Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
NuñezParraLuisFernando2015 PDF
NuñezParraLuisFernando2015 PDF
0
IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON
BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA VERSUS SIN BOMBA DE
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA FUNCIÓN RENAL POST-
OPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN
RAFAEL
TUTOR TEMÁTICO:
DR EDUARDO DAZA GILI
1
Nota de aceptación
___________________________
Firma del presidente del jurado
___________________________
Firma del jurado
___________________________
Firma del jurado
2
Bogotá, febrero de 2015
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital Universitario Clínica San Rafael por ser nuestro segundo hogar y
apoyarnos en el logro de nuestras metas y sueños
3
CONTENIDO
1. RESUMEN 6
2. INTRODUCCIÓN 8
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 31
7. RESULTADOS 32
8. DISCUSIÓN 50
9. LIMITACIONES Y SESGOS 52
10. CONCLUSIONES 54
11. BIBLIOGRAFÍA 56
4
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICAS
5
1. RESUMEN
Previa aprobación del comité de ética del Hospital Clínica SanRafael, se realizó
una revisión de las historias clínicas de los pacientesprogramados para
revascularización miocárdica del servicio de cirugíacardiovascular en las fechas
planteadas, tomando los datos necesarios para llenar la tabla de recolección de
datos presentada al comité de ética. El manejo de la información estuvo a
cargo de los investigadores, bajo las másestrictas normas de confidencialidad y
reserva de la historia clínica,
6
varianza utilizando la prueba de Fisher y se calcularon medidas de asociación
por análisis con tabla tetracórica.
El análisis de los resultados muestra que los grupos al inicio del estudio eran
homogéneos y comparables, no existieron diferencias estadísticamente
significativas en ninguna de las variables estudiadas entre los dos grupos y no
se encontró ninguna asociación entre la exposición a la bomba de circulación
extracorpórea y el deterioro de la función renal comparada con la cirugía de
revascularización coronaria sin bomba de circulación extracorpórea.
7
2. INTRODUCCIÓN
8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
9
4. MARCO CONCEPTUAL, TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
10
mortalidad general; siendo la ECV la primera causa con el 42% y la cardiopatía
isquémica la segunda con un 34%.3 En Colombia de acuerdo a los análisis del
Observatorio Nacional de Salud basado en los registros de defunción del DANE
para el periodo 2008 – 2011 la principal causa de muerte por enfermedad
corresponde a la ECV en un 23.5% siendo la cardiopatía isquémica la primera
causa de este grupo con el 56.3%. En este informe llama la atención un
incremento de la mortalidad en 2008 de 21.6% a 25.4% en el 2011 relacionado
con mayor longevidad de la población3 y a pesar de los avances en el
diagnóstico y técnicas de tratamiento.
11
tendientes a cambiar estilos de vida como el fomento en la actividad física
regulado, dieta rica en verduras y pescados (suplementos de ácidos grasos
omega 3), abandonar el uso del cigarrillo, disminuir el consumo de alcohol,
control de ansiedad y depresión, reducción de factores de riesgo cardiovascular
como hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, hipertiroidismo,
anemia.6 El manejo farmacológico está dirigido al tratamiento de los síntomas,
mejorar el flujo coronario, disminuir las concentraciones de colesterol o la
agregación plaquetaria mejorando el pronóstico y la supervivencia. Los
fármacos más utilizados son los antiagregantes como la aspirina, clopidrogel,
heparina, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA), los Beta bloqueadores, Calcio antagonistas y los nitratos7
12
isquémico, Vineberg en 1946 implanta la arteria mamaria interna pediculada al
miocardio ventricular, Lonmire 1958 inicia la revascularización con
endarterectomia coronaria. Todos estos experimentos llevaron a la primera
revascularización miocárdica en 1967 por Favoloro, técnica que permanece
hasta hoy día. Green en 1968 publica la primera serie de casos de anastomosis
de revascularización con mamaria interna9.
CLASE I
13
5. Pacientes en Choque Cardiogénico con anatomía coronaria adecuada
para revascularización miocárdica.
6. Pacientes con arritmias ventriculares que amenacen la vida en presencia
de estenosis mayor o igual al 50% de arteria coronaria izquierda o
enfermedad coronaria de 3 vasos.
CLASE IIa.
CLASE I
CLASE II a.
14
2. Pacientes con angina estable y tienen enfermedad de 2 vasos sin
estenosis significativa de la arteria descendente anterior pero con área
moderada de miocardio viable en riesgo.
CLASE I.
CLASE IIa.
15
vasos femorales, y el arresto cardiaco y cardioplejia se obtiene a través de un
endo-clamp (Balón intra aórtico).
16
con factores de riesgo principalmente insuficiencia renal, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y enfermedad aterosclerótica severa de aorta ascendente
en un periodo de 6 años, encontraron una reducción de eventos adversos en el
grupo sin bomba relacionados con el riesgo de muerte, enfermedad cerebro
vascular (ECV), falla renal, estancia hospitalaria, siendo de mayor impacto en
los pacientes con altos predictores de riesgo y scores de mortalidad.12
17
En otro punto algunos autores han encontrado resultados adversos con esta
técnica, con incrementos en la mortalidad como lo reporta el meta-análisis de
Takagi H et al. Con 11 estudios que encontraron un incremento en la
mortalidad por todas las causas de 1.37 sobre la cirugía convencional con
CEC21. Filardo G et al. Realizaron un seguimiento en 10 años a 8081
pacientes encontrando que el riesgo a largo término de mortalidad en pacientes
de revascularización sin bomba fue mayor versus la cirugía con CEC
principalmente para los pacientes con enfermedad multivaso22.
18
bomba, incrementos en la expresión de CD11b y CBRM1/5, y alteración en la
función de los neutrófilos modulando la fisiología de los polimorfo nucleares
(PNM) 27.
19
diferencias estadísticamente significativas a largo plazo en las complicaciones
neurológicas31. Resultados similares fueron reportados en meta-análisis como
el de Takagy et al. Que incluyo 10.954 pacientes y no se encontraron
diferencias entre las técnicas quirúrgicas32. Cavallaro et al, analizaron los
resultados neurológicos en pacientes de alto riesgo (mayores de 80 años y con
enfermedad aterosclerótica aortica y enfermedad vascular periférica)
encontrando una significativa reducción en riesgo de ECV en este grupo de
riesgo33.
20
cirugía con CEC, Renner et al. Encontraron en una serie de casos en 355
pacientes una significante disminución en la mortalidad a 30 días, a 6 meses y
a 1 año, menor rata de complicaciones neurológicas y menor rango de falla
renal en este grupo, siendo la cirugía de revascularización sin bomba la mejor
técnica en términos de supervivencia y de menores complicaciones en este
grupo37.
Los pacientes con enfermedad coronaria y alto riesgo derivado de una función
ventricular disminuida también se han comparado para ver los beneficios de la
revascularización sin bomba, Omar A et al, analizaron 23 estudios
aleatorizados con un total de 7759 pacientes y el resultado fue una menor
incidencia de mortalidad temprana en el grupo sin bomba sin diferencias
estadísticamente significativas en la mortalidad a mediana y a largo plazo41.
Hagen G et al, corroboran estos hallazgos en su estudio que demostró una
disminución en la mortalidad a 30 días, pero sin diferencias a largo plazo
relacionadas con los eventos isquémicos secundarios a la revascularización
incompleta más frecuente en el procedimiento sin bomba42. La sociedad
21
Nacional de Cirugía de tórax Americana encontró en una revisión de 4 años,
una reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad a corto plazo en pacientes
de revascularización sin bomba de circulación extracorpórea y una fracción de
eyección menor al 30%, siendo para este grupo de pacientes una opción a ser
considerada43.
22
La insuficiencia renal aguda post operatoria en cirugía cardiovascular se ha
definido con los criterios RIFLE (Riskinjuryfailureloss), y actualmente han sido
revisados y modificados por los AKIN (AcutekidneyInjury Network) para
clasificar el grado de falla renal aguda en pacientes de cirugía cardiovascular
basado en el valor de creatinina y de gasto urinario post operatorio:
23
contraste. Nefrotóxicos, hemolisis,
respuesta inflamatoria,
Enfermedad reno
eventos isquémicos y
vascular.
hemodilución
Otros escalas de riesgo han sido desarrollados como predictores de falla renal
en cirugía cardiovascular como el propuesto por Nan Ye et al.
24
Nan ye t al. Perioperative risk factors (48).
Lakhmir S et al, determinaron que los pacientes con baja función renal pre-
quirúrgica se beneficiaron en mayor porcentaje de la cirugía de
revascularización sin bomba con menor índices de terapia de reemplazo renal y
menor mortalidad que el procedimiento estándar50. Un metanálisis de 22
estudios incluyo 4819 pacientes comparo los resultados en la función renal de
las técnicas de revascularización y concluyo que la cirugía de revascularización
sin bomba se asoció a baja incidencia de lesión renal postoperatoria pero no
cambio los requerimientos de diálisis51. A la fecha existe controversia en cuanto
al beneficio en la función renal de la cirugía de revascularización sin bomba, se
25
requiere de más estudios con criterios más homogéneos de falla renal que
permitan comprobar el beneficio.
26
salud, MohammadHosain A et al. Encontraron que varios aspectos de la
calidad de vida fueron mejores después de la cirugía de revascularización sin
bomba sobre todo en mujeres que en hombres proponiendo una atención más
apropiada a estos factores principalmente en varones con enfermedad
coronaria y cirugía de revascularización sin bomba de CEC55.
27
5. METODOLOGÍA
28
Definición de la Población
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
29
Tamaño de muestra
30
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Los Costos económicos del estudio fueron asumidos por los investigadores y
no requirió de insumos o terapias específicas, por lo cual no existe ningún
conflicto de intereses.
31
7. RESULTADOS
Comparación de ANOVA
medias
Característica Pacientes en Pacientes sin Valor de Estadístico Prueba de Valor de
bomba bomba P Fisher P
Total de pacientes 50 50
Edad 65,88 (9,24) 64,46 (9,65) 0,45 t 1,09 0,76
32
postoperatorio
Creatinina 0,886 (0,338) 1,02 (0,427) 0,085 t 1,59 0,1
postoperatoria
TFG postoperatoria 84,15 (23,97) 86,08 (29,22) 0,718 t 1,48 0,169
*Se presenta entre paréntesis las desviaciones estándar calculadas. BUN: Nitrógeno ureico en sangre.
33
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,0907 49 49 0,7624
Diferencia de proporciones
34
IC (95,0%)
--------------------
-0,284 0,084
35
Gráfica 2 – Pirámide poblacional grupo en bomba de circulación
extracorpórea
36
Prueba de comparación de varianzas
37
Comparación de medias y varianzas de creatinina preoperatoria
38
Gráfica 4 – Creatinina preoperatoria
39
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,984 Iguales -6,406 10,374
Distintas -6,407 10,375
40
Gráfica 6 – Estadios de función renal preoperatorios
41
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,310 Iguales -2,098 4,718
Distintas -2,099 4,719
42
Comparación de medias y varianza de creatinina postoperatoria
43
Gráfica 8 – Creatinina postoperatoria
44
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,930 Iguales -8,677 12,537
Distintas -8,682 12,542
45
Gráfica 10 – Estadios de función renal postoperatorios
46
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
0,033 Iguales -0,072 0,138
Distintas -0,072 0,138
47
Medidas de asociación y riesgo
Tabla
Casos Personas-Tiempo
------------ -------- ---------------
Expuestos 7 50
No expuestos 7 50
------------ -------- ---------------
Total 14 100
Estimación IC (95,0%)
---------------------------------------- ---------- --------- -----
----
Tasa de incidencia en expuestos 0,140000 - -
Tasa de incidencia en no expuestos 0,140000 - -
Razón de tasas de incidencia 1,000000 0,299 3,341
Diferencia de tasas de incidencia 0,000000 -0,1466 0,1466
---------------------------------------- ---------- --------- -----
----
Fracción atribuible en expuestos 0,000000 -2,3410 0,7006
Fracción atribuible poblacional 0,000000 - -
Prueba de asociación
48
Valor p Exacto
--------------
0,0000
49
8. DISCUSIÓN
50
Fueron aplicadas diferentes pruebas estadísticas que determinaron que no
existía diferencia significativa entre los dos grupos de pacientes previo a la
intervención, por lo que podían considerarse homogéneos y comparables,
como puede observarse en la tabla 1. Así mismo la gráfica 1 y 2 presentan las
pirámides poblacionales de ambos grupos en estudio divididas por
quinquenios, en estas se puede apreciar que no hubo pacientes por debajo de
los 45 años, la distribución por grupos de edad fue similar (P 0,45) así como la
distribución por sexo (P 0,34).
51
9. LIMITACIONES Y SESGOS
52
Sesgo de confusión: La función renal depende de múltiples factores, como las
comorbilidades del paciente, el tiempo de duración de cirugía, las
complicaciones en el intra y postoperatorio, la adecuada reanimación en la
unidad de cuidados intensivos. Es por esto que los resultados del estudio
pudieron estar influenciados por una variable que no se tuvo en cuenta
limitando la interpretación de los resultados obtenidos.
53
10. CONCLUSIONES
Hacen falta más estudios, con un diseño que permita controlar diferentes
variables y una medición más exacta con biomarcadores diferentes a la
creatinina para dilucidar el impacto real de la bomba de circulación
extracorpórea en la función renal de los pacientes llevados a
revascularización coronaria
54
funciona adecuadamente, también es importante señalar los puntos
débiles de esa estrategia para tenerlo en cuenta a la hora de tomar
decisiones.
55
11. BIBLIOGRAFÍA
5. James A Dinardo, Anesthesia for Cardiac Surgery 3 ed. Cap. 4 Pag 95 -96,
2008, Anesthesia for myocardial revascularization.
8. Ehimare A, Am J Med Sci 2014; 347 (2): 151-158, New and Emergingrisk
factors for Coronary Heart Disease.
10. L. David et al. Journal of the American College of Cardiology, Vol 58,No. 24,
2011 123-210. Guideline for Coronary Artery Bypass GraftSurgery.
56
12. Polomsky M, Xia H, et al, J Thoracic cardiovascSurg 2013; 145: 1193-
8Outcomes of off pump versus on-pump coronary artery bypass grafting:impact
of preoperative risk.
57
22. Filardo G, Grayburn P, Ann Thoracic Surg 2011, 92:571-8 Comparinglong –
term survival between patients undergoing off-pump and on pumpcoronary
artery bypass graft operations.
23. Seguel E, Gonzalez R Rev Med Chile 2013, 141: 281-290 off pumpcoronary
surgery. Experience in 220 patients.
27. James j, Yoke l et al, SHOCH, Vol 39, 2; 2013: 149-154, Off-pumpcoronary
artery surgery induces prolonged alterations to host neutrophilphysiology
58
32. H. Takagi et al, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 18(2014)
522-524, a meta-analysis of large randomized trials for mid-termmajor cardio –
and cerebrovascular events following off-pump versus onpump coronary artery
bypass grafting.
36. Yilmaz E, Aksun M, GKDA Derg 19 (2): 67-75, 2013 the comparison ofthe
effects of the off-pump and cardiopulmonary by-pass techniquesupon
postoperative delirium at elective Coronay By-pass graft surgery.
59
41. Omar R, Srdjan S, et al. Ann ThoracSurg 2011; 92: 1686-94, Off-
pumpcoronary artery bypass in patients with left ventricular dysfunction: A
meta-Analysis.
43. W. Brent, Matthew L, et al. Ann Thoracsurg 2013; 96:83-9 Off-pump andon-
pump coronary revascularization in patients with low ejection fraction:A report
from the society of thoracic surgeons National Database.
48. Nan Ye, Yan Zhang et al. Nephrology Dialysis Transplantation, Vol
28Supplement 1 May 2013, pad 1341, Perioperative risk factors and
clinicalpredictive score for acute kidney injury associated with cardiac surgery.
49. TeijiOda, Circulation Journal Vol 74 Jun 2010, acute kidney injury afterOff-
pump Coronary Artery Bypass Grafting.
60
51. Victor F, Sami A. et al. Clin J Am SocNephrol 5: 1734-1744 2010,
Offpumpcoronary artery bypass surgery an acute kidney injury: A met
analysisof Randomized controlled Trials.
61