DOTACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

FECHA: CLIENTE: CONTRATO

OBRA:

LUGAR: DURACIÓN.

EVERGREEN SERVICE, C.A, consciente de la importancia y la necesidad de proteger la integridad física de su

personal y cumpliendo con lo establecido en la normativa legal, procede en este acto a dotar de los Equipos de
protección personal marcados:

DESCRIPCIÓN CANT. DESCRIPCIÓN CANT. DESCRIPCIÓN CANT.

Casco Mascara Vapores Orgánicos Detector de H2S
Calzado de Seguridad Protección Auditiva Otros (especifique)
Lentes de Seguridad Protección Facial
Braga Arnés de Seguridad
Guantes
Mascarilla p/ Polvo

A:
NOMBRE: CEDULA: CARGO

Yo, C.I. Nº
en mi condición de: hago constar, que he sido dotado

Del Equipo de Protección necesario, requerido y adecuado para las actividades que debo ejecutar.
FIRMA FECHA

Este equipo de protección personal fue suministrado por:

NOMBRE: CEDULA: FIRMA

CARGO: FECHA:

Vigente: Ene 2006

Rev. 01/ Ver 0
F-CASH-018