FORMATO LISTA DE CHEQUEO 1 PAGINA

VIGENCIA 2019
CENTRO MEDICO DE REHABILITACION
INTEGRAL HERPA S.A.S. Versión 01

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________________________________________________

PRESENT FALTANT POR COMPLETAR OBSERVACIONES EPS

E E APLICA
/NO
APLICA
1. FICHA DE
IDENTIFICACION
2. HISTORIA CLINICA
 EVALUACION DEL
MEDICO
 INFORME DE
EVALUACIÓN INICAL
3. PLANES DE
TRATAMIENTO
4. INFORMES
MENSUALES
5. AUTORIZACIONES
6. EVOLUCIONES
DIARIAS
7. DOCUMENTOS
 DOCUMENTO DE
IDENTIDAD DEL
ACUDIENTE
 DOCUMENTO DEL
PACIENTE
 FOTOCOPIA DEL
CARNET DE LA EPS

EPS: ______________________________________________________________________________________

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Elaborado por Revisado por Aprobado por

Comité de Calidad Jefe Administrativa Gerente