CHARLA DE SEGURIDAD

"MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO VI EMP.

CU1571 - KURPA - EMP. CU-1573" FECHA:

TEMA DE CHARLA:

CORDINADOR/ENCARGADO: MARCO ANTONIO MAROCHO GAMARRA

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI

1 MARCO ANTONIO MAROCHO GAMARRA 23964815

2 FELIMON VILCA YUCRA 42295047

3 ANACLETO PANIURA ANCALLE 47237080

4 BERNABE LLACTA FLORES 24378526

5 CESAR ARRIOLA LLAMAC 45105434

6 CHRISTIAN MAICOL CJANAHUIRI HUILLCA 74549529

7 EDWIN MOREANO ZUÑIGA 23925298

8 ERWIN KARIN MOREANO ZUÑIGA 42634346

9 FERNANDO PUMA SOTO 71692097

10 JORGE BALDOMERO RADO CASTRO 73609360

11 JOSE LUIS TICONA TIJERA 40467679

12 JUAN CARLOS SAAVEDRA FLORES 43136433

13 KARIN GUISELA TABOADA FLORES 45902931

14 LEONIDAS ATAULLUCO BUSTINZA 23976940

15 MAXIMO PILARES MAMANI 24680702

16 RAUL LLACTA FLORES 40815265

17 RONALD QUISPE ATAHUI 42636199

18 YOEL BAUTISTA HURTADO 71782181

FIRMA
 GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA MPA FORMATO N° 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CHARLA DE SEGURIDAD 5 MINUTOS
CHARLA FECHA:

OBRA:MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LA AV AGUSTIN GAMARRA 12 DE OCTUBRE Y LOS SAUCES

HORA INICIO HORA TERMINO
TEMA DE CHARLA:

PREVENCIONISTA/EXPOSITOR:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA
 GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA M.P.A FORMATO N° 02
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CHARLA DE INDUCCION

Por medio de la presente expreso haber recibido la inducción sobre la Seguridad en la Construcción y normas aplicables, dictados por personal especialista
y/o miembro del Comité Técnico de la seguridad ; Asi mismo me comprometo a utilizar en forma correcta los equipos de proteccion personal , herramientas
y equipo proteccion colectiva proporcionados por la Entidad ; Así como efectuar los trabajos con seguridad, en cumplimiento al Reglamento Interno de
Seguridad, Manuales y Análisis de Trabajo Seguro

CHARLA TEMA HORA: FECHA: DE 2019

Equipo de Proteccion Personal (EPP) UNIFORME

OBRA:
OTROS
SUPERVISOR:

RESIDENTE DE OBRA:

ZAPATOS/BOTAS
CORDINADOR/Seguridad:

RESPIRADOR
TAPONERAS

PANTALON
GUANTES

CHALECO
LENTES
CASCO
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA

 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FORMATO SST N° 03

OBRA: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LA AV AGUSTIN GAMARRA CALLES 12 DE OCTUBRE Y LOS SAUCES EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVA
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD: Casco y barbiquejo Casco dieléctrico

FECHA: LUGAR DE LA ACTIVIDAD Zapato /bota reforzado Zapato dieléctrico

Protector visual Guante dieléctrico

Protector de oídos Arnes y amort. caída

Los trabajdores que firman el presente Analisis de Trabajo Seguro ( ATS) declaran haber participado y recibido la instrucción en el llenado del formato y los procedimientos seguros antes de efctuar la actividad correspondiente , por la cual firman la presente. Protector respiratorio Línea de vida

Guante de seguridad Ropa de trabajo

Riesgo Inicial Riesgo Residual

Secuencia de actividad Peligros asociados Riesgos Medidas de Control
Nro

A M B A M B

Firma del Jeje directo del trabajo: Controlar PELIGRO, se

paraliza los trabajos
operacionales en la labor
ALTO Riesgo intolerable, requiere
0 - 24 Horas MEDIO Iniciar medidas para ELIMINAR/REDUCIR el riesgo. Evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata 0 - 72 Horas BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 Mes
controles inmediatos, si no se
puede

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

1.-
13.-

2.- 14.-

3.- 15.-

4.- 16.-

5.- 17.-

6.- 18.-

7.- 19.-

8.- 20.-

9.- 21.-

10.- 22.-

11.- 23.-

12.- 24.-

RESIDENTE DE LA OBRA SUPERVISION/ INSPECTOR DE OBRA SUPERVISOR/COORDINADOR DE SSOMA PREVENCIONISTA DE RIESGO

 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FORMATO N° 03

OBRA: EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVA

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD: Casco y barbiquejo Casco dieléctrico

FECHA: LUGAR DE LA ACTIVIDAD Zapato /bota reforzado Zapato dieléctrico

Protector visual Guante dieléctrico

Protector de oídos Arnes y amort. caída

Los trabajdores que firman el presente Analisis de Trabajo Seguro ( ATS) declaran haber participado y recibido la instrucción en el llenado del formato y los procedimientos seguros antes Protector respiratorio Línea de vida
de efctuar la actividad correspondiente , por la cual firman la presente.
Guante de seguridad Ropa de trabajo

Riesgo Inicial Riesgo Residual

Secuencia de actividad Peligros asociados Riesgos Medidas de Control
Nro

A M B A M B

ORDEN Y LIMPIEZA DEL AREA DE TRABAJO MADERAS CLAVOS ALAMBRES CAIDAS TROPIEZOS GOLPES HABILITAR CAMINOS Y ACCESOS HACER ORDEN Y LIMPIEZA

CHOQUES ATROPELLOS, CAIDAS A

SEÑALIZACION DEL AREA DE TRABAJO TRANSITO DE VEHICULOS TRANSITO DE PEATONES DESNIVELES , GOLPES UTILIZAR CONOS DE SEGURIDAD Y SEÑALES INFORMATIVAS

TROPIEZOS, RESBALONES , TORCEDURA,

TRASLADO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DESNIVELES PIEDRAS CLAVOS ALAMBRES TABLAS FIERROS CAIDAS TRANSITAR POR AREAS SEÑALIZADAS Y TRANSITABLES

COMPACTADORA MANUAL, PIEDRA, MATERIAL LASTRE SORDERA, SOBRE ESFUERSOS,

RELLENO, COMPACTADO Y EMPEDRADO DE VEREDAS HERRAMIENTAS MANUALES ESTIRONES, LUMBALGIA UTILIZAR TAPONES DE OIDO UTILIZAR GUANTES DE CUERO

INHALACION DE POLVO, SORDERA, USO OBLIGATORIO DE MASCARILLA PARA POLVO, TAPON DE

PREPARO DE CONCRETO 210, 170 PARA VACEADO MESCLADORA, AGUA, CEMENTO, PALA, AGREGADOS, POLVO ESTIRONES, GOLPES ETC OIDO, LENTES , BARBIQUEJO, GUANTES

VIBRADORA, SONIDO, PALA,, PICO, CARRETILLA, CONCRETO, GOLPES, CAIDAS, RESBALONES, TRABAJAR EN EQUIPO Y CONCENTRADO , USO OBLIGATORIO
HERRAMIENTAS MANUALES ETC. TORCEDURAS, SORDERA. DE EEP
VACEADO DE VEREDAS , BUZON, CANAL DE AGUA ETC
PICO, PALA, CARRETILLA, PIEDRAS, INSECTOS, MURO DE CAIDA DE MURO, CAIDA DE ARBOLES , TRABAJAR CONCENTRADOS USO OBLIGATORIO DE GUANTES,
DESBROCE Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE CERCO ARBOLES VEHICULOS. PICADURAS , APLASTAMIENTO, GOLPES TRABAJAR EN EQUIPO
Firma del Jefe directo del trabajo:
Iniciar medidas para ELIMINAR/REDUCIR el riesgo.
Controlar PELIGRO, se paraliza los trabajos ,
ALTO 0-24 horas requiere controles inmediatos
MEDIO Evaluar si la acción se puede ejecutar de manera 0 - 72 Horas BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 Mes
inmediata

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

1,-
8
2,- 9
3,- 10
4 11
5 12
6 13
7 14

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISION/ INSPECTOR DE OBRA SUPERVISOR/COORDINADOR DE SSO PREVENCIONISTA DE RIESGO

 SST
FORMATO N° 04-A
REGISTRO DE INCIDENTE DE TRABAJO
REGISTRO N°…… GIM/MPA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del suceso)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE
OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA el ESTADO de la implementación de la
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

1.-
2.-

Hoja3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Responsable de Seguridad
 SST
FORMATO N° 04
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
REGISTRO N°…… GIM/MPA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
1 DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR AFILIADO AL SCTR
SALUD PENSION
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS
PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL PERMANENTE PERMANEN
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
TE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Responsable de Seguridad
 REGISTRO DE CAPACITACIÓN, TALLERES Y SIMULACROS DE EMERGENCIA SST FORMATO N° 05

DATOS DEL EMPLEADOR: DOMICILIO

RAZÓN SOCIAL O (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, ECONÓMICA EN OBRA
provincia)

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

LUGAR DE
OBRA:
REGISTRO

TEMA: FECHA :

Nombre del capacitador HORA

Cargo

N° APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nombre:

Cargo:
Fecha:RESIDENTE DE OBRA INSPECTOR DE OBRA RESPONSABLE DE SEGURIDAD
Firma
 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD SST FORMATO N° 6

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN OBRA

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

1.- 5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 REGISTRO DE DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN SST
EL TRABAJO FORMATO N° 07

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN OBRA

OBRA

AREA INSPECCIONADA

ORIENTACION DE LA INSPECCION A:
Instalaciones:…………………….. Maquinas:…………………..………… Equipos:………………… Condiciones de Trabajo:……………..

Ubicación Exacta:
TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

CONDICIONES SEGURAS ASOCIADAS A:

Orden y limpieza Desgaste Normal uso de formatos

Diseño Inadecuado Mantto Inadecuado Otros

CONDICIONES INSEGURAS MEDIDAS CORRECTIVAS

ACTOS INSEGUROS MEDIDAS CORRECTIVAS

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
RESPONSABLE DE LA INSPECCION Y REGISTRO RESPONSABLE DEL LUGAR INSPECCIONADO
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:
Firma : Firma :

Firma del Residente de Obra Firma del Supervisor de Obra Responsable de Seguridad
 CHECK LIST DEL ESTADO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP SST FORMATO N° 8

OBRA :
ÁREA:
NOMBRE DE LA ESTACIÓN
O CUADRILLA:
LUGAR:

ELABORADO POR: FIRMA: FECHA:

RESPIRADOR DE MEDIA CARA C/ DOBLE VIA

MASCARILLA C/ POLVOS Y/O PARTÍCULAS

CASCO DE SEGURIDAD CONVENCIONAL

BOTINES DE CUERO C/PTRA DE ACERO

BOTAS DE JEBE C/PTRA DE ACERO

SUSPENSIÓN O ARNÉS DEL CASCO

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

CAMISA MANGA LARGA

CHALECO REFLECTIVO
TAPONES AUDITIVOS

GUANTES DE CUERO

GUANTES DE JEBE
GUANTES DE HILO
BARBIQUEJO

PANTALON
TAFILETE
Item Nombres y Apellidos Actividad TOTAL Observaciones

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

PROMEDIO
Observaciones Adicionales:

Criterio de Evaluación: Bueno (10) son usados adecuadamente y están en buen estado, Regular (5) son usados adecuadamente y están en buen estado pero falta reforzar, Malo (0) no los usan, no tienen y están en mal estado.
 CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, SST FORMATO N° 9
EQUIPOS MENORES Y SUMINISTROS

OBRA:

Apellidos y Nombres CATEGORIA:

Cargo: DNI:

Supervisor ó Jefe Inmediato N° CELULAR

ENTREGA DEVOLUCIÓN
Item Cant. Unidad ARTÍCULO FECHA Firma Usuario FECHA Firma Almacén

RESIDENTE DE OBRA INSPECTOR DEOBRA PREVENCIONISTA

 PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE SST FORMATO N° 10

Fecha: ________________________________ Hora: Inicio: _________________ Final: __________________

Ejecutado por: Lugar:

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Casco Respirador C/Gases Protector de Oídos Morral de Lona
Ropa de cuero Respirador C/Polvo Protector Visual Otro:_________________________
Escarpines Arnés de Seguridad Guantes de Jebe Otro:_________________________
Careta de soldar Guantes de cuero Correa para Lámpara Otro:_________________________

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

LISTA DE CHEQUEO DE PRECAUCIONES

Si (S), No (N), No aplica (NA)
Personal
El personal tiene entrenamiento vigente en trabajos en caliente (1 año)
Se ha realizado la Evaluación de Riesgos AST
Se ha comunicado a las personas los peligros presentes en el trabajo, el riesgo y los controles
Se ha asignado un vigía de incendios

Equipos Necesarios para los Trabajos

Se inspeccionaron los equipos usando el formato de pre-uso específico
Se tiene disponible todo el equipo de protección personal necesario para el Trabajo
Se inspeccionaron todas las herramientas a usar

Área de Trabajo
Se retiraron todos los materiales combustibles e inflamables en los 15 metros alrededor del trabajo
Se protegieron todos los materiales combustibles que no se pudieron retirar
Se verificó que no existan derrames de combustibles o inflamables
Se protegieron los niveles inferiores
Se protegieron/pararon ductos o fajas que puedan trasladar partículas calientes a lugares alejados
Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes de caucho o plástico

Equipos de Respuesta a Emergencias

Se cuenta con un extintor operativo dentro de los 5 metros de radio y el vigía sabe utilizarlo
El vigía de incendios ha identificado las alarmas más cercanas, cuenta con radio y canal 7
Se realizará vigilancia de la zona hasta 1 hora después de concluido el trabajo

Trabajos en Espacios Confinados(Llenar en caso aplique)

Se ha llenado el permiso de ingreso a espacios confinados
Se ha monitoreado la atmósfera. No hay gases inflamables (0% LEL)

Trabajo en Recipientes de Combustibles / Inflamables

Se purgo y limpió el recipiente de toda sustancia combustible o inflamable
El recipiente ha sido lavado y ventilado con dos días de anticipación al trabajo
Se llenará el recipiente con gas inerte o agua
Se realizará monitoreo constante de vapores / gases inflamables

Otros
Se cuenta con las MSDS de los materiales peligrosos utilizados (En caso aplique)

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN. Las personas aquí firmantes certifican que todas las acciones requeridas han sido llevadas a cabo y que los
controles necesarios para realizar un trabajo seguro han sido implementados.
REALIZAN LA ACTIVIDAD:
CARGO NOMBRES FIRMA FECHA HORA
Soldador

Vigia de incendios

AUTORIZADO POR:

Supervisor

residente de obra

prevencionista de obra
 REPORTE DE INSPECCIÓN DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Y GESTIÓN AMBIENTAL SST FORMATO N° 11

Área o Ubicación Exacta: Km 20+500 Fecha: Hora: Nombre de la

Estación o
Inspeccionado por (Nombre de supervisor): Firma: Cuadrilla
16 de 20
Responsable de la Estación o Cuadrilla: Firma: Páginas

Clasificación
Fecha Programada
Item Condición o Acto Subestándar Acción Correctiva Responsable Seguimiento
de Cumplimiento
A B C

Personla haciendo labores sin tener vigias. Colocar vigias en ambos extremos para evitar el paso de los vehiculos en pleno labor.

Los vehiculos estan circulando de manera rápido a veliciddes mayores a Se debe colocar señales donde deben redudir la
50 km. velocidad.

Observaciones

Clasificación de las condiciones subestándar: Criterio del Seguimiento:

A: Mayor: Puede causar fatalidad o lesión permanente. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas P Pendiente

B: Serio: Puede causar lesión temporal / reducir el riesgo. La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas E Ejecutado

C: Menor: Lesiones menores. La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas. R Reprogramado (Colocar fecha de reprogramación)

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA

 INSPECCIÓN DE BOTIQUINES SST FORMATO N° 12

ÁREA : INSPECTOR :

MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LA AV AGUSTIN GAMARRA,

OBRA: FECHA :
CALLES 12 DE OCTUBRE Y LOS SAUCES

UBICACIÓN DEL BOTIQUIN : RESPONSABLE :

ACEPTABLE
CANTIDADES
ITEM IMPLEMENTOS DEL BOTIQUIN OBSERVACIONES
(UND) SI NO

Botiquines para Campamentos / Oficinas

1 Agua Oxigenada 500 ml (solo estaciones) 1

2 Jabón Antiséptico 1

3 Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm. x 10cm. 20

4 Apósito esterilizado 10cmx10cm 5

5 Esparadrapo 2.5cm. x 5m. 2

6 Venda elástica 4” o 10cm. 2

7 Bandas adhesivas (curitas) 20

8 Tijera punta roma de 3" 1

9 Guantes quirúrgicos esterilizados 2

10 Venda triangular 1

11 Pañitos antisépticos 10

12 Pinza 1

13 Compresa fría o “Cold Pack” 1

14 Instrucciones de Primeros Auxilios 1

Botiquín para Vehículos
 1 Alcohol de 70 de 120 ml 1

2 Agua Oxigenada de 120ml 1

3 Jabón Antiséptico 1

4 Gasas esterilizadas fraccionadas de 10cm. x 10cm. 5

5 Apósito esterilizado 10cmx10cm 1

6 Esparadrapo 2.5cm. x 5m. 1

7 Venda elástica 4” o 10cm. 1

8 Bandas adhesivas (curitas) 10

9 Tijera punta roma de 3" 1

10 Guantes quirúrgicos esterilizados (pares) 2

11 Algodón 50gr. 1

12 Instrucciones de Primeros Auxilios 1

En General:
Botiquín en buen estado y correctamente señalizado -
1
Control de Medicamentos de Botiquín SIG-PdRyGA- -
2 COPE-FOR-004
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Criterios de evaluación
1.- Haga la inspección evaluando visualmente cada ítem del botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar.

2.- Será aceptable, si cumple con la cantidad indicada en el estándar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la envoltura o
envase que contiene el medicamento no esta deteriorado, si esta bien ubicado y señalizado.

Referencia: ANSI/ISEA Standard Z308, 1-2009

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE OBRA PREVENCIONISTA

 PERMISO DE TRABAJO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS SST FORMATO N° 13

A- SOLICITUD PERMISO N°:

FECHA: HORA:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: FIRMA:
OBRA: LUGAR DE TRABAJO:
DESCRIPCION DE LA TAREA:

EMPRESA:
B - CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N.A.
1 - ¿Esta tarea se encuentra identificada en el IPER? Se ha verificado la implementación de las medidas de control y mitigación
contempladas en el IPER?

2 - ¿ Está el equipo vacío, sin presión y a temperatura ambiente ?

3 - ¿ Está el equipo drenado, lavado, purgado y abiertos todos los pasa hombres ?

4 - ¿ Se bloquearon válvulas y se colocaron bridas ciegas en todas las conexiones por donde pueden entrar líquidos o gases al equipo ?

5 - ¿ Verificó el destino correcto para el efluente líquido generado ?

6 - ¿ Analizó y evaluó las emisiones de volátiles orgánicos y olores durante la tarea ?

7 - ¿ Ha sido el equipo desconectado eléctricamente ?

8 - ¿ Colocó las tarjetas de peligro en las válvulas y comandos del equipo ?

9 - ¿ Existen permisos para abrir líneas y equipos en el área, con algún riesgo para este trabajo ?

10 - ¿ Ha sido debidamente instruido el personal en relación con los riesgos del trabajo ?

11 - ¿ Está designado el operador de rescate para cubrir el punto de ingreso al espacio confinado ?

12 - ¿ Es necesaria la presencia continua del Prevencionista en este trabajo ?

13 - ¿ Se debe proveer iluminación adecuada dentro del espacio confinado ?

14 - Determinación de mezcla explosiva, ppm Sulfhídrico, % Oxígeno y ppm CO. ¿ Es necesario el uso continuo del equipo ?

N° de Serie del Equipo CHEQUEO VALOR MEDIDO RANGO ACEPTADO HORA

ELEMENTOS DE LUCHA CONTRA
hasta 10 % INCENDIO
% LEL
hasta 5 ppm.
ppm H2S Ventilación permanente

entre 19,5 % y 21 %
% Oxígeno Escalera
hasta 25 ppm.
ppm CO Portátil de 24 V

Temperatura Reflector 220 V

15 - Marque el casillero correspondiente a los EPP necesarios para hacer el trabajo:

Arnés con Ropa Pantalla de Mascara Protector

Casco Otros
Eslinga Ignífuga Soldador con Filtro Facial

Protector Respirador Ropas de Anteojos de Zapatos de

Guantes
Auditivo Autónomo Seguridad Seguridad Seguridad

El Supervisor Responsable verificó el AST :

Nombre y firma del Supervisor Responsable
SI…… NO…

Nombre y firma del Ejecutante (si aplica)

El autorizante visitó el lugar de trabajo: SI NO
C-
AUTORIZACION Fecha
Hora: De a: Nombre y firma del Autorizante
D – CANCELACION
CERTIFICO que el trabajo mencionado en ítem A:
Ha sido completado No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado y limpio

Notas:

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del Solicitante:

Declaro que este Permiso es ahora retirado y cancelado

Nombre y Apellido: Fecha: Hora:

Firma del autorizante:

 INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES ; ELECTRICAS Y DE COMBUSTIÓN PORTATILES SST FORMATO N° 14

OBRA :
AREA: Hora inspección
UBICACIÓN: Fecha inspección

NONBRE DEL TRABAJADOR:

La herramienta/Equipo sigue operando SI NO

Residente/Supervisor FIRMA

Prevencionista FIRMA

PUNTOS A CONSIDERAR EN LA INSPECCIÓN

A= Condición general de las herramientas/eqipos. E= Almacenamiento adecuado I= Ajustes correctos con herramienta adecuada.
B= Cordones eléctricos o mangueras. F= Guardas y dispositivos de seguridad. J= Prueba de aislamiento
C= Empalmes y conexiones eléctricas. G= Conexión a tierra o doblemente aisladas K= Herramienta protegida y provista con interruptor de
D= Interruptores y/o botones en condiciones H= Herramienta equipada con interruptor de trabajo continuo. bloqueo

CRITERIOS DE CALIFICACION
Bueno =√ Defectuoso = X No aplicable = NA
CODIGO HERRAMIENTA/EQUIPO

HERRAMIENTA/EQUIPO A B C D E F G H I J K