajo si__\_No En caso deser negativala respuesta, indique porque EWAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: Sindrome éetinel del carpo Siena Sindrome de manguitorotador si No ~ Eplconditis si No_* ~ Hemia si No Lumbago si No Obesidado desnuticion si Nox Cancer si No_% ~ Diabetes si No_* + VIM /Otra enfermedad autoinmune si Nox = Hipertonsién Nox - Enfermedades cardiovasculares No_X + Enfermedad pulmonar (incluyendo asma) - Enfermedad del higado = Hipotroidismo = Tratamiento.con coricoides + Tratamiento con inmunosupresores - Enfermedad erénica delrifon ~ Enfermedad neurolégica crénica + Receptor de 6rganosomédula 6sea - Esté embarazada No * Oras No_%—cual(es) © Est en watemiento médico No. = Tomaalginmedicamento si No? Ha tenido aceidentesquelo hayalimitado Si No cuales) TIENE PENDIENTE O ESTA REALIZANDO ALGUNO(A) DE ESTOS(AS) PROCEDIMENTO(S) = Examen médico si No © Tratamiento médico si Nox = Girugla Noe ~ Terapia No = owo(s) No cusles), HABrTOs: - Fuma Si No_%__ Cantidady frecuencia + Bebe si No_% Cantidad frecuencia : Aciidadhcatepories: S| —SL_No. Frecuencia_U\OT1@, ANTECEDENTES OCUPACION, Ocupacién actual:_‘DESEmpl BEdO. ‘Accidentesde Trabajo: Si____No_¥ Secvelas, Enfermedad iaboral Si No__X_Guales) RECUERDE: Omir informacion puede representar peligro paral salud, Estamos pare protegers, CERTIFICO QUE LAS INFORMAGIONES ANTERIORES SON CIERTAS Y COMPLETAS, FACULTANDO A LA EMPRESA PARA DAR POR Terme ‘CONTRATO DE wee POR JUSTA CAUSASI SE COMPROBASE FALSEDADEN LO INFORMADO. nie Tone Crvz 1O\e014 843 Barpha, FIRMA Y CEDULADEL ASPIRANTE